膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断

膝关节疼痛诊疗与判别诊疗膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断1/52膝关节疼痛评定1、病史2、体检3、影像学检验4.试验室检验膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断2/52病史

疼痛特点

–发作：快、慢、隐匿性

–部位：前、后、内侧、外侧、不定位

–连续时间：连续痛、间歇痛

–严重性（程度)

–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解原因

–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停顿活动

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断3/52机械性症状

–交锁：半月板破裂、游离体

–爆裂声：韧带损伤

–弹响声：半月板破裂

–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂)

肿胀、积液

–急性（2小时内)、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿)

–慢性（24～36小时)、轻中度：半月板损伤或韧带损伤

–活动后重复发生：半月板损伤

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断4/52

损伤机制

–是否直接暴力?

–足是否着地?

–是否减速或急停或急转或快速侧移?

–是否跳起再着地?

–是否有扭转力?

–是否有过伸力量?

既往史

–既往损伤史或手术史

–过去膝痛治疗史：药品、支具或理疗

–其它病史：痛风、假痛风、类风关或其它退变性关节病膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断5/52

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断6/52体检*检验必须与对侧无症状膝关节相对照

*红斑、水肿、瘀青、颜色改变

*肌肉萎缩（尤其是股内侧肌)

*压痛

–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足

–程度

–是否随关节活动改变

*活动度：过伸－0°－屈曲膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断7/52髌股关节检验–髌上囊：积液

–髌股关节轨迹

–摩擦音（感)、弹响

–股四头肌抗阻力试验

–髌股关节挤压试验

–Q角：>15°是髌骨半脱位易感原因

–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感

–

髌骨关节面压痛膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断8/52交叉韧带前交叉韧带

：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验

–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posteriorsagsign)

侧副韧带

内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位

外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断9/52半月板

–关节线压痛

–

McMurraytest:弹响膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断10/52影像学检验

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断11/52X线摄片

a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3.髌股关节轴心位

b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎

c、站立（负重）位–骨关节炎

*CT

*MRI膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断12/52MRI

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断13/52试验室检验*假如膝关节有发烧、显著压痛、积液、因疼痛活动受限，提醒感染或急性炎症性关节病

1、ESR2、CRP3.关节穿刺，关节液检验包含：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）

*风湿病（相关检验）膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断14/52判别诊疗

病人年纪和疼痛部位是准确诊疗二个主要原因膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断15/52

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断16/52髌骨半脱位PatellarSubluxation*最多见于十几岁女孩和年轻妇女

*发作性膝关节打软

*Q角增大（>15°)

*髌骨恐惧试验（Patellarapprehensionsign)阳性

*轻度积液

*中、重度积液说明相关节内血肿，提醒髌骨脱

位伴骨软骨骨折和出血膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断17/52膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断18/52髌骨半脱位PatellarSubluxation

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断19/52胫骨结节骨骺炎TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion

*多见于十几岁男孩（尤其是正处于快速生长久13.14岁男孩或10、11岁女孩）

*疼痛局限于胫骨结节

*蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情

*胫骨结节局部肿胀、发烧、压痛

*抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛

*没相关节积液

*X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶然可见胫骨结节撕脱样改变（须与撕脱骨折判别）

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断20/52Sinding-Larsen-JohanssonDisease*好发人群与胫骨结节骨骺炎一样

*但病变和压痛部位在髌骨下极

*X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状钙化阴影,钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。

*偶然,此症也可发生于髌骨上极

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断21/52髌腱炎PatellarTendonitisorJumper’sKnee

*多见于骨骼成熟后,髌骨下极腱－骨交界部

*比较含糊膝前痛

*下楼或跑步等活动后疼痛加重

*髌骨下极髌韧带压痛,但直腿抬高试验时压痛经常消失,说明病变部位位于髌韧带深层,直腿抬高时髌韧带浅层纤维担心,保护了深层纤维

*抗阻力伸膝活动时疼痛

*没相关节积液

*X线摄片阴性膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断22/52分裂

（二分)髌骨BipartitePatella*常见于儿童，多双侧性

*普通认为是正常骨化变异，可在十几岁时融合

*症状:

–运动时疼痛或运动后疼痛

–膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛

–上下楼梯时疼痛

–行走时疼痛

–受冷时疼痛

–无症状

*体征:

–分裂部扣击痛:可诱发有症状分裂髌骨疼痛，无症状者阴性

–分裂骨片局部骨性隆起

–股四头肌萎缩

–髌骨摩擦音

–大多无关节积液、跛行和关节活动度受限

有时需与骨折判别

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断23/52膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断24/52分裂

（二分)髌骨膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断25/52股骨头骨骺滑脱SlippedCapitalFemoralEpiphysis

*膝关节牵涉痛

*儿童和十几岁少年

*膝关节疼痛定位不清

*没有膝关节外伤史

*体重超重

*受累髋关节轻度屈曲外旋

*被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛

*膝关节检验正常

*经典X线表现为股骨头骨骺移位,临床表现经典但摄片阴性不能排除诊疗,此时CT扫描有利于诊疗

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断26/52膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断27/52剥脱性骨软骨炎OsteochondritisDissecans*关节内骨软骨病，病因不明

*关节软骨和软骨下骨变性和再钙化

*最常见于股骨内髁

*含糊、定位不清膝关节疼痛

*有晨僵，重复关节内积液（轻度)

*如有游离体，可发生交锁症状

*股四头肌萎缩

*受累股骨髁关节软骨面压痛

*X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体

*如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包含前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断28/52膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断29/52髌股关节痛综合征PatellofemoralPainSyndrome*属于过分使用综合征，经典病变是髌骨软骨软化

