2026年血液透析置管知情同意书

2026年血液透析置管知情同意书患者姓名________性别________年龄________病历号________床号________住院/门诊号________拟操作日期2026年__月__日操作地点________文书编号________根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《血液净化标准操作规程（2021版）》等法律法规和诊疗规范的要求，在实施血液透析置管前，医师有义务向您说明病情、拟采取的操作方案、操作风险及替代方案；您有权充分了解后作出选择并签署本知情同意书。一、文书性质与签署说明这份文书不是一次例行签字，而是一份具有法律效力的双向承诺：它既保护您对病情的知情权与选择权，也约束医方按承诺的流程与标准实施操作。1.本同意书依据以下规定制定：◦《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条：实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。◦《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号，2018年10月1日施行）第十三条：需要实施手术或存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查和特殊治疗，应当取得患者书面同意。◦《血液净化标准操作规程（2021版）》（国家卫生健康委办公厅印发）：血液透析治疗须建立规范的血管通路，置管前完成知情同意。◦《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）：知情同意书由患者或法定代理人、委托代理人签字后存入病历。2.三类人必须签字，缺一不可：签字人原因患者本人法律规定的手术、特殊治疗知情同意权属于患者本人受托人或监护人患者为未成年人、因病无法表达意愿、或依法委托他人代签时主要操作医师证明医方已尽到说明义务，并对告知内容负责3.签署时间与份数：本同意书应在操作前完成签署，原件存入病历，复印件交患者或家属保存。签署后至操作开始前，您仍可书面撤回同意。4.紧急情况的法定处理：若患者生命垂危、急需操作保护生命，且无法取得患者或近亲属意见时，依照《中华人民共和国民法典》第一千二百二十条，经医疗机构负责人或授权的负责人批准，可立即实施相应医疗措施，事后在病历中如实记录。5.版本说明：本文书为2026年修订版，适用于2026年度。如操作时国家发布新的法律、法规或技术规范，按新规定执行。二、病情与置管必要性置管不是目的，血液净化才是——先弄清“为什么必须做”和“不做会发生什么”，是签字前最重要的一步。2.1当前主要诊断本栏由医师填写：______________________________2.2需要血液净化治疗的理由（医师逐项勾选并填写数据）序号指征具体情况1终末期肾病已进入尿毒症期血肌酐______μmol/L；估算肾小球滤过率（eGFR）约______mL/min/1.73m²2药物难以纠正的电解质紊乱血钾________mmol/L，伴/不伴心电图改变3利尿治疗无效的容量过负荷呼吸困难、肺水肿、体重较干体重增加約________kg4尿毒症脑病或尿毒症心包炎症状：________________________5严重代谢性酸中毒血气分析pH________6急性药物或毒物中毒，需血液灌流/血液透析清除毒物名称：____________________7其他______________________________2.3若不及时进行血液净化的可能后果以下演变路径可帮助您理解严重性：•尿毒症毒素蓄积→恶心呕吐、消化道出血、脑功能障碍→尿毒症脑病抽搐、昏迷；•容量过负荷→急性左心衰竭、肺水肿→呼吸衰竭、需要气管插管；•高钾血症（血钾持续高于6.0mmol/L）→心肌兴奋性异常→室性心动过速、心室颤动→心脏骤停。