临床诊疗方法论专家讲座

临床诊疗方法论

临床诊疗方法论第1页诊疗概述。

诊疗疾病过程,就是认识世界过程,也是认识疾病过程。临床诊疗方法论第2页

正确认识世界是有效地改造世界前提,一样正确认识疾病也是有效地治疗疾病前提。所以,我们医生对于诊疗都十分重视。一样对于我们医生来说,学会正确诊疗思维十分主要。临床诊疗方法论第3页

实现正确诊疗,除了必备医学知识、临床经验外,还应该具备正确临床诊疗思维法。临床诊疗方法论第4页

伴随畜牧业快速发展。临床医师在诊治每一个病例时应该慎重严厉,时刻警觉着自己判断或办法是否尽职、是否有疏漏或缺失,其心情就像古人所说如临深渊、如履薄冰。临床诊疗方法论第5页能不能成为好临床医生、成为出众教授,关键在于有没有科学临床思维方式。临床诊疗方法论第6页

希波克拉底（Hippocratic)是古希腊著名医学家，被后人尊称为西方“医学之父”，他曾说“医学家就是哲学家”。临床诊疗方法论第7页一、诊疗种类和内容直接诊疗排除诊疗判别诊疗群发病单发病传染病寄生虫病中毒病营养代谢病遗传病内科病外科病产科病内容临床诊疗方法论第8页二、临床诊疗程序病畜登记问诊临床检验试验室检验特殊检验建立诊疗病历统计临床诊疗方法论第9页

⒈临床资料搜集过程;

⒉资料综合分析过程;

⒊验证或修正诊疗过程。

这三个过程相互联络，相互依赖，循环往复，贯通于整个临床工作之中。三、建立诊疗步骤临床诊疗方法论第10页

这个过程是临床诊疗思维最主要过程。用哲学观点来看即实现实践到理论第一次飞跃过程。

临床诊疗方法论第11页

因为在这个过程中,主观原因占主要地位,所以,要求充分发挥人主观能动性,用医学理论,将众多临床资料,经过严密逻辑推理及各种思维方法,去伪存真,找出其内部联络,从而得出诊疗。这也是衡量一名医生水平主要标准之一。临床诊疗方法论第12页临床诊疗是医生对疾病一个认识,属于主观范围。它正确是否还需经过临床实践不停检验。因为疾病复杂性和人认识能力限制,一个正确诊疗往往需要经过从感性认识到理性认识,再从理性认识到医疗实践屡次重复才能产生。临床诊疗方法论第13页

临床诊疗是一个重复、动态过程,这就要求我们反对静止形而上学观点,依据病情改变不停地验证或修改自己原有诊疗,在继续发展疾病面前屡次证实、补充、修改,如此循环往复,直到得出正确诊疗。临床诊疗方法论第14页

临床诊疗思维普经过程,是一个从感性到理性、从理论到实践循环过程。经过每一次循环,使我们对疾病认识更深入,直至最终认识疾病。这是哲学认识论利用于临床上经典实例。临床诊疗方法论第15页四、临床诊疗思维方法

临床诊疗方法论第16页从解剖观点出发，提出其结构有何异常?从生理学观点出发，提出其功效有何改变?从病理生理观点出发，提出病理改变和发病机制可能性。考虑几个可能致病原因。考虑病情轻重，勿放过严重情况。提出1-2个特殊假说。检验该假说真伪，权衡支持与不支持症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行判别诊疗。缩小诊疗范围。提出深入检验及处理办法。临床诊疗方法论第17页五、临床诊疗思维特点

1.对象复杂性;

2.时间紧迫性;

3.资料不完备性。临床诊疗方法论第18页

临床诊疗思维,是医生利用已经有医学理论和经验对于疾病认识过程。临床诊疗思维与其它学科中常有思维方法现有共性,又有自己特点,研究这些特点,对于提升临床诊疗水平是很有帮助。临床诊疗方法论第19页特点一:对象复杂性临床诊疗方法论第20页

