老年失眠与抑郁、焦虑共病诊治要点总结2026

老年失眠与抑郁、焦虑共病，诊治要点总结2026失眠与抑郁、焦虑在老年人中常同时存在并相互促进，且受认知改变、躯体疾病、多重用药及社会心理因素共同影响。若仅处理单一症状，容易导致漏诊、疗效不佳和药物相关不良事件发生。失眠叠加抑郁、焦虑还与痴呆风险升高相关，部分患者的睡眠和情绪改变可能是神经退行性疾病的早期线索。《老年失眠与抑郁、焦虑共病诊疗专家共识》（“共识”）由上海市医师协会老年医学科医师分会、国家重点研发计划主动健康和人口老龄化科技应对重点专项专家组发起，聚焦60岁及以上人群的失眠与抑郁、焦虑共病，提出“睡眠、情绪、认知三维评估-共病诊断-协同干预-动态随访”的临床路径。共识指出，诊疗重点是确认共病，识别起病先后、共同病因和相互影响因素，确定主要治疗靶点，协调睡眠与情绪干预，并控制联合用药的镇静、跌倒及认知风险。中医药可在规范诊断和安全评估的基础上辨证联合应用。对符合痴呆前心理行为障碍诊断标准者，应转入认知障碍病因诊断与治疗。以下为共识提出的九项推荐意见：★

推荐意见1对同时出现失眠与抑郁、焦虑症状的老年患者，推荐开展睡眠、情绪与认知三维筛查，重点评估症状间的时间关系、相互作用、日间功能及自杀风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。首诊时，只要患者出现失眠或抑郁、焦虑中的任一方面症状，就应主动筛查另一类症状。不能因患者否认“心情不好”而排除抑郁，也不能将睡眠、情绪及认知主诉简单归因于正常衰老。可结合1～2周睡眠日记及相应量表建立基线，但量表不能替代临床诊断。自杀风险评估应直接询问自杀观念、计划、手段可及性及既往行为；认知与行为改变还应结合知情者报告判断。★

推荐意见2确认共病后，推荐系统评估躯体疾病、神经认知问题、药物与酒精或其他精神活性物质使用，以及社会心理因素，并区分主要病因、诱发因素和维持因素（Ⅰ级推荐，C级证据）。病史采集应涵盖白天小睡、卧床时间、运动、光照、咖啡因和酒精使用，以及丧偶、孤独、照护负担等因素，并排查慢性疼痛、夜尿、心肺及甲状腺疾病等共同病因。用药核对需关注可能影响睡眠或情绪的药物；既往使用镇静催眠药者，应记录药名、剂量、疗程、加量现象及停药反应。辅助检查应结合病史和体格检查选择，为病因判断和联合治疗安全性提供依据。★

推荐意见3对老年失眠与抑郁、焦虑共病患者，推荐将CBTI纳入整体治疗，并与情绪干预同步规划，不建议等待一类症状完全缓解后再处理另一类症状（Ⅰ级推荐，A级证据）。应将失眠认知行为治疗（CBTI）与情绪干预共同纳入治疗方案，同时处理失眠行为、睡眠相关担忧、焦虑性反刍、情绪低落、活动减少和回避。治疗强度需根据日间嗜睡、跌倒风险、双相障碍风险及认知功能调整。心理社会干预应关注丧失事件、孤独、照护压力和家庭冲突，并结合规律日间活动、运动及社会交往。光照、放松训练等可按临床情况选用，但不能替代规范治疗。★

推荐意见4对老年失眠与抑郁、焦虑共病患者，推荐同步制定睡眠与情绪治疗计划，根据主要治疗靶点确定干预优先级，并在随访中同时评价2类症状及日间功能（Ⅰ级推荐，A级证据）。药物治疗应先明确主要治疗靶点，再统筹抗抑郁、抗焦虑和失眠药物，避免按症状逐项加药。需关注抗抑郁药可能引起的早期激活或失眠加重、催眠药造成的日间镇静，以及多种中枢抑制药叠加所致的跌倒、谵妄和认知风险。用药宜低剂量起始、缓慢滴定，一次尽量只调整一种药物，并预先制定减停计划；具体药物及疗程参照相应指南。★

