2026年医保知识考试及答案-医保基金监管案例政策解读试题

2026年医保知识考试及答案:医保基金监管案例政策解读试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，负责本行政区域内医疗保障基金使用监督管理工作的主管部门是？A.卫生健康行政部门B.医疗保障行政部门C.市场监督管理部门D.财政部门2.某定点医疗机构将不属于医保支付范围的保健治疗项目串换为医保目录内的康复诊疗项目申报结算，该行为属于？A.一般违约行为B.欺诈骗取医保基金行为C.不合理收费但不违规D.医疗质量问题3.定点医疗机构骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下4.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查的组织实施主体是？A.县级以上医疗保障行政部门B.市级以上医疗保障行政部门C.省级以上医疗保障行政部门D.仅国家医疗保障局5.DRG付费模式下，某定点医院通过篡改患者诊断信息，将低权重分组的病例调整至高权重分组以套取更多医保基金，该行为俗称？A.低码高编B.分解住院C.挂床住院D.串换项目6.参保人员张某以骗取医保基金为目的，将本人医保凭证借给他人冒名住院，造成医保基金损失2万元，医疗保障行政部门除责令退回基金外，还可对其处以多少罚款？A.2000元以上1万元以下B.2万元以上10万元以下C.4万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下7.医疗保障经办机构发现定点医药机构存在骗保行为但未依法处理的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予？A.行政处罚B.处分C.经济罚款D.通报批评8.我国“十四五”全民医疗保障规划明确提出，医保基金监管的主要手段是？A.现场检查B.飞行检查C.智能监控D.举报奖励9.根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，举报医保基金违法违规行为的奖励金额最高不超过多少万元？A.10B.20C.50D.10010.参保人员利用门诊统筹待遇，在定点医院多次超量开具降压药后转卖牟利，该行为属于？A.正常就医购药行为B.违规但不构成骗保C.欺诈骗取医保基金行为D.仅违反医院处方管理规定11.医疗保障行政部门调查医保基金违法案件时，被检查的定点医疗机构拒不提供相关病历资料，医保行政部门可以？A.结合已掌握的证据依法认定违法事实B.直接冻结该机构银行账户C.立即吊销其医疗机构执业许可证D.移送公安机关追究刑事责任12.定点医药机构应当建立健全哪项制度，定期对本机构医保基金使用情况开展自查自纠？A.财务管理制度B.医疗质量管理制度C.医保基金使用内部管理制度D.药品采购管理制度13.DIP付费模式下，某定点医院将符合一次住院指征的患者拆分为两次住院，以获取更多点数结算，该行为属于？A.分解住院B.挂床住院C.低码高编D.过度诊疗14.医保基金信用监管体系中，对严重失信的定点医药机构及相关责任人员，应当实施？A.重点检查B.跨部门联合惩戒C.暂停医保结算D.解除服务协议15.对侵害医疗保障基金公共利益的行为，有权提起公益诉讼的机关是？A.医疗保障行政部门B.人民检察院C.人民法院D.消费者协会二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列属于定点医疗机构欺诈骗取医保基金行为的有？A.诱导患者虚假住院B.涂改医学文书虚构诊断C.为非定点机构提供医保结算D.串换诊疗项目套取基金2.医疗保障行政部门开展基金监督检查时，可以采取的措施有？A.进入被检查单位现场检查B.询问相关人员并制作询问笔录C.复制与检查相关的病历、财务资料D.直接冻结被检查单位的银行账户3.下列属于定点零售药店欺诈骗保或违规使用基金行为的有？A.盗刷医保凭证购买保健食品B.为参保人员套取医保个人账户现金C.串换药品品规规避医保支付限制D.为非定点药店代刷医保结算4.个人实施下列哪些行为，造成医保基金损失且以骗取为目的的，会被处以2倍以上5倍以下罚款？A.将医保凭证借给他人冒名住院B.使用他人医保凭证冒名购药C.伪造病历报销医保费用D.转卖医保报销的药品牟利5.医疗保障基金飞行检查的启动情形包括？A.举报线索明确且查证价值较高B.日常智能监控发现重大异常C.年度监管工作计划安排D.媒体曝光的重大医保违规舆情6.DRG/DIP付费模式下，常见的医保基金违规风险点包括？A.低码高编（诊断升级）B.分解住院C.挂床住院D.推诿重病人7.下列属于医保基金社会监督范畴的有？A.群众举报违法违规行为B.新闻媒体曝光骗保案件C.医药行业协会开展自律管理D.人民代表大会专项执法检查8.医疗保障经办机构应当履行的基金监管职责有？A.开展定点医药机构日常稽核B.建设运行医保智能监控系统C.对骗保行为作出行政处罚D.与定点医药机构签订医保服务协议9.举报医保基金违法违规行为，同时符合下列哪些条件的，可以获得举报奖励？A.举报内容经查证属实且造成基金损失B.举报线索未被医保部门事先掌握C.举报人提供真实有效的身份信息D.