临床医学认识对象是各种动物。动物品种繁多,每种动物本身就是复杂有机整体,而动物疾病一样也是极其复杂。加上个体间差异,使得病情改变,临床表现千差万别,这种认识对象复杂性,必定要作用于认识主体。临床诊疗方法论第21页

所以,临床医生对疾病认识,也是极其复杂而又波折过程。临床诊疗方法论第22页

对于人而言,临床认识对象复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为人,他含有思维能动性,在许多情况下,他会有意无意地参加临床思维活动。临床诊疗方法论第23页

这就使病史及临床症状这一客观内容加入了病人主观原因。假如病人主观原因是正确,则有利于临床诊疗,反之,则会干扰临床医生诊疗思维。临床诊疗方法论第24页

所以,临床医生在临床思维和诊疗过程中,既要充分发挥病人主观能动性,又要排除病人临床思维和诊疗干扰,使自己思维尽可能符合病人客观表现,主观和客观一致才能得出正确诊疗。临床诊疗方法论第25页

特点二:时间紧迫性。临床诊疗方法论第26页

临床思维一个主要特点,就是时间观念很强,时间就是生命并非口号,而是实际情况真实写照。在多数情况下,时间是非常紧迫,尤其在是烈性传染病暴发、中毒病突发和重危急诊,必需在很短时间内作出诊疗,及时治疗,不然,将危及生命,造成重大经济损失。临床诊疗方法论第27页

对于急诊病例来说,因为时间刻不容缓,不允许医生慢条斯理地问询病史,从容不迫地查体,按部就班地进行全方面试验室检验。临床诊疗方法论第28页而是要求医生简短地问询病史,大致查体,有针对性地做一、二项即刻能得到结果试验室检验,得出八九不离十诊疗,甚至是只依据患病动物生命体征就进行合理抢救办法。临床诊疗方法论第29页

要到达以上要求,除了要求要有广博专业知识和丰富临床经验外,还要求有快速把握疾病整体特征能力和抓住疾病关键体征能力。临床诊疗方法论第30页特点三:资料不完备性临床诊疗方法论第31页

临床资料调查内容极其广泛，项目繁多，在调查时又往往会碰到各样限制和困难。有些人甚至把临床思维说成是"用不充分资料作出充分决定过程”这种说法即使未必恰当，但一定程度上反应了临床工作特点。临床诊疗方法论第32页

即使疾病是一个有特点自然历程,但临床上不可能等候这一历程充分表现,因为,等到这一历程完全表现时,患者或许已濒临死亡,正是因为临床诊疗时间上紧迫性,因而决定了临床诊疗经常需要在不充分资料上作出。临床诊疗方法论第33页

所以,怎样用不充分临床资料,作出正确诊疗,也是临床医生应学习能力之一。临床诊疗方法论第34页三、惯用诊疗思维方法

1顺向思维法;2逆向思维法;3必定之否定法;4否定之否定法;5差异法。临床诊疗方法论第35页㈠顺向思维法

临床诊疗方法论第36页

是对普通比较经典常见疾病诊疗方法，是以病例经典病史、体征及试验室检验为依据，直接作出诊疗。如有些人饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，能够直接诊疗为急性胃肠炎（直接诊疗法)。临床诊疗方法论第37页㈡逆向思维法

临床诊疗方法论第38页

是依据病例病史及体征一些特点,可能为某范围内一些疾病,然后依据深入检验或辅助检验,否定其中大部分,筛选某种或几个疾病。此种思维方法是对较疑难病例惯用方法。临床诊疗方法论第39页㈢必定之否定法

临床诊疗方法论第40页

有时为了确定诊疗，需要用"必定之否定”思维方式，排除一些疑诊。即对一些疑似诊疗，假以其必定，以此来解释全部病史和体征，发觉其矛盾，从而否定该诊疗，即临床上经常所说，不能以其解释全部临床表现，故诊疗不成立。临床诊疗方法论第41页

一位５６岁男性患者，由家眷陪同前来就诊。病人主诉是：发病前３小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现显著胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当初马上卧床休息，病情不但未见好转，反而逐步加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随即由家眷陪同急来院求治。来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著)、心慌、气短，难以忍受。

