2026年医保支付方式改革考核试题及答案

2026年医保支付方式改革考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分。每题只有一个备选项符合题意）1.2026年医保支付方式改革的核心目标之一是建立健全以（）为基础，以（）和（）为重要内容的复合支付体系。A.按项目付费；按病种付费；按床日付费B.按病种付费；按疾病诊断相关分组（DRG）付费；按病种分值（DIP）付费C.按人头付费；按床日付费；按服务单元付费D.总额控制；DRG付费；DIP付费2.在DRG付费模式下，衡量医疗机构收治病例复杂程度和技术难度的核心指标是（）。A.费用消耗指数B.时间消耗指数C.病例组合指数（CMI）D.出院人次数3.根据国家医保局关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的要求，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的医疗机构，覆盖率应达到（）。A.70%B.80%C.90%D.100%4.某统筹地区DRG付费中，某DRG组的相对权重（RW）为2.5，费率为800元。该医疗机构某病例入组该组，且无偏差病例，其基础支付金额为（）。A.2000元B.8000元C.2500元D.20000元5.DIP付费是利用大数据优势所建立的（）机制。A.以资源消耗为基础B.以价值医疗为导向C.宏观调控与微观评价相结合D.完全按项目付费6.在DRG分组器中，主要诊断（MDC）和主要手术或操作决定了病例进入的（）。A.核心DRG组（ADRG）B.细分DRG组C.相邻DRG组D.伴严重并发症或合并症组（MCC/CC）7.医保结算清单是医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保经办机构申请费用结算时提交的数据清单，其填写规范依据的国家标准是（）。A.GB/T14396-2016B.《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》C.ICD-10D.ICD-9-CM-38.关于“高低倍率”病例的结算规则，通常情况下，当实际费用高于标准费用一定倍数（如2倍或3倍）时，该病例被视为（）。A.低倍率病例B.高倍率病例C.偏差病例D.亏损病例9.在DIP付费中，病种分值是反映疾病诊治（）的参数。A.住院时间长短B.资源消耗程度C.医生技术水平D.患者年龄结构10.医保支付方式改革中，为了防止医疗机构推诿重患、分解住院、低码高编等行为，必须建立完善的（）体系。A.绩效考核B.质量控制C.基金监管D.成本核算11.某地区医保基金年度总额预算为100亿元，DRG总点数为1000万点。则该地区的DRG点值（费率）为（）。A.100元B.1000元C.10元D.1元12.DRG付费中的“结余留用、合理超支分担”机制，其主要目的是激励医疗机构（）。A.增加服务数量B.提高服务价格C.主动控制成本、提升效率D.多使用昂贵药品13.在ICD-10编码中，主要诊断的选择原则是（）。A.对病情影响最大的诊断B.医疗资源消耗最多的诊断C.治疗疾病所对应的诊断D.患者既往病史中最严重的诊断14.为了支持中医药传承创新发展，医保局探索实施了中医特色的支付方式，如（）。A.按项目付费B.按病种分值付费（DIP）C.中医DRG或按病种分值付费D.按人头付费15.医疗机构在应对DRG付费改革时，临床路径管理的优化重点在于（）。A.增加检查项目B.标准化诊疗流程，减少不必要变异C.缩短所有疾病的平均住院日D.全部使用国产耗材16.在DIP付费模式下，区域点数法总额预算的计算公式中，医疗机构的结算支付金额主要取决于（）。A.医疗机构申报的实际费用B.医疗机构的病种分值与区域点值C.医疗机构的床位数D.医疗机构的职工人数17.关于DRG相对权重（RW）的计算，通常是基于（）。A.历史平均费用B.专家设定的标准费用C.医疗机构的成本数据D.药品采购价格18.2026年考核重点强调的“医疗服务质量”评价中，下列哪项指标是负面指标（即数值越低越好）？（）A.低风险组死亡率B.再入院率C.手术部位感染率D.以上都是19.在DRG分组过程中，年龄、体重及合并症/并发症主要影响病例进入（）。A.ADRG组B.MCC/CC细分组C.