举报人为医保经办机构工作人员10.定点医药机构因严重违反医保规定被解除服务协议的，下列哪些人员在规定期限内不得新申请定点医药机构资质？A.法定代表人B.主要负责人C.实际控制人D.普通临床护士三、判断题（每题1分，共10分）1.医疗保障基金仅包括职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金。2.定点医疗机构可以根据患者家属要求，将自费药品串换为医保目录内药品申报结算。3.参保人员将本人医保凭证借给配偶使用，一律属于欺诈骗保行为。4.医疗保障行政部门实施行政处罚，应当遵循过罚相当、公开公正的原则。5.飞行检查组织方应当提前3个工作日通知被检查单位做好迎检准备。6.定点零售药店可以使用医保个人账户资金为参保人员结算化妆品、生活用品等非医疗商品。7.医疗保障经办机构发现定点医药机构存在骗保行为的，可以直接作出罚款的行政处罚决定。8.举报医保基金违法违规行为的，奖励金额最低为100元。9.DRG付费模式下，只要医疗机构诊断填写真实准确，就不会存在医保基金违规风险。10.定点医药机构对医保行政部门作出的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。四、案例分析题（每题15分，共30分）1.案例一：2026年3月，某市医疗保障局开展DRG付费专项飞行检查，发现该市某二级公立医院2025年存在以下问题：（1）将132例主诊断为“急性支气管炎”的住院患者，通过修改病历、添加虚假并发症的方式，将主诊断调整为“急性支气管肺炎伴呼吸衰竭”，对应DRG组权重从0.34提升至0.81，累计多获取医保基金支付45.7万元，该行为由医院医保科主任李某指使临床医生实施；（2）对67名符合出院指征的患者，以“康复观察”为由延长住院2至4天，涉及医保基金支出12.3万元；（3）该院2024年曾因串换诊疗项目被医保行政部门处以罚款，本次检查属于再次违法。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策规定，回答下列问题：（1）该院的两项违规行为分别属于什么性质？（6分）（2）医保行政部门应当对该院作出哪些处理？（5分）（3）对相关责任人员应当如何处理？（4分）2.案例二：2026年5月，某区医保局根据群众举报，对辖区内某定点零售药店进行现场检查，发现以下问题：参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B2.答案：B解析：串换药品、诊疗项目、服务设施等，以非法占有医保基金为目的的，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的欺诈骗保情形。3.答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构骗保的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。4.答案：C解析：飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的不预先告知的监督检查，市级及以下医保部门负责配合落实。5.答案：A解析：低码高编是DRG/DIP付费下的典型骗保行为，指通过升级诊断、虚增手术操作等方式提高病例分组权重，骗取额外医保基金。6.答案：C解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，个人骗保的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，2万元的2倍为4万元，5倍为10万元。7.答案：B解析：医保经办机构工作人员属于公职人员的，未依法履行基金监管职责的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》给予处分。8.答案：C解析：“十四五”医保规划提出构建以智能监控为核心的常态化监管体系，实现对医保基金使用全流程、全环节的实时监控。9.答案：D10.答案：C解析：利用医保待遇转卖药品获取非法利益，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的个人欺诈骗保情形。11.答案：A解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，被检查对象拒不提供或者提供虚假资料的，医保行政部门可结合现有证据依法认定违法事实。12.答案：C13.答案：A14.答案：B解析：严重失信主体的惩戒措施包括跨部门联合惩戒，涵盖市场准入、融资信贷、评优评先等多个领域。15.答案：B二、多项选择题1.答案：ABCD解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，以上情形均属于定点医疗机构欺诈骗保行为，应处2倍以上5倍以下罚款。2.答案：ABC解析：医保行政部门无直接冻结银行账户的权限，如需冻结需依法申请人民法院执行，其余选项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的法定检查措施。