2026年《护理文书书写规范》培训考试题及答案

2026年《护理文书书写规范》培训考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《护理文书书写规范》要求，护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。以下哪项描述最准确地体现了“及时”的要求？A.记录内容与患者实际情况完全一致，无任何主观推断。B.在患者入院后2小时内完成入院护理评估记录。C.使用医学术语和规范缩写，字迹清晰可辨。D.记录内容涵盖护理评估、诊断、计划、实施和评价全过程。答案：B2.体温单上，患者口腔温度的规范表示符号是：A.蓝色“×”B.红色“●”C.蓝色“●”D.红色“×”答案：B3.护理记录中，关于“患者主诉”的记录，以下做法正确的是：A.将患者诉说的“心里不舒服”记录为“焦虑”。B.直接引用患者原话“我感觉肚子一阵一阵地疼”。C.根据护士判断，记录为“患者主诉腹痛，性质待查”。D.忽略非特异性主诉，只记录明确的症状。答案：B4.患者，男，65岁，因“冠心病”入院。夜间护士巡视时发现其入睡困难，自述担心病情。次日交班时，该情况应重点记录在：A.三测单B.长期医嘱单C.病重（病危）患者护理记录D.护理交班报告答案：D5.医嘱处理时，对于临时备用医嘱（sos医嘱），其有效时间为：A.24小时内有效B.12小时内有效C.医生开具起12小时内有效D.医生开具起24小时内有效答案：C6.在护理记录中，记录时间应具体到分钟，采用的时间格式是：A.12小时制，如“下午2:30”B.24小时制，如“14:30”C.12小时制，需注明am/pmD.24小时制，或12小时制加注“上午”“下午”答案：B7.患者手术返回病房后，需要记录“术后首次护理记录”，其记录重点不包括：A.返回病房时间、麻醉方式、手术名称B.生命体征、意识状态、伤口及引流情况C.患者的社会背景及家庭关系D.疼痛评估、治疗执行情况及注意事项答案：C8.关于护理文书修改，以下哪项符合规范？A.使用涂改液覆盖原记录，在旁边书写正确内容。B.在错误处划双横线，保持原记录清晰可辨，就近书写正确内容并签名、注明修改时间。C.将错误记录用刀片刮除，重新书写。D.重新抄写整页记录，替换错误页。答案：B9.患者因病情变化需要记录抢救过程，抢救记录的补记时间应在抢救结束后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：C10.“病重（病危）患者护理记录”适用于：A.所有住院患者B.医嘱病重或病危的患者C.一级护理和特级护理的患者D.新入院和手术后的患者答案：B11.住院患者护理记录中，关于“出入量”的记录，以下说法错误的是：A.前一日24小时总出入量应于次日凌晨总结并记录。B.摄入量包括饮水、食物、输液、输血等。C.排出量包括尿量、大便、呕吐物、引流液等。D.出入量记录可估算，无需精确测量。答案：D12.下列哪项是“体温单”眉栏部分的必填项目？A.药物过敏史B.入院日期C.诊断D.血压答案：A13.护士执行口头医嘱时，正确的做法是：A.仅在抢救患者时执行，并事后请医生在6小时内补开书面医嘱。B.在日常工作中，为方便可执行简单口头医嘱。C.执行后，立即记录在长期医嘱单上。D.执行时无需复诵确认。答案：A14.患者转科时，应由谁书写“护理转科记录”？A.转出科室护士B.转入科室护士C.主管医生D.护士长答案：A15.在书写护理诊断/问题时，应遵循的格式是：A.问题+症状+原因B.问题+相关因素（或原因）C.症状+体征+原因D.诊断名称+临床表现答案：B16.对于“疼痛”的评估与记录，规范要求使用标准化的评估工具，以下哪项不是常用的疼痛评估工具？A.数字评分法（NRS）B.面部表情疼痛评分法（FPS-R）C.血压计测量法D.语言描述评分法（VRS）答案：C17.患者出院时，应完成的护理文书是：A.出院护理评估记录B.停止所有长期医嘱C.在体温单相应时间栏填写出院时间D.以上都是答案：D18.护理记录中“PIO”格式是指：A.问题、干预、结果B.计划、实施、目标C.问题、措施、评价D.计划、干预、观察答案：A19.关于“医嘱执行单”的签名要求，以下正确的是：A.执行任何医嘱后，执行护士均需清晰签名。B.只需在长期医嘱单上签名，执行单上无需签名。C.可由其他护士代为签名。D.签名可采用盖章形式。答案：A20.护理文书归档管理，以下描述错误的是：A.住院病历中的护理文书随病历一同保管。