围手术期管理制度

围手术期管理制度一、围手术期定义及时限围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗，直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。二、手术前管理：1.凡需手术治疗的病人，床位医生必须熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心理状态、经济状态、家庭支持等。应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。2.决定手术前，床位医生必须请上级医生或科主任查房，讨论病人是否需要手术及手术时机，科室主任要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。3.手术医生术前要查看病人有关病情，严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查，严格执行我院的手术风险评估制度，如有不利于手术的疾患必须及时汇报科主任，并请相关科室会诊。4.严格执行手术审批制度，所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，特殊手术需填写《特殊手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务处审核，分管院长或院长批准后进行。5.床位医生应及时做好手术前小结、术前讨论，三级及以上手术、特殊手术等必须由科主任组织本科室及相关科室人员进行术前讨论制定手术方案，讨论内容记录在病历及相关台账中。术前讨论一般应在手术前一天完成。6.充分告知并指导患者遵守术前注意事项，规范完成手术部位标记、禁食禁饮、药物使用等要求，采取措施降低手术应激反应。对存在糖尿病、高血压、凝血功能障碍等情况的患者，严格核实术前药物应用情况，防止出现意外。属于急诊手术的，应当有规范、简便的术前准备清单、流程，避免遗漏必要的术前准备内容。7.严格执行院外会诊管理规定，外院专家来院手术，须经患者及其近亲属或授权委托人同意后，由科主任提出书面申请，经医务处审核，并经被邀医院有关部门同意后，方可参加手术。8.术前应完成必要的化验检查，有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染病人的手术，应在手术通知单上如实记载。9.手术医生要亲自与病人或近亲属、授权委托人进行术前谈话，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后、高值耗材的使用与选择、肿瘤手术根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式、使用血与血制品的必要性、使用的风险和利弊、其他可选择方法及费用等方面，以恰当的言语对患方进行适当的解释，并与病人或近亲属、授权委托人共同完成手术同意书签字。外院专家来院手术，由外院专家同患方进行术前谈话，但特殊情况下可由一助进行术前谈话。择期手术履行患者知情同意至少术前一天完成。10.安排术者或第一助手，须按各级医师手术分级管理制度执行。重大手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。手术前术者必须亲自查看患者并做病历记录。11.择期手术手术医师或第一助手须于手术前一日开好手术医嘱，发送手术通知单至手术室，检查术前护理工作实施情况。必要时协助手术室护士准备特殊器械，检查手术器械是否完好。12.麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备情况，决定麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中书写麻醉评估意见。麻醉医师应向患者及授权代理人介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署《麻醉同意书》。13.为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，由医务处或总值班或医院授权的医师签字后可施行手术。14.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。15.遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的病人，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务处或总值班报告，但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。三、手术中管理1.严格按照我院手术安全核查制度要求对病人姓名、性别、住院号、床号、诊断、手术部位、手术房间等认真核对，病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2.参加手术人员（手术医生、麻醉医生、器械与巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术医生讲述手术的重要步骤、可能的意外及对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。3.手术医生在手术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，请上级医生、科主任或医务处进行术中会诊，如需更改原定手术方案，需由手术医生与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可实施。4.手术过程中麻醉医生不得离开手术房间，所有术中用药及抢救物品须术前准备好，术中严密监视病人生命体征变化。5.巡回护士需严密注意病人肢体摆放是否舒服、有无压疮及病人冷暖情况，每位巡回护士只看护一台手术。6.巡回护士和器械护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术记录单内如实记录。在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。7.局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。8.麻醉医生准备使用贵重药品或术后镇痛泵时须听取手术医生意见，并征得病人或其近亲属、授权委托人的同意。9.术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。10.全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房，危重病人须有麻醉医生、手术医生、巡回护士三方陪同。11.手术医生、器械护士、巡回护士负责核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及有效期，条形码一律贴在器械清点记录单的背面。12.术中切除的病理标本须向病人或家属展示并在病历中记录。切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医生填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。13.手术过程中，非手术人员不得进入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。14.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情、不得接听电话。四、手术后管理1.做好术后转运衔接。对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）以及老人、幼儿等病人术后的麻醉复苏应实施全程观察，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可转运。严禁将三、四级手术和全麻手术术后患者交由第三方人员独自转运。四级手术患者在术后首次转运过程中应当由参与手术的医师全程陪同，巡回护士提前通知相关科室做好接收病人准备，危重病人由麻醉医生、床位医生、巡回护士三方将病人送返病房，麻醉医生向床位医生面对面交接术中用药，输血、输液量及生命体征变化等情况，确保转运安全和相关信息传递无误。2.强化术后即时评估。根据既定手术方案和患者术后情况，科学选择麻醉复苏室、普通病房、重症监护室等术后观察和恢复区域；破坏性较大的手术病人、术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后送监护病房，待生命体征平稳后转回普通病房；加强麻醉复苏室管理，严格落实转入、转出标准与流程。密切关注患者生命体征及意识状态变化，加强对患者引流物性状、引流量、出入量、伤口渗血等情况的观察，及时开展疼痛评估，规范处置危急值，按照岗位职责，根据患者风险程度分区管理。3.加强术后恢复管理。严格落实三级查房、值班和交接班、分级护理等医疗质量安全核心制度，重点关注四级手术患者、认知功能障碍等特殊患者的床旁交接班落实情况。鼓励医疗机构采用临床营养、早期康复、心理治疗、中医中药等医疗措施，促进术后患者康复；鼓励患者主动参与术后康复活动。加强围手术期感染和深静脉血栓栓塞预防。4.手术当晚值班医生要主动巡视病人，主动为病人镇痛。三、四级手术病人、术后生命体征不稳定病人，手术医生及科室主任要亲自查房。5.对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的病人，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量。6.手术记录应由手术医生按《江苏省病历书写规范》格式书写（特殊情况下由第一助手书写时，须有手术医师签名），必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、出血及输血、补液情况，器械及纱布使用情况，引流管放置情况及标本去向，术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）等，必要时须有图示。7.术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。8.麻醉医生对所有实施麻醉的病人术后进行三天内随访，对病人神经、呼吸、循环、消化和泌尿等系统进行逐项观察，如发现并发症，应继续处理，并及时做好处理记录。9.医护人员要熟悉手术后常见并发症，采取积极措施预防各类并发症发生，如出血、感染、吻合口瘘、应急性溃疡、深静脉血栓等。并发症发生的风险评估结果及所要采取的措施记录在病历中。10.术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地向科主任汇报，科主任应及时向医务处汇报，以便尽快采取补救措施。同时启动非计划再次手术与不良事件报告程序。11.医护人员要熟悉手术后常见并发症，采取相应预防措施。骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者要做好手术后并发症的风险评估，尤其应针对“深静脉栓塞”“肺栓塞”等并发症按照诊疗常规，采取相应的预防措施，风险评估结果及所要采取的措施记录在病历中。12、每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复或再手术或放化疗等方案。对特殊治疗和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行，围手术期抗生素的应用按原国家卫健委下发的《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）执行。