外科组D.内科组20.医保经办机构在与医疗机构签订DRG/DIP付费协议时，应明确（）。A.具体的病例数量B.医疗机构的年度预算指标C.数据质量要求、结算流程及争议处理办法D.医院内部的绩效分配方案二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分。每题有两个或两个以上备选项符合题意，错选不得分，少选得1分）1.医保支付方式改革的主要作用包括（）。A.引导医疗资源配置B.规范医疗机构诊疗行为C.控制医疗费用不合理增长D.提高医保基金使用效率E.降低医务人员收入2.下列属于DRG付费核心要素的有（）。A.诊断编码B.操作编码C.年龄D.性别E.体重及新生儿出生体重3.医保结算清单中，影响DRG分组的关键数据项包括（）。A.主要诊断编码及名称B.主要手术操作编码及名称C.其他诊断编码及名称D.其他手术操作编码及名称E.离院方式4.在DIP付费改革中，建立“区域预算、病种分值、分值付费”机制，其优势在于（）。A.实现同病同效同价B.鼓励医疗机构收治疑难重症C.促进分级诊疗D.数据来源客观，减少人为干预E.完全消除医疗亏损5.医疗机构在实施DRG付费后，常见的应对策略及管理变革包括（）。A.建立病案首页质控体系B.实施精细化成本核算C.优化临床路径D.加强学科建设和亚专科分化E.停止收治亏损病种6.关于DRG付费中的“偏差病例”处理，正确的说法有（）。A.费用极低或极高的病例可能被判定为偏差病例B.偏差病例通常按项目付费结算C.偏差病例的存在是为了保护医疗机构免受极端风险影响D.所有病例都应尽量成为偏差病例以获取更高支付E.偏差病例的判定标准（如倍率）由各地医保政策规定7.下列情况中，可能导致DRG分组不入组或进入歧义组（QY组）的有（）。A.主要诊断编码无效或未在标准库中B.主要手术操作与主要诊断逻辑不符C.必填字段缺失D.年龄或性别数据缺失E.住院天数过短（如1天）8.DIP付费的成组逻辑主要基于（）。A.“疾病诊断+治疗方式”B.病案首页数据C.医疗机构等级D.医生职称E.患者医保类型（职工/居民）9.为确保支付方式改革落地，医保部门需要建立的配套机制包括（）。A.协商谈判机制B.质量评价机制C.激励约束机制D.公示公开机制E.争议处理机制10.临床路径与DRG付费的关系，描述正确的有（）。A.临床路径是DRG付费实施的标准化基础B.DRG付费倒逼临床路径优化以控制成本C.临床路径变异率越低，DRG成本控制效果越好D.两者没有关联E.临床路径是医疗机构内部管理工具，DRG是外部支付工具11.在DRG付费评价体系中，反映医疗机构医疗服务广度的指标是（）。A.DRG组数B.总病例数C.病例组合指数（CMI）D.时间消耗指数E.费用消耗指数12.导致“低码高编”风险的主要行为有（）。A.夸大合并症严重程度C.将主要诊断编码为权重更高的疾病D.增加不必要的手术操作E.随意修改离院方式13.医保基金总额预算管理中，常用的预算分配方法包括（）。A.按人头付费预算B.按床日付费预算C.按项目付费预算D.DRG/DIP预算E.购买服务预算14.关于按床日付费，其适用的医疗机构或病种通常包括（）。A.精神病专科医疗机构B.康复医疗中心C.护理院D.急性创伤手术患者E.门诊慢性病患者15.2026年医保支付方式改革考核中，对于医疗机构的“结余留用”资金，规定其用途主要用于（）。A.医疗人员薪酬发放B.医疗机构基础设施建设C.医疗设备购置D.提升医疗服务能力E.偿还历史债务三、判断题（共10题，每题1.5分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.DRG付费只考虑住院费用，门诊费用不在其支付范围内。（）2.DIP付费利用大数据挖掘所建立的“病种分值”，其分值高低直接反映该病种资源消耗的相对程度。（）3.在DRG付费下，医疗机构只要降低药品和耗材成本，就一定能获得结余奖励。（）4.医保结算清单中的“主要诊断”是指住院期间病情最危重的诊断，而不是指消耗医疗资源最多或影响住院时间最长的诊断。（）5.同一统筹地区内，不同等级的医疗机构在DIP付费中应使用统一的病种分值。（）6.DRG付费会导致医疗机构推诿重症患者，因此医保部门必须设置低风险组死亡率等监管指标进行限制。（）7.医疗机构的CMI值越高，说明该机构收治的病例难度越大，技术水平越高。