血液净化（血液透析、血液滤过、血液灌流等）是目前快速、有效清除体内毒素和多余水分的手段，而置管是建立血液净化“出入口”的必要步骤。2.4本患者为何选择置管而非直接使用内瘘（医师勾选）•□首次开始透析，自体动静脉内瘘尚未建立或未成熟（一般需等待4周至数月）；•□已有内瘘血栓形成或狭窄，修复期间需要过渡通路；•□急诊情况，内科药物治疗无效，需要立即血液净化；•□预期寿命或治疗目标不确定，暂不适合建立永久性血管通路。三、拟实施的具体置管方案置管的关键决策有二：用哪类导管、走哪根血管。这两个选择由“预期使用时间、血管条件、患者体位耐受度”共同决定，并需与您商议确认。3.1导管类型选择导管类型适用情形建议留置时间主要特点无隧道无涤纶套中心静脉导管（临时导管）急诊透析、预计短期使用、内瘘尚未成熟但等待期不长一般以不超过4周为宜；股静脉导管宜更短（通常不超过1~2周）置入快捷、费用较低；随着留置时间延长，感染和功能不良风险显著上升带隧道带涤纶套中心静脉导管（长期导管）预计需维持透析超过4周、特别是超过3个月；内瘘建立困难或多次失败数月至数年（依赖规范维护）皮下隧道和涤纶套形成抗感染屏障，感染率明显低于临时导管；置入操作较复杂选择原则（分层表达）：•预期留置时间不超过4周→优先选择临时导管；•预期超过4周且血管条件允许→优先选择长期导管；•急诊生命体征不稳定、来不及行长期导管操作→先以临时导管稳定病情，再在1~2周内评估转换为长期导管或动静脉内瘘；•严禁将临时导管的留置时间无限延长而不做转换评估——留置越久，感染和血栓风险越高。3.2穿刺部位选择部位优先级别理由不宜使用的情况右颈内静脉首选血管较粗直、弯曲少，导管尖端易到达理想位置；狭窄发生率较低；便于操作和护理穿刺部位皮肤感染、同侧颈内静脉血栓或闭塞、上腔静脉阻塞综合征、同侧放疗或手术后解剖异常左颈内静脉次选路径较长且弯曲较多，尖端到位率略差，其余同右侧同上股静脉备选操作快捷、不涉及胸腔；适用于急诊或无法平卧的患者下肢感染、髂静脉/股静脉血栓；需长时间留置时感染和血栓风险高锁骨下静脉一般不选—出血后难以压迫；置管后血管狭窄发生率较高（文献报告可达30%~50%），会严重损害同侧上肢将来建立动静脉内瘘的通路；气胸风险相对偏高部位确定流程：1.术前用超声评估双侧颈内静脉、必要时股静脉的管径、深度、血流及有无血栓；2.优先选择右颈内静脉；右侧不可用时选择左颈内静脉；急诊且颈部不具备条件时选择股静脉；3.若术中情况变化需要更换穿刺部位，医师会在操作前向您或委托人再次说明更换理由。3.3操作方式概述•麻醉方式：局部麻醉（2%利多卡因），操作全程您保持清醒；•引导方式：实时超声引导穿刺，代替凭体表标志“盲穿”，这是本中心的标准做法；•穿刺技术：采用Seldinger技术——细针穿刺见血→导入导丝→沿导丝逐步扩张→置入导管；•长期导管附加步骤：制作皮下隧道（长度约10~15cm），将导管从隧道引出皮肤，涤纶套埋置于皮下距出口约2~3cm处，形成抗感染屏障；•术中监测：心电监护、血压、血氧饱和度连续监测；•预计时长：临时导管约15~30分钟，长期导管约30~60分钟（不含术前准备与术后影像检查时间）；•术后确认：置管后常规行胸部X线检查，确认导管尖端位于上腔静脉下段至右心房上段之间；位置不理想时需调整后复摄。