临床诊疗方法论第42页

体格检验:Ｔ37.8℃，Ｒ24次／分，

Ｐ110次／分，ＢＰ140／95ｍｍＨｇ，

意识清楚、语言流利、表情痛苦、面

色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻

度喘息状态。头、颈部检验无异常，

胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心

脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹

部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。

临床诊疗方法论第43页ECG（electrocardiogram)：除有轻度左心室肥厚外，无任何其它异常改变。

临床诊疗方法论第44页

再一次追问病人既往史。家眷介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平时活动后就有些气喘，１周前，到医院作胸部透视，结果表明有"肺大泡”。但没有进行对应治疗。

临床诊疗方法论第45页重新细致检验了病人肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧显著多，同时右侧听诊呼吸音基本消失（这时我暗地里责备自己前次检验粗疏)。

临床诊疗方法论第46页不妥之处：恐怕关键一点还是思维程序上先入为主，而且由此造成病史采集和体格检验粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时刻勇于否定自己，及时调整思绪，修正诊疗。在临床诊治工作中，"以否定之必定”，确实是一个主要诊疗思维程序。

临床诊疗方法论第47页㈣否定之否定法

临床诊疗方法论第48页

在诊疗初步成立以后,为了深入证实其准确性,可用此方法。假定该诊疗不成立,其病史体征另以其它疾病解释,均不成立,证实原来诊疗成立。临床诊疗方法论第49页㈤差异法

临床诊疗方法论第50页

差异法是在临床思维中,随时注意不一样类、种、型疾病差异,不一样病例特点,抓住其特殊性。它是其它各种思维方法基础,贯通于整个思维过程。临床诊疗方法论第51页

总之,以上种种思维方法在使用过程中往往是综合、交替使用。在复杂疾病诊疗中,多数首先依据病史体征关键点划定疑诊范围,以逆向思维方法逐一排除其它,提出几个疑诊以必定之否定方法,排除近似疾病,最终以否定之否定方法深入确定诊疗。临床诊疗方法论第52页四、疾病诊治过程中三个基本定律临床诊疗方法论第53页1.诊疗：先考虑常见病后考虑少见病;临床诊疗方法论第54页2.判别诊疗:用考虑诊疗来演绎临床所见到症状全过程，假如出现不能解释现象，就应该考虑是否为其它诊疗;临床诊疗方法论第55页3.修正诊疗:在治疗过程中疾病未见

好转时应考虑原先诊疗是否准确，应随时对原来诊疗及时修正。临床诊疗方法论第56页五、临床诊疗基本标准

要使诊疗思维过程纳人优化循环,应该遵照以下标准。临床诊疗方法论第57页1、及时性标准

2、准确性标准

3、层次性标准

4、整体标准

5.详细标准6、动态标准7、安全标准临床诊疗方法论第58页

㈠、及时性标准

临床诊疗方法论第59页

即要求医生对疾病要能够及时诊疗和早期诊疗。早期诊疗是早期治疗、及时治疗基础。

临床诊疗方法论第60页

㈡、准确性标准

临床诊疗方法论第61页

临床诊疗准确性是临床治疗有效性可靠确保。

临床诊疗方法论第62页

㈢、层次性标准

临床诊疗方法论第63页

在判别不一样疾病时,必须抓住疾病发展过程中主要矛盾、关键层次。另外,动物整体统一是多层次统一,各个层次功效相互作用、相互影响综合成整体功效。疾病过程也是如此。

临床诊疗方法论第64页㈣、整体标准

临床诊疗方法论第65页

所谓整体标准,就是在临床诊疗过程中,坚持从普遍联络观点出发,把动物体看成是一个有机整体,这不但是诊疗观要求,也是医学科学本身发展规律要求。临床诊疗方法论第66页

世界上没有孤立存在事物,任何事物都同周围其它事物相互联络着,都是统一联络网上一个部分或步骤。动物体生命活动最突出表现,就是它联络性和整体统一性。临床诊疗方法论第67页