（）8.按病种分值付费（DIP）不需要复杂的分组器，直接基于历史数据计算分值，实施难度比DRG小。（）9.在计算DRG支付标准时，通常会考虑医疗机构的历史成本、等级和学科特色进行系数调整。（）10.医保支付方式改革实施后，患者个人的自付费用比例和自付金额标准会立即发生改变。（）四、填空题（共10题，每题2分，共20分。请将答案填写在横线上）1.DRG全称为________________________。2.在DRG付费体系中，CMI（CaseMixIndex）的计算公式为：3.DIP全称为________________________。4.医保经办机构对医疗机构的DRG/DIP结算通常分为“预付”和“________________________”两个环节。5.为了体现医疗服务技术价值，医保部门在DRG/DIP政策中通常会设置________________________系数，向中医、儿科等倾斜。6.病案首页数据质量是DRG/DIP付费的基石，其中主要诊断编码的正确填写应遵循________________________原则。7.在DRG付费模型中，如果某病例的实际费用低于支付标准，差额部分称为________________________。8.费用消耗指数是指________________________与该地区同病种平均费用的比值。9.医保支付方式改革的目标是建立“________________________、________________________”的激励约束机制。10.2026年支付方式改革考核要求，统筹地区要全面清理________________________政策，将符合条件的定点医疗机构纳入DRG/DIP覆盖范围。五、简答题（共5题，每题8分，共40分）1.简述DRG（疾病诊断相关分组）付费与DIP（按病种分值付费）的主要区别。2.医保结算清单中“主要诊断”的选择原则是什么？请列举至少四条。3.在DRG付费模式下，医疗机构应如何进行成本管控以适应改革要求？4.简述医保支付方式改革中建立“结余留用、合理超支分担”机制的意义及具体运作逻辑。5.针对“低码高编”、“高套分组”等欺诈骗保行为，医保部门通常采取哪些监管措施？六、案例分析题（共3题，每题40分，共120分。计算题需写出计算过程，保留两位小数）1.DRG支付计算案例某统筹地区实行DRG付费，2026年相关参数设定如下：（1）该地区DRG基础费率（点值）为10000元/权重。（2）某三级甲等医院A的年度总权重为50000，调整系数为1.1（考虑学科优势）。（3）医院A收治了一名急性阑尾炎患者，行阑尾切除术。该病例入组至DRG组“GB15”（阑尾切除术，不伴并发症/合并症）。（4）“GB15”组的相对权重（RW）为0.85。（5）该病例实际发生医疗费用为12000元。（6）该地区规定：低倍率界限为标准费用的50%，高倍率界限为标准费用的2倍。低于低倍率按实际费用结算，高于高倍率按项目付费结算，介于两者之间按DRG标准结算。问题：(1)计算该病例的DRG标准支付金额（考虑医院调整系数）。(2)判断该病例属于何种类型（正常病例、低倍率病例、高倍率病例），并计算最终的医保支付金额。(3)若该病例实际发生费用为4000元，请重新判断病例类型并计算医保支付金额。(4)若该病例实际发生费用为25000元，请重新判断病例类型并计算医保支付金额。2.DIP支付计算案例某市实行DIP付费，2026年度医保基金预算总额为120亿元（其中住院统筹预算为100亿元）。该市设定DIP调节金比例为5%。2026年度该市所有定点医疗机构申报的DIP总分值为1200万分。某二级医院B年度内收治病例累计获得DIP基础分值为10万分。该市对二级医院的医疗机构系数为0.9。问题：(1)计算该市2026年度DIP可用于结算的医保基金总额（列出计算公式）。(2)计算该市2026年度的DIP基础点值（元/分）。(3)计算医院B年度预计获得的DIP基础结算金额。(4)假设医院B实际发生的住院总费用为8亿元，请计算其医保基金支付率（支付金额/实际费用），并简要分析可能存在的盈亏情况。3.综合分析案例医院C是某市的一家综合医院，在实施DRG付费改革一年后，医保部门对其运行数据进行了分析，发现以下现象：(1)医院C的CMI值（病例组合指数）从去年的1.2下降至今年的1.05。