术中配合要则：操作时身体不要突然移动；如有疼痛、胸闷、气促、心慌、呼吸困难、头晕，请立即用言语或手势示意医生。四、备选医疗方案比较导管只是桥梁，不是终点——把备选方案放在同一张桌上比较，才能判断这座桥修得是否必要、是否唯一。4.1备选方案一览方案成熟/准备时间可用于本次紧急透析使用寿命优点主要缺点适用情况自体动静脉内瘘（AVF）术后需4周至数月否数年甚至更长感染率最低、通畅率高、费用低；是透析患者长期通路的金标准需等待成熟；血管条件差者可能失败预计长期透析、血管条件允许者人工血管动静脉内瘘（AVG）术后约2~4周否一般2~3年成熟较快、穿刺容易费用高；血栓和感染发生率高于自体内瘘自身血管条件不足以建立自体内瘘者腹膜透析（PD）需置腹透管并培训2~4周否数年无需血管通路、对心血管影响小、可居家操作要求患者或家属严格无菌操作；腹腔感染风险；有腹部手术或腹腔疾病者受限有残余肾功能、适合居家透析者保守药物治疗立即否有限无侵入操作无法有效清除毒素与水分，尿毒症并发症不可避免预期寿命极短、合并严重疾病无法透析者中心静脉导管（本次方案）立即是临时数周，长期数月至数年当天即可用于透析；建立快速感染、血栓风险高于内瘘；需规范维护急诊透析、内瘘未成熟、内瘘失败过渡4.2本患者选择置管而非其他方案的说明（医师填写）________________________________________________________________________4.3重要告知置管不会替代将来建立动静脉内瘘的必要性。对于预计长期存活的患者，动静脉内瘘仍是终末期肾病透析通路的长期首选。置管期间，医生会同时评估并规划您今后的内瘘建立时机与部位。特别注意：同侧锁骨下静脉置管后发生血管狭窄的风险较高，会直接威胁同侧上肢今后建立内瘘的可能。因此本中心原则上不使用锁骨下静脉作为常规置管部位。五、操作过程详解操作中的每一个细节都有讲究：知道“这一步在做什么、为什么必须这样”，您才能在最关键的几分钟里配合到位。5.1术前核对与准备步骤内容为什么必须这样做1核对患者腕带、姓名、病历号、过敏史、知情同意书防止认错人、做错部位、漏问关键过敏史2超声评估目标静脉：管径、深度、有无血栓、与动脉的关系解剖变异时“看见再穿”远比“摸到就穿”安全3准备最大无菌屏障：帽子、口罩、无菌手套、无菌手术衣、大孔无菌巾将导管相关血流感染降为最低的关键措施之一4核对导管型号、导丝、扩张器、缝线、封管液、注射器有效期与包装完整性低值耗材差错同样可以致命，如导丝断裂在血管内5建立心电监护、血压、血氧监测及时捕捉心律失常、低血压、低氧等信号5.2体位与消毒的机理说明•颈内静脉穿刺采用头低脚高位（Trendelenburg体位，约15°）：抬高静脉内压力，使颈内静脉充盈增粗，既便于穿刺，又可防止操作瞬间静脉内压力低于大气压时吸入空气（空气栓塞的主要预防措施）。•头转向对侧：充分暴露颈部的同时，使颈内静脉与颈动脉的相对位置更稳定。•消毒范围：上至下颌下缘、下至锁骨下缘、外至斜方肌前缘，消毒液待干后铺大无菌巾。范围不足会使切口外缘污染风险升高。5.3穿刺关键步骤与动作机理1.局部麻醉：先皮内注射成一小皮丘，再沿预穿刺路径深层浸润，边回抽边注药，确认针尖不在血管内再推药。这样做既减轻疼痛，又不掩盖误穿动脉时的典型手感。2.静脉穿刺：穿刺针在超声实时引导下进入静脉。判断要点：◦回抽见暗红色血液缓缓流出，提示在静脉内；◦若见鲜红色血液呈搏动性喷出，提示误穿动脉，应立即停止推进；◦使用超声横断面再次确认导丝在静脉腔内再继续操作。3.导丝置入：采用柔软J形导丝，缓慢推进、遇阻力绝不强行。