人体是一个由许多细胞、组织、器官组成整体,它们组织结构、代谢过程和生理功效即使各有不一样,但并不彼此孤立,而是处于相互联络、相互作用、相互制约之中,这种联络是客观存在。临床诊疗方法论第68页

在临床诊疗思维过程中,应该把诊疗治疗对象看作是一个有机联络或者处于联络中整体。并从整体观点出发,着重了解机体与环境、局部与整体、结构与功效以及精神与机体相互联络、相互作用、相互制约关系,综合地准确地观察疾病发生发展规律。只有这么,才能得出正确地诊疗。临床诊疗方法论第69页㈤、详细标准

临床诊疗方法论第70页

详细标准,就是在诊疗过程中,要在普通理论指导下,着眼于机体和疾病特点,对于个体差异性和发病情况做详细分析,针对其特点进行诊疗,确定对应治疗方案,采取对应治疗办法,努力预防千篇一律教条化、公式化倾向。临床诊疗方法论第71页

简言之，即详细问题详细分析思维标准。比如，一样是血便，对于小儿应首先考虑直肠息肉，对于老年人，如无痔便血，首先应考虑直肠癌;对于青年则应首先考虑痔疮。这就是详细标准详细表达。临床诊疗方法论第72页

所以,依据详细标准,则要求在诊疗疾病时,必须在通晓疾病发生、发展和转归普通规律基础上,充分考虑患者在机体反应性方面差异,注意其所患疾病及其表现特殊性,预防思想僵化,把基本理论当做教条和公式去生搬硬套。临床诊疗方法论第73页㈥、动态标准

临床诊疗方法论第74页

动态标准,就是要求用发展、改变观点对待疾病,不能用静止、僵化形而上学观点对待疾病。临床诊疗方法论第75页

首先,动物体作为一个有联络整体,时刻都处于运动改变之中,生命活动中各方面相互联络特征,只有在运动中才能显示出来。疾病是人体生命活动中一个方面,也有一个发生发展和改变过程,不能用静止眼光去对待。临床诊疗方法论第76页

另首先,临床诊疗也要不停验证,伴随病程发展和治疗、疗效改变,可能要改变诊疗,可能要增加诊疗,有甚至要重新认识,重新诊疗。临床诊疗方法论第77页

总之,疾病不是静止不变,而是处于运动改变过程之中,所以,临床诊疗思维必须坚持动态标准,注意病情改变,及时对疾病作出科学诊疗。临床诊疗方法论第78页

㈦、安全标准

临床诊疗方法论第79页

在诊疗时,必须从抢救和保障患病动物生命安全,有利于动物康复出发,一切为养殖效益所想,向畜主负责,尽可能地选择最优诊疗方式。临床诊疗方法论第80页

安全标准,包含以下几方面内容临床诊疗方法论第81页①用发病率和疾病谱观点选择诊疗原

则,疾病发病率可受各种原因影响,疾病谱随不一样年代、不一样地域而改变。当几个诊疗可能性同时存在情况下,优先考虑常见病、多发病,其次考虑罕见病,这种选择标准符合概率分布基本原理,能够降低误诊机会。临床诊疗方法论第82页②"一元论标准”。尽可能选择单一诊疗，而不用多个诊疗分别解释各个不一样症状；在临床实践中，同时存在各种关联性不大疾病几率是很小。比如一患病动物出现长久发烧，皮肤、关节、心、肝、肾各方面都有病态表现时，就不应该认为是风湿、结核、肝炎、肾脏疾病等各种疾病诊疗。当经证实确实有几个疾病同时存在时，也应实事求是，分清主次和轻重缓急，无须强求以"一元论”解释。临床诊疗方法论第83页③先考虑器质性诊疗后功效性诊疗标准。诊疗功效性疾病之前必须首先排除器质性疾病,以免延误了器质性疾病治疗,错失良机,给养殖户带来了不可填补损失。当器质性疾病与功效性疾病并存时,应重点考虑器质性疾病诊疗。临床诊疗方法论第84页④坚持实事求是标准。在疾病过程中,偏离普通规律个体化表现经常存在,临床兽医在诊疗时必须尽力掌握第一手资料,尊重事实、认真观察、深入分析、全方面综合、实事求是地对待客观临床资料。不能依据自己知识范围和局部经验任意取舍,牵强附会地纳入到自己了解框架之中,即防止主观性和片面性。比如非典早期诊疗。临床诊疗方法论第85页⑤尽可能少用试验性治疗。