*轻度到中度膝关节痛，定位含糊，常在久坐后出现（“剧院征-theatersign”)

*女性多见

*可有轻度积液

*膝关节活动时髌股关节摩擦音

*挤压髌骨前方可引发疼痛

*股四头肌抗阻力试验阳性

*髌骨关节面可有压痛

*X线摄片普通没有异常所见

*早期退变表现膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断30/52内侧滑膜皱襞综合征MedialPlicaSyndrome*轻易漏诊

*属于过分使用综合征

*髌股关节内侧滑膜皱襞因为膝关节过分活动发生炎症水肿

*过分运动后出现膝关节内侧疼痛急性发作

*在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动结节或条索状组织

*普通无关节积液

*X线摄片阴性,CT或MRI可显示滑膜皱襞膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断31/52鹅足滑囊炎PesAnserineBursitis*缝匠肌、股薄肌和半腱肌肌腱在胫骨近端内侧面形成联合止点－－鹅足

*过分使用或直接挫伤可引发鹅足滑囊炎症

*轻易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎疼痛混同

*膝关节内侧疼痛,重复屈膝伸膝可加重

*内侧关节线下方压痛

*没相关节内积液

*内侧肌腱止点处轻度肿胀

*外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛

*X线摄片普通无异常所见膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断32/52髂胫束肌腱炎IliotibialBandTendonitis

*髂胫束与股骨外髁过分摩擦可引发髂胫束肌腱炎

*也属于过分使用综合征，常见于跑步和自行车运动员

*髂胫束担心、足过分旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感原因

*膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重

*股骨外上髁（关节线上约3cm)压痛

*Noble’stest(+)：病人仰卧位，检验者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节重复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最显著

*可有软组织肿胀和摩擦音

*无关节积液

*X线摄片阴性膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断33/52Hoffa病Hoffa’sDisease*病因不明,可能与髌下脂肪垫损伤相关

*损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化,以后可能因为重复轻微损伤,形成慢性炎症、纤维化、增生肥大

*一些病人脂肪垫特大,膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧,轻易遭受挤压,引发炎症和纤维化

*症状为膝前痛

*髌韧带附近和髌股关节可有压痛

*X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙钙化阴影膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断34/52膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断35/52韧带损伤LigamentInjuries

*侧副韧带损伤

–内侧副韧带损伤

–外侧副韧带（外侧韧带复合体)损伤

*交叉韧带损伤

–前交叉韧带损伤

–后交叉韧带损伤

*韧带复合损伤膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断36/52膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断37/52半月板损伤MeniscalTear*发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向

*也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时

*重复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁

*轻度积液

*关节线压痛

*股内侧肌萎缩

*McMurray试验阳性（阴性不能排除诊疗)

*X线平片阴性

*MRI

MRI诊疗半月板损伤注意事项

*半月板表面无清楚连续性中止，不能诊疗半月板撕裂。

*仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊疗决定原因，此时半月板撕裂可能性仅为50％。

*两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊疗半月板撕裂特异性为90％。

*不能仅依据MRI结果，要考虑临床症状。

*半月板部分切除术后，因为纤维软骨修复机制，沿切口表面产生不规则高信号，极难在MRI上区分是残留半月板还是新撕裂膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断38/52膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断39/52感染Infection*可发生于任何年纪

*多见于免疫系统功效减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等

*无损伤史

*疼痛、肿胀、皮温升高、显著压痛，即使轻微活动也能引发猛烈疼痛

*关节穿刺

–浑浊关节液

–WBC>50000/mm（50109L)，多形核细胞>75％

–蛋白质>3g/dL（30g/L)

–葡萄糖<50％血糖浓度

–细菌培养（＋)：金葡菌常见

*血象

–WBC升高，多形核细胞增加（核左移)

–ESR加紧（>50mm/hr)

–

CRP升高膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断40/52骨关节炎Osteoarthritis*常见（>50岁)

*膝关节痛

–早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解

–中后期：负重痛、行走痛、夜间痛

*短时晨僵（<20分钟)，活动后消失

*可有滑膜炎急性发作

*关节间隙压痛

*活动度降低

*关节摩擦音

*轻～中度关节积液

*X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断41/52膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断42/52结晶引发炎症性关节病Crystal-InducedInflammatoryArthropathy*急性炎症表现，无外伤史

*红、肿、热、痛、活动受限

*痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶

*关节穿刺

–澄清或轻度浑浊关节液

–WBC～75000/mm

–蛋白质>32g/dL（320g/L)

–葡萄糖75％血糖浓度

–偏振光显微镜

*痛风－双折射阴性针状结晶

*假痛风－双折射阳性菱形结晶

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断43/52膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断44/52特发性骨坏死SpontaneousOsteonecrosis*较高龄者（>55岁)

*大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛

*夜间痛显著

*关节内注射糖皮质激素无效

*股骨髁关节面上有压痛

*活动度影响不显著

*X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断45/52膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断46/52隐神经卡压SaphenousNerveEntrapmentSyndrome*膝关节后内侧缝匠肌后方有压痛点

*小腿、足内侧部感觉减退

*卡压点Tinnel征

隐神经：股神经（L2～L4)分支，发2支，髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断47/52近侧胫腓关节不稳定症InstabilityofProximalTibiofibularJoint

*好发于青春期女性

*不固定膝关节痛及腓总神经麻痹症状

*下蹲时小腿