(2)医院C的“低风险组死亡率”指标略有上升。(3)医院C的“时间消耗指数”和“费用消耗指数”均显著下降。(4)医院C在权重较高的外科DRG组（如复杂手术）的出院人次占比明显下降，而在权重较低的内科保守治疗组出院人次占比上升。(5)医院C获得了较高的医保结余留用资金。问题：(1)结合上述数据特征，分析医院C在应对DRG改革中可能采取了哪些行为策略？(2)这些行为策略对医疗质量和学科发展可能产生哪些负面影响？(3)作为医保管理部门，应如何调整考核指标或监管策略以纠正医院C的上述行为倾向？(4)请运用公式或逻辑关系，说明CMI值下降与总权重变化的关系（假设总病例数不变）。参考答案及解析一、单项选择题1.B[解析]改革目标是建立以按病种付费为基础，DRG和DIP为重要内容的复合支付体系。2.C[解析]CMI是CaseMixIndex的缩写，即病例组合指数，是衡量病例复杂程度和技术难度的核心指标。3.D[解析]根据三年行动计划，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的医疗机构，覆盖率应达到100%。4.A[解析]基础支付=权重×费率=2.5×800=2000元。5.C[解析]DIP利用大数据优势，建立“宏观调控与微观评价相结合”的机制。6.A[解析]主要诊断和主要手术操作决定病例进入ADRG（核心DRG组）。7.B[解析]依据《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》。8.B[解析]实际费用远高于标准费用的病例称为高倍率病例。9.B[解析]DIP病种分值主要反映疾病诊治的资源消耗程度。10.C[解析]建立完善的基金监管体系以防止违规行为。11.A[解析]点值=总预算/总点数=100亿/1000万=100元。12.C[解析]该机制旨在激励医疗机构主动控制成本、提升效率。13.C[解析]主要诊断原则：对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断，通常指治疗疾病所对应的诊断。14.C[解析]探索实施中医DRG或按病种分值付费。15.B[解析]临床路径优化的重点是标准化诊疗流程，减少不必要变异，从而控制成本。16.B[解析]DIP支付取决于病种分值与区域点值。17.A[解析]RW通常基于历史平均费用计算得出。18.D[解析]低风险组死亡率、再入院率、感染率均为负面指标。19.B[解析]年龄、体重及合并症/并发症影响MCC/CC细分组。20.C[解析]协议需明确数据质量、结算流程及争议处理等。二、多项选择题1.ABCD[解析]支付改革引导资源配置、规范行为、控制费用、提高效率，但不旨在降低医务人员合理收入。2.ABCE[解析]核心要素包括诊断、操作、年龄、体重及新生儿体重，性别通常不是核心分组变量（除特定妇产科疾病外）。3.ABCDE[解析]这些都是影响分组的关键数据项。4.ABCD[解析]DIP优势在于同病同效同价、鼓励疑难重症、促进分级诊疗、数据客观。不能完全消除亏损。5.ABCD[解析]应对策略包括病案质控、成本核算、临床路径、学科建设。停止收治亏损病种是不当行为。6.ABCE[解析]偏差病例通常按项目付费，旨在保护机构免受极端风险，并非所有病例都应成为偏差病例。7.ABC[解析]编码无效、逻辑不符、必填缺失会导致不入组或QY组。住院天数短不一定不入组。8.AB[解析]DIP基于“疾病诊断+治疗方式”和病案首页数据。9.ABCDE[解析]均为必要的配套机制。10.ABCE[解析]临床路径与DRG关系密切，互为支撑。11.AB[解析]DRG组数和总病例数反映服务广度。CMI反映难度。12.ABCD[解析]低码高编包括夸大合并症、修改主诊、增加不必要操作等。13.ABDE[解析]常见方法包括按人头、按床日、DRG/DIP、购买服务。按项目付费是传统方式，不属于预算分配的主流改革方向。14.ABC[解析]按床日适用于精神病、康复、护理等长期住院机构。15.AD[解析]结余留用主要用于人员薪酬和服务能力提升。三、判断题1.√[解析]DRG主要针对住院费用。2.√[解析]分值反映资源消耗相对程度。3.×[解析]还需考虑服务质量、病例入组准确性等，且成本控制不能影响医疗质量。4.×[解析]主要诊断原则通常指“健康危害最大、资源消耗最多、住院最长”，而非单纯病情最危重（如晚期癌症入院化疗，主诊是化疗）。