⑥首先考虑可治疾病,这么能够最大程度地降低诊疗过程中周折,减轻患病动物痛苦。临床诊疗方法论第86页这些安全标准虽有例外,但还是基本符合临床思维。尤其适合基层临床医生和基层兽医。临床诊疗方法论第87页

总之,以上标准是临床诊治经验高度概括和总结,含有规律性和普遍性。这些标准对于正确认识疾病,作出正确诊疗和结论含有指导意义,是临床医生在诊治疾病过程中必须遵照标准。临床诊疗方法论第88页六、诊疗思维方法与循证医学临床诊疗方法论第89页

在21世纪，临床医学已开始快速从经验医学（Experienced-basedMedicine)向循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM)转变，并将成为21世纪临床医学发展趋势和主流。临床诊疗方法论第90页

传统经验医学模式以理论推理（如病理生理学机制)为基础,以教科书与医学期刊上研究汇报、个人或同行零碎临床经验以及高龄医生指导或教授意见为指导制订医疗决议,兽医专业学生从来也一直受这种经验医学教育与熏陶,并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。临床诊疗方法论第91页

传统经验医学在过去临床实践中取得了显著成效,但也存在相当主观偏倚性和盲目性使得一些医疗决议无益、甚至错误有害。

临床诊疗方法论第92页比如:依据传统观点,急性心梗患者应常规使用利多卡因预防室性心律失常,但临床随机对照试验证实此举并未带来实质性益处,相反增加了病死率;类似情况还有慢性充血性心力衰竭使用氨力农类强心药等,这些事例使传统经验医学受到严重挑战和质疑。临床诊疗方法论第93页循证医学以设计严谨、方法科学随机对照临床试验(ＲＣＴ)、尤其是大规模、多中心、前瞻性、双盲ＲＣＴ客观证据为基础,研究结论更具可靠性和可信性,使临床治疗决议发生了许多革命性改变。临床诊疗方法论第94页比如：

过去颇受争议急性心梗溶栓疗法被证实是安全有益;传统观点禁用于充血性心力衰竭β受体阻滞剂在大规模临床试验中不但能改进心功效、缩短住院日、提升生存质量,而且能降低病死率;血管担心素转化酶抑制剂和血管担心素受体拮抗剂对慢性肾脏病、尤其是糖尿病肾病含有明确延缓进展作用。当前循证医学不停向临床各科渗透,成为临床实践主要指南。临床诊疗方法论第95页传统医学与循证医学差异传统医学循证医学证据起源试验室研究临床试验搜集证据不系统、不全方面系统全方面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标治疗依据基础研究最正确临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心临床诊疗方法论第96页循证医学被誉为"21世纪临床医学新思维”临床诊疗方法论第97页

我们必须尽快转变临床思维方法,用循证医学为基础当代临床思维模式同传统思维模式相互结合。建立在循证医学基础之上当代临床思维模式。临床诊疗方法论第98页要求临床医生在分析病情和选择治疗伎俩时，首先考虑是否得到了可靠证据支持。而最正确证据起源是来自大规模临床随机对照研究（RandomizedControlledTrial:RCT)。

临床诊疗方法论第99页循证医学实践举例65岁，女性，主因右侧肢体无力，说话不清。既往高血压病史15年。急诊头颅CT显示无出血和其它异常密度影。查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级。提出问题:能否使用溶栓药以降低病人死亡率和残废风险?寻找证据:检索了Cochrane图书馆光盘系统评价及近两年MEDLINE资料作为补充。临床诊疗方法论第100页结果显示：溶栓治疗组致颅内出血较未溶栓组增加4倍，症状性颅内出血较未溶栓组增加3倍，然而3个月后6小时内使