十八项医疗质量安全核心制度（官方完整版）

十八项医疗质量安全核心制度（官方完整版）依据国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》官方文件整理，为各级医疗机构医疗质控、日常执业、考核培训的法定标准依据，覆盖临床、护理、医技、手术、用药、病历、应急全流程，是保障医疗质量与患者安全的核心底线制度。一、首诊负责制度首诊医师、首诊科室为患者本次就诊的第一责任主体，对患者检查、诊断、治疗、转诊、抢救、随访全程负责，不得推诿、拒收患者。对未确诊、危重、疑难患者，必须完善初步处置、记录病情，及时启动会诊或转诊；患者未完成交接前，首诊责任不终止，杜绝脱管、漏管。二、三级查房制度严格落实住院医师、主治医师、副主任/主任医师三级查房体系，明确各级医师查房职责与频次。住院医师每日查房、动态观察病情；主治医师每日查房，审核诊疗方案、把控病情变化；高级职称医师定期查房，解决疑难重症、指导诊疗、把控医疗质量。查房必须实时记录，及时调整诊疗方案，保障诊疗连续性、规范性。三、会诊制度针对疑难、危重、跨科室疾病、诊疗方案不确定、合并多系统疾病患者，必须依规开展会诊。分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、急诊会诊。急诊会诊限时到位，普通会诊按时完成，会诊意见纳入诊疗依据，全程留痕、闭环落实，杜绝无会诊、漏会诊、会诊不落实问题。四、分级护理制度根据患者病情危重程度、自理能力、风险等级，严格划分特级、一级、二级、三级护理四个等级，精准匹配护理频次、巡视间隔、监护强度、护理措施。做到病情动态评估、护理等级动态调整，重点保障危重、术后、老年、卧床患者护理安全，杜绝护理级别不符、巡视不到位、措施不落实等隐患。五、值班和交接班制度医疗机构实行24小时不间断值班制度，临床、医技、急诊、重症科室必须在岗值守。严格执行床旁交接班、书面交接班、口头交接班三重机制，重点交接危重患者、手术患者、新入院患者、特殊治疗患者、风险隐患患者。交接内容清晰、责任明确、记录完整，杜绝空岗、脱岗、交接遗漏，保障夜间及节假日医疗安全。六、疑难病例讨论制度对诊断不明、疗效不佳、病情复杂、反复发作、多脏器合并疾病、特殊疑难病例，必须及时组织科室疑难病例讨论，汇聚科室团队意见，明确诊断思路、优化诊疗方案、规避诊疗风险。讨论全程记录、留存资料、跟踪疗效，提升疑难疾病诊疗水平，减少误诊、漏诊。七、急危重患者抢救制度建立急危重症快速响应抢救机制，对心跳呼吸骤停、休克、重度呼吸困难、多器官衰竭、大出血等危重患者，立即启动抢救流程，全员协作、分工明确、快速处置。抢救过程实时记录，抢救结束后及时完善抢救文书，严格执行抢救流程、用药规范、物资设备保障，最大限度降低危重患者死亡率、致残率。八、术前讨论制度所有手术患者（尤其是中大型、疑难、高危、新开展手术）术前必须开展术前讨论，评估手术指征、禁忌症、麻醉风险、术中术后并发症、应急预案、术前准备情况。明确手术方案、风险防控要点、术中分工、术后监护方案，规避手术盲目开展、评估不足问题，保障手术安全。九、死亡病例讨论制度所有住院死亡病例，必须在规定时限内组织科室死亡病例讨论，复盘诊疗全过程，分析死亡原因、诊疗不足、风险漏洞、流程缺陷，总结经验教训，优化科室诊疗流程，规避同类不良事件重复发生。讨论记录完整归档，作为医疗质控、持续改进的核心依据。十、查对制度覆盖诊疗全流程核心安全制度，严格落实三查七对，贯穿问诊、给药、输液、输血、手术、操作、检查、标本采集全过程。核对患者身份、项目、部位、药品、剂量、时间、医嘱，杜绝错诊、错治、错药、错部位、错患者等严重医疗差错，是防范医疗不良事件的基础制度。十一、手术安全核查制度严格执行术前、术中、术后三方核查（手术医师、麻醉医师、巡回护士），逐项核对患者身份、手术部位、手术方式、手术器械、植入物、术中物品、风险要点。全程闭环核查、签字确认，彻底杜绝手术部位错误、患者错误、器械遗留、植入物不符等重大手术安全隐患。十二、手术分级管理制度根据手术难度、风险、复杂程度，将手术分为四级，严格限定各级医师手术权限，严禁超权限、超范围开展手术。新开展手术、高难度手术、特殊手术必须审批备案，术前充分评估、术中严密监护、术后重点观察，规范手术准入、严控手术风险。十三、新技术和新项目准入制度医疗机构开展各类新型诊疗技术、手术项目、介入操作、特色诊疗项目，必须经过论证、评估、审批、备案，明确适应症、禁忌症、风险防控、操作规范、质控标准。未准入、未备案、无规范的新技术严禁开展，保障新技术应用安全、合规、可控。十四、危急值报告制度检验、检查项目出现危及患者生命安全的异常数值即为危急值，医技科室必须第一时间复核、上报、登记，临床科室接到危急值后限时确认、评估、处置、记录、追踪。全程闭环管理，杜绝危急值漏报、迟报、不报、处置不及时引发的患者安全事件。十五、信息安全管理制度严格规范患者病历、检查数据、诊疗信息、个人隐私、医疗数据的存储、使用、传输、保密管理。落实账号权限管理、数据备份、访问留痕、隐私保护、违规追责制度，严防信息泄露、篡改、丢失、违规使用，保障医疗数据安全与患者隐私安全。十六、病历管理制度严格规范病历书写、时限、内涵、归档、借阅、保管全流程。病历书写真实、准确、及时、完整、规范，杜绝涂改、补记、虚假记录。严格执行病历质控、三级审核、归档管理要求，病历作为医疗质量、纠纷处置、医保审核、绩效考核的核心法定文书。十七、抗菌药物分级管理制度将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三级，严格分级授权、分级开具、分级审核。规范抗菌药物适应症、用量、疗程、联合用药、预防性用药，严控滥用、超指征、超剂量、超疗程用药，落实抗菌药物质控、点评、整改机制，遏制耐药菌产生。十八、临床用血审核制度严格遵循科学、合理、节约用血原则，建立用血申请、评估、审核、告知、签字、输注、监测、复盘全流程管理制度。严格把控输血适应症，杜绝随意输血、过度输血；规范血型核对、交叉配血、输血核查、不良反应监测，保障临床用血安全，降低输血风险。核心总结（考核必背）十八