导丝过深进入右心房会刺激心肌传导系统，引起室性早搏甚至短阵室速，因此推进深度控制在预定范围（右颈内静脉一般15~20cm，按体型调整），全程观察心电监护。4.扩皮与置管：用刀片扩大皮肤切口后，扩张器沿导丝旋转推进。扩张器进入深度必须有限度，遇阻力不得使用暴力——否则可能刺穿血管后壁或撕裂血管，造成难以压迫的深部出血。随后沿导丝送入导管，导管尖端目标位置为上腔静脉下段至右心房上段：过深进入右心房下段可诱发心律失常，过浅则导致透析血流量不足和血栓形成。5.确认与固定：每个管腔回抽均见回血、生理盐水冲管通畅后，按管腔标注容量注入封管液（肝素盐水或枸橼酸封管液，按本中心操作规程执行），记录名称与剂量。导管翼缘用缝线双固定，防止牵拉移位，无菌敷料覆盖并标注置管日期、导管型号、置管深度、操作者。5.4术后确认与记录•常规行胸部X线（床旁或透视）确认导管尖端位置；•在操作记录中记录：穿刺部位、穿刺次数、导管型号与长度、尖端位置、置管深度、封管液剂量、术中生命体征及任何异常情况；•置管完成后在观察区留观至少30分钟；股静脉置管者同时观察下肢活动、皮温及足背动脉搏动。六、操作风险与并发症告知风险是概率与后果的乘积：没有零风险的操作，但有可预判、可阻断、可补救的流程。下表把每一项风险的来龙去脉与应对路径如实摆出。发生率数据为国内外文献报告的参考范围，个体差异很大。本中心若开展操作例数统计，可补充填写：近12个月置管______例，误穿动脉____例，气胸____例，导管相关血流感染______例次。6.1按后果严重程度分级级别包含并发症判定要点处置原则启动与上报权限Ⅰ级（轻度）穿刺点渗血、局部瘀斑或小血肿、一过性心律失常、轻度疼痛生命体征稳定，无进展性表现局部压迫10~15分钟，心电监护继续观察，安抚患者；一般无需特殊用药或手术操作医师现场处置，记录于操作记录，无需院内上报Ⅱ级（中度）气胸/血气胸、误穿动脉形成较大血肿、导管相关血流感染、深静脉血栓、导管打折堵塞或断裂、皮下隧道感染需要特殊干预（胸腔引流、抗感染、介入或手术取出等），但无即刻生命危险停止或暂停操作；请胸外科、血管外科、介入科、感染科会诊；收入病房或ICU监护；规范化抗感染或外科处理当场报告上级医师和科主任；24小时内完成科内讨论并按医院规定填写不良事件上报系统Ⅲ级（重度）空气栓塞、心脏或大血管穿孔、大出血致休克、严重过敏性休克、呼吸心搏骤停患者出现意识障碍、严重低血压、呼吸困难或呼吸心搏骤停立即就地抢救：吸氧、补液、心肺复苏、气管插管、胸腔或心包穿刺引流、紧急手术或介入、转ICU现场最高年资医师统一指挥；同步通知科主任、医务科/总值班（电话：____________）；按院内警讯事件流程立即上报6.2主要并发症明细并发症大致发生率（文献报告范围）发生机制与场景主要表现预防与处理穿刺点渗血/皮下血肿约1%~5%血管穿刺损伤叠加尿毒症血小板功能异常、肝素使用；拔针后压迫不充分局部肿胀、青紫、渗血充分局部压迫；小血肿早期冷敷、24~48小时后热敷；出血量大时复查血红蛋白并止血处理误穿动脉盲穿约3%~7%；实时超声引导下约1%或更低颈内静脉与颈动脉解剖变异、低血容量静脉塌陷、肥胖导致定位困难鲜红搏动性血液、局部血肿迅速增大；颈动脉血肿可压迫气道立即拔针、局部持续压迫10分钟以上；若扩张器或导管已误入动脉，严禁直接盲目拔出，立即请血管外科紧急评估，必要时手术修复气胸/血气胸颈内静脉约0.1%~0.5%；锁骨下静脉约1%~2%（常见程度与穿刺次数直接相关）针尖穿透胸膜顶；瘦长体型胸膜顶位置偏高；反复穿刺增加风险术中出现胸痛、胸闷、呼吸困难、血氧下降；术后X线发现气胸少量气胸吸氧观察；中大量气胸行胸腔闭式引