B.护理文书书写完毕，应按规定的顺序进行整理。C.因医疗纠纷封存病历时，可单独抽出护理文书修改。D.护理文书是医疗事故处理中的法律证据之一。答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题至少有两个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.根据《护理文书书写规范》，护理文书书写的基本原则包括：A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.重点突出、具有逻辑性E.使用个性化语言，体现人文关怀答案：A,B,C,D2.下列哪些内容属于“入院护理评估记录”必须包含的项目？A.患者一般资料、入院诊断B.生命体征、意识状态C.皮肤、口腔黏膜情况D.跌倒/压疮等风险评估结果E.详细的家族遗传病史答案：A,B,C,D3.关于“三测单”（体温单）的绘制与记录，以下正确的有：A.体温、脉搏、呼吸曲线应点圆线直，衔接平整。B.物理降温后的体温以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连。C.患者请假离院期间，三测单相应时间段应空白不画。D.脉搏短绌时，心率以红圈表示，脉搏以红点表示，两者之间用红线相连。E.大便次数记录在当日相应栏内，未解大便记录为“0”。答案：A,B,C4.以下哪些情况需要在“护理记录”中及时、具体地描述？A.患者主诉与病情变化B.特殊治疗、护理措施及效果C.患者及家属的重要告知与沟通内容D.常规的生命体征测量（如无异常）E.意外事件的发生与处理经过答案：A,B,C,E5.医嘱的种类包括：A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱（长期备用prn和临时备用sos）D.口头医嘱E.电话医嘱答案：A,B,C6.护理记录书写中，关于“客观资料”的记录，应包括：A.护士通过观察、测量得到的数据，如T、P、R、BP。B.患者诉说的不适感觉，如“头晕、恶心”。C.患者表现出来的行为，如烦躁不安、面色苍白。D.护士对患者病情的分析和判断。E.化验、检查的阳性结果。答案：A,C,E7.可能导致护理文书书写错误或法律风险的行为有：A.提前记录未发生的护理操作。B.同一时间段内，同一护士在不同病房执行操作的记录。C.记录内容与医生的病程记录存在逻辑矛盾。D.使用规范医学术语记录患者症状。E.患者拒绝治疗时，未在记录中体现患者签字确认。答案：A,B,C,E8.关于“手术清点记录”的说法，正确的有：A.适用于所有手术患者。B.应在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四次清点。C.清点物品包括手术器械、敷料、缝针等。D.由手术医生、器械护士和巡回护士共同核对并签名。E.如清点数目不符，必须找到方可关闭体腔。答案：B,C,D,E9.患者发生跌倒/坠床等不良事件后，护理记录应体现的内容包括：A.事件发生的确切时间、地点、经过。B.患者当时的生命体征、意识状态及伤情。C.立即采取的护理措施及初步处理。D.通知医生及家属的情况。E.事后对患者及家属进行的健康教育内容。答案：A,B,C,D10.护理文书电子化书写与管理的要求包括：A.应设置书写权限和修改权限，确保信息安全。B.电子签名与手写签名具有同等法律效力。C.修改痕迹应予以保留，确保可追溯。D.系统应支持打印并符合纸质文书存档要求。E.登录账号可多人共用，以提高工作效率。答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共15分）1.护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.护理文书书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双横线3.体温单上，脉搏与体温重叠时，先画________，再用红笔在体温符号外画“○”。答案：体温符号4.长期医嘱单包括________和________两部分。答案：长期医嘱执行单、长期医嘱单（或医嘱内容栏、执行栏）5.临时医嘱有效时间在________小时内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。答案：246.