推荐意见5共病患者联合用药时应减少总体镇静负荷并定期复核，不推荐将苯二氮䓬类药物、Z类药物或抗精神病药作为失眠的常规长期治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。对确有长期用药需求者，共识提出可考虑双重食欲素受体拮抗剂作为替代，并指出该类药物依赖风险较低，对认知功能及睡眠结构影响较小。抗精神病药不得仅因失眠而使用；长期使用的苯二氮䓬类药物不宜突然停用。若出现睡眠需求减少、兴奋或冲动，应暂停简单加用催眠药或抗抑郁药，重新评估双相障碍。★

推荐意见6中医药可作为老年失眠与抑郁、焦虑共病综合治疗的辅助或联合选择。针刺、太极拳等非药物疗法可根据证型、体能和患者偏好采用。中药及中成药应由有资质的中医师辨证处方，并同步监测肝肾功能、药物相互作用、镇静和跌倒风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。中医将本病归于“不寐”与“郁证”共病，可根据共同病机采用疏肝解郁、清热化痰、养心健脾、交通心肾等治法。具体方药、取穴和疗程应由有资质的中医师依据相关指南及患者证候确定。与抗抑郁药、抗焦虑药或催眠药合用时，应核对全部用药，重点防范镇静叠加、跌倒、认知损害及肝损伤。不得使用含马兜铃酸的药材；含朱砂、何首乌或首乌藤等制剂应严格掌握适应证和疗程。★

推荐意见7对符合痴呆前心理行为障碍诊断标准的老年失眠与抑郁、焦虑共病患者，推荐联合认知障碍专科开展病因诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）。痴呆前心理行为障碍强调老年期新发、持续至少6个月，较既往精神行为或人格有明确改变，造成一定功能影响，且不能由当前精神障碍、躯体疾病或药物作用完全解释。此类表现提示需要开展认知障碍病因评估，不能替代抑郁或焦虑诊断。共病本身并非阿尔茨海默病疾病修饰治疗的指征；确诊早期阿尔茨海默病后，才可进一步评估抗淀粉样蛋白单克隆抗体治疗的可能性。具体适应证、禁忌证及安全监测应参照阿尔茨海默病相关指南。★

推荐意见8对协同治疗反应不佳者，应重新评估睡眠与情绪症状的相互作用关系、共同病因、依从性和联合用药因素，再按主要诊断对应处理（Ⅰ级推荐，D级证据）。治疗反应不佳时，应先判断是否仅睡眠或情绪中的一方面改善，另一类症状仍然存在，并复核起病先后、共同病因、治疗依从性及CBTI执行情况。还需排查药物所致失眠、精神活性物质使用、双相障碍和痴呆前心理行为障碍等因素。需要换药、增效或物理治疗时，应依据主要诊断开展相应治疗与干预。★

推荐意见9共病治疗应全程同步监测睡眠、情绪、日间功能、自杀、跌倒、认知和药物相互作用风险；存在高危表现或病因复杂者，应及时开展多学科协作（Ⅰ级推荐，D级证据）。治疗启动后1～2周重点评估自杀风险、药物激活、日间镇静、跌倒及依从性；4～6周同步评价睡眠、抑郁、焦虑和日间功能，判断两类症状是否同向改善；8～12周评估残留症状并调整方案。随访尽量沿用基线量表及睡眠日记，定期复核所有中西药物继续使用的必要性。有明确自杀计划、近期自杀行为或无法保证安全者，应及时急诊处置。共识最后指出，老年失眠与抑郁、焦虑共病的管理，应从“分别对症”转向对睡眠、情绪和认知线索的三维筛查，并围绕症状间的相互作用开展协同干预。临床实践中应抓住5个关键点：确认共病、明确相互作用关系、识别共同病因和痴呆前心理行为障碍、控制联合用药风险、连续评价睡眠与情绪的同步变化。对于病因复杂、治疗反应不佳或存在高危表现的患者，应尽早开展多学科协作。共识仅讨论失眠这一类睡眠障碍