流；请胸外科会诊心律失常较常见，多数为一过性导丝或导管尖端进入右心房/右心室，机械性刺激心肌心电监护见早搏、短阵室速；患者诉心慌立即回退导丝/导管数厘米，多数自行终止；持续或血流动力学不稳者药物转复导管相关血流感染（CRBSI）非隧道导管约5~10次/千导管日；隧道导管约0.5~2次/千导管日皮肤定植菌沿导管外壁或内腔定植，形成生物膜后入血；无菌操作破坏、留置时间过长是主要促进因素透析中或透析间期寒战、发热（可超过38℃）、低血压疑似感染时抽血培养并评估拔管；隧道导管可考虑更换；经验性抗感染；严格遵守无菌操作与维护规范深静脉血栓症状性约1%~5%，无症状性更高导管作为异物刺激血管内皮、局部血流淤滞、尿毒症高凝状态患侧颈部或肢体肿胀、胀痛、导管抽血不畅抗凝治疗评估；必要时拔管；超声评估血栓范围及是否累及中心静脉导管功能不良（血流量不足）约5%~20%导管尖端贴血管壁、管腔内血栓或尖端纤维蛋白鞘形成、导管打折透析时动脉端抽不出血、血流量不足、静脉压异常升高调整体位；规范溶栓处置（如尿激酶封管）；反复无效者更换导管导管断裂/脱落罕见反复夹捏、固定不良、缝线断裂、导管老化导管表面破损渗液、导管脱出、断端滞留血管内严禁将脱出或断裂的体外段回送血管内；原位按压固定，介入或外科取出残留段空气栓塞极罕见但可致命头高位时管腔开放、吸气负压将空气吸入；接头未闭、拔管瞬间均可能发生突发咳嗽、呼吸困难、胸痛、意识障碍立即左侧卧位头低（Durant体位）、吸入纯氧；心跳骤停者心肺复苏；请麻醉科、ICU协助心脏/大血管穿孔极罕见导丝、扩张器或导管过硬过深，穿透心房或上腔静脉壁术中出现胸痛、低血压、颈静脉怒张、脉压差缩小（心包填塞征）立即停止操作，心包穿刺引流，紧急心胸外科手术局部麻醉药过敏极罕见利多卡因过敏反应皮疹、喉头水肿、过敏性休克术前详细询问过敏史；操作间常规备肾上腺素等抢救药品；出现过敏立即按抢救流程处理6.3风险演化举例——导管相关血流感染的三道阻断传播路径：穿刺点皮肤细菌（最常见为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌）→沿导管外壁或管腔内壁定植→形成生物膜→进入血流→菌血症/败血症→感染性休克或感染性心内膜炎。三道阻断点及对应措施：1.入口阻断：置管时使用最大无菌屏障，操作者洗手、戴口罩帽、穿无菌衣、铺大孔无菌巾；2.路径阻断：留置期间每次连接透析管路前，护士用消毒剂彻底消毒导管接头并待干，采取“无触技术”，患者及家属不自行打开导管帽；3.源头阻断：每日评估导管留置必要性，出现不明原因发热、寒战立即抽血培养并评估拔管，不拖延观察。6.4个体化风险提示（医师根据本患者情况勾选并补充说明）•□肥胖——穿刺深度不易掌控，超声显像质量可能下降；•□短颈、胸廓畸形、颈部手术或放疗史——血管走行异常风险升高；•□既往多次中心静脉置管史——血管狭窄、血栓风险升高；•□凝血功能异常或正在使用抗凝/抗血小板药物——出血风险升高；•□低血压、休克状态——静脉塌陷，穿刺困难，误穿动脉风险升高；•□体内存在心脏起搏器/除颤导线——导丝可能缠绕起搏导线或诱发心律失常，需心内科评估；•□妊娠状态——需产科评估体位与操作风险；•□其他：________________________________6.5中重度事件的院内响应路径若发生Ⅱ级或Ⅲ级事件，医院将立即启动相应急救与支持流程：现场抢救→请求相关科室急会诊（胸外科、血管外科、介入科、麻醉科、ICU）→需要时转入ICU继续治疗→24小时内向家属沟通病情→按规定上报医疗安全管理部门→保留实物、影像与病历记录。