5.√[解析]同一统筹地区内，病种分值库应统一。6.√[解析]必须设置监管指标限制推诿重症行为。7.√[解析]CMI高代表收治病例难度大。8.√[解析]DIP基于历史数据，实施门槛相对较低。9.√[解析]通常会考虑机构等级、历史成本等因素进行调节。10.×[解析]支付方式改革主要改变的是医保对医院的支付方式，不直接改变患者个人的自付政策（除非涉及待遇清单调整）。四、填空题1.DiagnosisRelatedGroups2.总病例数3.BigDataDiagnosis-InterventionPacket4.年终清算5.调节（或倾斜）6.主要诊断选择7.结余8.该医疗机构该病种平均费用9.结余留用；合理超支分担10.按项目付费五、简答题1.简述DRG付费与DIP付费的主要区别。分组逻辑不同：DRG是基于病例解剖学和病理生理学特征，将疾病划分为若干诊断相关组，分组过程复杂，依赖专家决策和分组器；DIP是基于“疾病诊断+治疗方式”的聚类，利用大数据自然形成病种组合，更依赖历史数据。基础数据来源不同：DRG主要依赖ICD编码和分组规则；DIP直接利用病案首页数据进行聚类分析。精细程度不同：DRG通常考虑并发症和合并症（MCC/CC）的严重程度，分组更细；DIP在早期版本中对并发症严重程度的区分相对较弱，主要基于成组后的平均费用。实施难度不同：DRG对病案首页质量要求极高，分组器维护成本高；DIP实施门槛相对较低，更易在基础薄弱地区推广。2.医保结算清单中“主要诊断”的选择原则是什么？病因原则：以病因诊断为主要诊断。突出病情原则：对健康危害最大、对生命影响最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断为主要诊断。治疗原则：以收治入院并进行治疗的疾病为主要诊断。特异性原则：症状、体征等不能作为主要诊断，除非明确病因未明。转归原则：若入院时怀疑某病，出院确诊，则以确诊诊断为主要诊断。3.在DRG付费模式下，医疗机构应如何进行成本管控以适应改革要求？病案首页质控：确保主要诊断和手术操作编码准确，避免因编码错误导致高倍率亏损或低码高编违规。临床路径优化：规范诊疗行为，减少不必要的检查和用药，控制变异率。供应链管理：降低药品和高值耗材采购成本，实施耗材精细化管理。医疗流程优化：缩短平均住院日，提高床位周转率，降低时间消耗成本。科室运营分析：定期分析各DRG组的盈亏情况，调整病种结构，提升CMI值。4.简述医保支付方式改革中建立“结余留用、合理超支分担”机制的意义及具体运作逻辑。意义：赋予医疗机构成本控制自主权，激发医疗机构规范诊疗、控制成本的内生动力，实现医保基金可持续和医疗机构健康发展的双赢。运作逻辑：结余留用：当医疗机构实际发生的医疗费用低于医保支付标准时，差额部分作为结余留给医疗机构，主要用于人员绩效奖励。合理超支分担：当实际费用高于支付标准，但在一定比例范围内的超支（如由病情客观原因导致），医保基金和医疗机构按比例分担，避免医疗机构因收治重症而承担全部亏损风险。5.针对“低码高编”、“高套分组”等欺诈骗保行为，医保部门通常采取哪些监管措施？大数据智能监控：利用审核系统筛查费用与诊断不符、住院天数异常、频繁调整诊断等疑点数据。专家病案评审：抽取疑似违规病例，组织医学专家审核病案首页与病程记录、检查报告的一致性。现场检查：进驻医疗机构核查台账、财务数据及病历真实性。信用评价与黑名单制度：将违规机构纳入信用黑名单，增加检查频次，甚至解除医保协议。违规处理与追责：追回违规资金，处以罚款，涉嫌犯罪的移交司法机关。六、案例分析题1.DRG支付计算案例解：(1)计算DRG标准支付金额标准支付（未调）=权重×费率=0.85×考虑医院调整系数后的标准支付=8500×(注：部分地区调整系数应用于总权重而非单例，此处按题目语境“该病例...考虑调整系数”计算单例)。另一种理解：若调整系数仅用于年终清算总额，单例标准仍为8500。但题目问“该病例的DRG标准支付金额（考虑医院调整系数）”，故计算为850W(2)判断类型及计算支付额（费用12000元）标准=9350元。高倍率界限=9350×低倍率界限=9350×实际费用12000元，介于4675元和18700元之间，属于正常病例。最终医保支付=9350元。(3)费用4000元时实际4000元<低倍率界限4675元，属于低倍率病例。按项目付费（实际