3.答案：ABCD解析：以上行为均违反医保基金使用规定，其中以骗取基金为目的的行为按欺诈骗保处理，情节严重的解除医保服务协议。4.答案：ABCD解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，以上行为均构成个人欺诈骗保，除退回基金、暂停联网结算外，并处2倍以上5倍以下罚款。5.答案：ABCD解析：依据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查可基于举报、日常监管异常、工作计划、上级交办、部门移送、媒体曝光等情形启动。6.答案：ABCD解析：DRG/DIP付费下，医疗机构可能通过低码高编、分解住院套取更多基金，也可能通过推诿重病人、降低服务标准减少成本，均属于违规风险点。7.答案：ABC解析：社会监督是指社会组织、公民、新闻媒体等主体的监督，人大监督属于国家权力机关监督，不属于社会监督范畴。8.答案：ABD解析：行政处罚权由医疗保障行政部门行使，经办机构负责日常稽核、费用审核、协议管理等工作，发现骗保线索应及时移交行政部门处理。9.答案：ABC解析：医保行政部门、经办机构工作人员以及受委托开展监管工作的人员，举报其职责范围内的违法违规行为，不予奖励。10.答案：ABC解析：依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，因骗保被解除协议的机构，其法定代表人、主要负责人、实际控制人3至5年内不得申请定点资质。三、判断题1.答案：错误解析：医疗保障基金还包括生育保险基金、医疗救助基金，部分统筹地区的长期护理保险基金也参照《医疗保障基金使用监督管理条例》管理。2.答案：错误解析：串换药品属于违法违规行为，情节严重的构成欺诈骗保，需承担相应法律责任。3.答案：错误解析：在门诊共济保障机制下，参保人员可按规定将个人账户资金共济给符合条件的家庭成员使用，不属于骗保；只有以骗取基金为目的的借卡行为才构成骗保。4.答案：正确5.答案：错误解析：飞行检查是不预先告知的监督检查，严禁提前向被检查单位泄露检查信息。6.答案：错误解析：医保基金仅用于支付符合规定的医药费用，盗刷医保购买非医疗商品属于违规使用基金行为，情节严重的按欺诈骗保处理。7.答案：错误解析：医保经办机构无行政处罚权，发现骗保线索应当移交医疗保障行政部门依法处理。8.答案：错误解析：依据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，举报奖励金额最低不少于200元，最高不超过100万元。9.答案：错误解析：DRG付费下的违规风险还包括分解住院、推诿重病人、过度诊疗、降低服务质量等多种情形。10.答案：正确四、案例分析题1.答案：（1）行为性质：①通过修改病历、虚增并发症提高DRG分组权重的行为，属于涂改、伪造医学文书，骗取医保基金的欺诈骗保行为，对应《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第二项规定。（3分）②对符合出院指征的患者延长住院时间的行为，属于违反诊疗规范过度诊疗、滞留住院的一般违法使用医保基金行为，对应《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项规定。（3分）（2）对医院的处理：①针对欺诈骗保部分（45.7万元）：责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款（因属于再次违法，可从重处罚）。（2分）②针对一般违规部分（12.3万元）：责令退回违规使用的医保基金，处违法金额1倍以上3倍以下的罚款。（2分）③因该院再次违法且情节严重，责令暂停相关临床科室6个月以上1年以下的医保服务，直至由医保经办机构解除服务协议。（1分）（3）对责任人员的处理：①医保科主任李某作为直接负责的主管人员，由其所在单位或上级主管部门依法给予处分；如李某具有医师执业资格，由卫生健康行政部门依法吊销执业资格。（2分）②因该院骗保造成重大基金损失且属于再次违法，其法定代表人、主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动。（2分）解析：本题核心考点为DRG付费下的违规行为定性及罚则适用，需区分一般违规与欺诈骗保的边界：涂改、伪造医学文书属于典型的骗保行为，适用2至5倍罚款；过度诊疗、滞留住院属于一般违规，适用1至3倍罚款。同时需结合“再次违法”的情节考量从重处罚及解除协议的适用情形。2.（1）2025年1月至2026年4月期间，该药店通过“挂账销售、虚传结算数据”的方式，允许21名参保人员使用医保个人账户（含家庭共济账户）购买保健食品、护肤品等非医疗商品，涉及医保基金支出9.6万元；（2）为参保人员王某提供医保套现服务：王某使用医保个人账户购买1.5万元医保目录内慢性病药品后，药店按80%比例返还王某现金1.2万元，药店从中获利3000元；（3）该药店驻店药师赵某明知上述行为违规，仍负责操作医保结算系统、上传虚假数据。请结合相关政策规定，回答下列问题：（1）该药店的两项主要违规行为分别属于什么性质？（5分）（2）医保行政部门应当对该药店作出哪些处理？（