特别声明：签署本同意书不代表您放弃依法维权的权利，也不减轻医疗机构及其医务人员在诊疗过错中应当承担的法律责任。七、术前患者须知与配合事项术前的各项配合不是繁琐程序，而是在直接改变风险数字——每一项都能落实到真实的生理机制。1.如实告知义务（逐项核对）：◦既往病史，特别是出血史：牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑、黑便、血尿；◦过敏史：局麻药、消毒剂、胶布、乳胶、抗生素；◦正在使用的全部药物，尤其是抗凝和抗血小板药：华法林、利伐沙班、达比加群、阿司匹林、氯吡格雷等；◦既往置管史、人工血管、心脏支架、心脏起搏器；◦女性患者请告知是否可能妊娠。2.药物调整规则：是否停用或调整抗凝/抗血小板药物，须由主管医师与开具处方的医师共同决定，您不得自行停药——对房颤、机械瓣膜、近期支架植入的患者而言，擅自停药可能诱发脑卒中或心肌梗死。若医嘱停药，请记录停用时间和恢复时间，并在操作前主动告知操作医师。3.饮食安排：单纯局部麻醉操作一般不需禁食；但若术前评估需要加用静脉镇静，则须按医嘱禁食至少6小时、禁清水至少2小时，否则镇静期间呕吐误吸风险显著升高。是否加用镇静，医师会与您明确定。4.着装与准备：穿宽松开衫或低领上衣，取下项链等饰物；排空大小便；带齐既往影像资料；建议安排家属或陪护在候诊区等待，并留下有效联系电话。5.暂缓操作的情形：术前新出现发热、咳嗽、皮肤化脓感染、血压明显波动等情况，须立即告知医护人员。择期置管者可能推迟操作；急症患者由医师重新评估利弊后决定。6.您的提问权：对以上任何一条有疑问，请在签字前提出，医师必须当场解答并记录在沟通记录栏中。八、术后注意事项与导管维护导管放进去只是开始：留置期间的每个换药与连接细节，才真正决定这根导管的寿命与您的安全。8.1术后即刻（院内）•穿刺部位压迫止血后，在观察区留观至少30分钟，观察有无渗血、颈部或下肢肿胀、胸闷、气促；•胸部X线确认导管尖端位置前，不开始透析使用（急诊急需透析者须在操作记录中注明例外原因）；•X线确认位置正常后，可按医嘱安排当日或次日透析；•穿刺侧颈内导管者24小时内避免颈部过度转动和仰头用力。8.2留置期间的日常维护项目具体要求敷料更换保持干燥清洁；至少每2~3天更换1次，潮湿、污染、松脱时随时更换；换药必须由经过培训的医护人员使用无菌技术完成导管接头每次透析前后由护士按“无触技术”消毒并操作；患者和家属严禁自行打开或触碰导管帽，否则细菌可直接进入血流造成败血症导管用途导管仅用于血液净化治疗，不作为常规抽血、输液、输血通道；如遇紧急情况确需使用，须由医生评估后执行颈内/锁骨下导管避免大幅度转颈、剧烈拉伸、剧烈咳嗽时用手按压导管敷料处；睡眠尽量仰卧或对侧卧股静脉导管限制髋关节大幅度屈曲（避免长期下蹲、久坐、跑步、重体力活动）；注意会阴部清洁，防止大小便污染敷料洗浴颈内/锁骨下导管可使用防水贴膜覆盖后淋浴；股静脉导管留置期间建议擦浴，2周内禁盆浴和泡澡，以本中心宣教为准衣物穿宽松棉质衣物，避免领口、裤腰摩擦导管出口8.3必须立即就医的情况出现以下任一情况，必须立即联系本中心血液透析室或前往急诊，不得拖延过夜：1.发热达到或超过38℃，伴或不伴寒战（尤其出现在透析过程中或透析后）；2.穿刺点或出口处红、肿、热、痛、脓性分泌物；3.敷料上血迹持续扩大，或压迫10分钟后仍渗血不止；4.颈部、肩部、下肢出现不明原因肿胀或疼痛；5.胸闷、胸痛、呼吸困难、持续咳嗽（尤其发生在置管后24~72小时内）；6.导管部分脱出——严禁自行回送（外露段已被污染，回送会把细菌直接带进血流引发致命感染），正确做法：用无菌纱布或干净纱布原位按压固定，立即就医；7.导管断裂或破损——立即用手按压皮肤外断端附近，不得用力拉扯，拨打急救电话或用车辆送医。8.4拔管的时机出现以下情况之一，由医护人员评估后拔出导管：•已不需要血液净化治疗；•确诊导管相关血流感染；•导管功能不良经溶栓等处理后仍无法满足透析需要；•动静脉内瘘已成熟并成功穿刺使用。拔管由医护人员操作，拔管后局部按压充分（一般10~15分钟），观察至无活动性出血、敷料覆盖固定后方可离开。8.5质量追踪本中心按《血液净化标准操作规程（2021版）》要求，对血管通路类型分布、导管相关感染率等指标进行定期统计与分析，以持续改进导管护理质量。九、费用说明费用不是小事，提前把它问清楚，才能避免治疗后因费用问题影响治疗连续性。1.本次置管涉及的费用项目：置管操作费、局部麻醉费、超声引导费、胸部X线检查费、导管及配套耗材费（临时导管与长期导管耗材价格不同，长期导管属于高值耗材）；2.医保报销范围与自付比例按当地医保政策执行，具体请向住院处/医保办查询（电话：____________）；3.若术中出现需要更换穿刺部位、更换导管型号、额外影像检查或紧急抢救等情况，费用会相应增加；4.本同意书本身不收取任何费用。十、患者（或授权委托人）声明声明是您的权利表达，也是医疗记录的组成部分——请逐条确认后再签名，不要代替他人签名。本人声明：1.我已认真阅读并理解本知情同意书的全部内容，包括置管目的、操作方式、预期留置时间、主要风险、注意事项和替代方案；2.经管医师已用我能够理解的语言和方式，就以上内容向我作了详细解释，并回答了我提出的问题（重点问题记录见签署记录）；3.我理解血液透析置管存在本同意书列明的风险以及目前医学上尚无法预见的其他风险；4.我已如实告知既往病史、过敏史、用药史、生育情况等信息，如有隐瞒愿意承担由此引起的后果；5.我同意医师在操作中根据当时实际情况采取必要、合理的处置，包括更换穿刺部位、更换导管型号、请其他高年资医师或相关科室协助等；6.我理解并同意置管后按医护人员的指导配合维护，如因未按指导执行（如自行打开导管帽、自行回送脱出导管、股静脉导管期间擅自淋浴等）导致并发症，风险由本人承担；7.我自愿接受血液透析置管治疗，并授权医师实施操作。建议手写句（由患者或委托人亲笔抄写）：医生已将病情、置管方案、操作风险和替代方案向我说明，我已理解，我同意接受血液透析置管治疗。项目签名日期时间患者本人签名____________2026年__月__日__时__分受托人/监护人签名____________2026年__月__日__时__分与患者关系____________联系电话____________如为受托签字，请同时提供：□患者授权委托书/□监护关系证明（证件号：____________）十一、医师声明医师声明是对等承诺：医方不仅有“已告知”的形式，还须对告知的完整性与真实性负责。本人声明：1.已向患者（或授权委托人）说明其目前病情、实施血液透析置管的必要性与目的；2.已具体说明拟采用的导管类型、穿刺部位、操作步骤、预计留置时间及主要风险；3.已介绍替代医疗方案（自体动静脉内瘘、人工血管内瘘、腹膜透析、保守治疗等）及其利弊；4.已就患者或委托人提出的疑问逐一作答，并确认其理解程度达到“知情同意”的标准；5.已核对患者身份、过敏史、用药史及术前检查结果，认为在目前病情下实施置管利大于弊。项目签名职称日期主要操作医师________________________2026年__月__日上级医师（如需）________________________2026年__月__日十二、签署及沟通记录签署不是结束，而是记录的开始——沟通要点、理解程度与后续补充告知，都将在这一页留下轨迹。12.1沟通要点记录（操作医师在沟通后填写）•患者/委托人最关心的问题：____________________________________•医师解答要点：________________________________________________•患者对风险的确认情况：□完全理解□部分理解（已再次解释）□仍持疑虑（处理：____________________）12.2签署信息项目内容签署地点____________签署时间2026年__月日时__分在场人员____________沟通辅助方式（如涉及）□无□翻译人员□手语翻译□书面/图片辅助□其他：____________12.3补充告知记录若置管后出现新的风险、方案调整或需要再次告知，须在此栏追加记录并补充签字。日期告知内容摘要医师签名患者/受托人签名__月__日__________________________________月__日________________________________附件A置管前核对清单（医护版）用法：操作前逐项核对并打钩，填写核对人签名；任一关键项未完成，不得开始穿刺。序号核对项目核对结果核对人签名1知情同意书已签署（患者/受托人+操作医师+日期完整）□是2患者腕带信息与病历核对一致□是3过敏史复核（局麻药、消毒剂、胶布、乳胶）□是4凝血功能、血小板、血常规结果在有效期内□是5抗凝/抗血小板药物已记录（停用或继续均已注明）□是6目标静脉超声评估完成（通畅、无血栓、与动脉关系明确）□是7备选部位超声评估完成（对侧颈内静脉和/或股静脉）□是8穿刺区皮肤无感染、破损□是9最大无菌屏障物品齐备（帽、口罩、面屏、无菌衣、大孔无菌巾、手套）□是10导管型号、导丝、扩张器、缝线、封管液、注射器均在效期内且包装完好□是11心电监护、血压计、血氧饱和度仪在位且运行正常□是12胸部X线申请单/床旁摄片安排已确认□是13拟加用镇静者已按要求禁食（≥6小时）、禁清水（≥2小时）□是□不适用14患者已排空大小便、更衣、体位可行□是15导管尖端目标长度已按体型预估并记录（右颈内通常13~16cm、左颈内通常16~20cm，以X线最终确认）□是附件B患者导管维护要点卡（可撕下随身保存）透析导管是我的“生命线”，请像爱护眼睛一样爱护它。每天检查三件事：•一看：出口处皮肤有没有红、肿、渗液？•二摸：敷料干不干燥？有没有松脱？•三问：今天有没有发热、发冷？必须做到的六件事：1.导管帽只有护士能打开，我绝不自行动手；2.敷料湿了、脏了、松了，立即找护士更换；3.睡觉不压导管，穿宽松衣服；4.股静脉导管期间不淋浴、不盆浴，用擦浴；5.颈内导管淋浴前用防水贴膜保护好敷料；6.每次透析前告诉护士：这两天出口舒不舒服、有没有发热。以下情况出现任何一个，立即联系透析室或到急诊：•体温≥38℃，或发冷发抖；•出口处红肿热痛、有脓；•敷料血迹越来越大；•胸闷、气促、胸痛；•导管跑出来一截（不要塞回去，用干净纱布按住，马上就医）。联系电话：血液透析室__________24小时值班________医院总机__________附件C紧急情况速查卡（建议患者拍照保存或随身携带）情况正确做法禁止事项导管部分脱出用无菌纱布或干净纱布原位按压固定；立即联系透析室或乘交通工具就医严禁将导管回送体内——外露段已污染，回送会把细菌带入血流，可致致命性败血症导管断裂立即用手掌按压皮肤处断端近心端止血，平卧，拨打120严禁用力拉扯体外断端；严禁把断端塞回体内穿刺点出血不止用手掌持续用力压迫出血点20分钟以上，若仍不止血立即就医严禁反复揭开敷料观察，越揭越难止血发热寒战立即测体温，联系透析室；