护理记录频率应根据患者病情需要确定，一般一级护理患者至少________记录一次，病重（病危）患者至少________记录一次，病情变化随时记录。答案：每日、每班7.患者入院后，责任护士应对其进行________评估，以确定护理重点。答案：护理（或全面）8.出入量总结时，应将________的24小时总摄入量和总排出量记录在体温单的相应栏内。答案：前一日9.抢救记录中，应记录参加抢救的________、________及________。答案：医务人员姓名、专业技术职务、抢救时间（或具体措施）10.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后________小时内据实补记。答案：6四、简答题（共25分）1.（封闭型，5分）简述护理文书书写的“客观、真实”原则具体体现在哪些方面？答案：护理文书书写的“客观、真实”原则具体体现在：①记录的内容应是护士通过观察、测量、交谈等方式直接获取的客观资料，避免主观臆断和猜测。②记录患者的主诉、症状、体征、行为等，应使用描述性语言，直接引用患者原话或客观描述，不加评论。③记录的数据、时间、操作等必须与实际发生的情况一致，不得编造、篡改或提前记录。④记录护理措施及效果，应基于实际执行和观察，如实反映。⑤当记录中出现错误时，应按规定修改，保留原始记录，确保信息的原始性和真实性。2.（开放型，6分）请阐述在护理记录中，如何规范地记录一次静脉输液操作（从核对医嘱到操作结束）。答案：规范记录一次静脉输液操作应包括以下要点：①记录执行时间（具体到分钟）。②记录所执行医嘱的内容，如“遵医嘱予0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注”。③记录操作的关键步骤和患者反应，如“于患者左手背静脉穿刺成功，穿刺过程顺利，患者无不适，滴速调节为60滴/分”。④记录对患者的告知内容，如“已向患者告知输液目的、注意事项及呼叫器的使用方法”。⑤记录输液开始后的观察，如“输液通畅，局部无肿胀、渗出”。⑥记录护士签名。整个记录应简明扼要，重点突出，体现实时性。3.（封闭型，7分）列出至少七项在体温单上需要记录的项目（除体温、脉搏、呼吸、血压等常规项目外）。答案：在体温单上需要记录的项目还包括：①入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间。②大便次数。③尿量。④出入液量（总入量、总出量）。⑤体重。⑥身高。⑦药物过敏史（眉栏）。⑧页码（眉栏）。⑨特殊治疗与药物（如引产、降压药等，根据医院规定在相应栏记录）。4.（开放型，7分）当患者或家属对护理措施表示不理解或拒绝时，护士在护理文书中应如何记录？记录此类情况有何重要性？答案：当患者或家属对护理措施表示不理解或拒绝时，护士在护理文书中应记录：①事情发生的具体时间。②涉及的具体护理措施或治疗项目。③患者或家属表达的意见、疑虑或拒绝的明确陈述，最好能引用原话。④护士对此进行的解释、告知内容，包括告知该项措施的目的、必要性、潜在风险等。⑤患者或家属最终的决定（如“经解释后仍表示拒绝”）。⑥必要时，记录已请医生沟通或向上级汇报的情况。⑦患者或家属的签字确认（如签署书面拒绝治疗书）。记录此类情况的重要性在于：①履行了护士的告知义务，体现了对患者自主权的尊重。②提供了法律证据，证明护士已尽到专业告知责任。③有助于医疗团队了解患者的配合度及思想动态，便于后续沟通和方案调整。④是医疗风险防范的重要环节。五、案例分析题（共20分）案例：患者，李某某，女，72岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2026年3月15日14:20由轮椅推送入院，诊断为“AECOPD，Ⅱ型呼吸衰竭”。入院时神志清楚，精神差，呼吸急促，口唇发绀。T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP150/90mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。医嘱：一级护理，病危，心电监护，吸氧，抗感染、平喘等治疗。患者有青霉素过敏史。入院后予鼻导管吸氧3L/min，SpO₂升至92%。16:00患者主诉胸闷气促加重，烦躁。查体：R32次/分，SpO₂90%，双肺满布哮鸣音。立即通知医生。问题：1.（综合类，10分）作为责任护士，请为患者李某某书写一份完整的“入院护理评估记录”（模拟书写，包含眉栏及正文主要内容）。答案：（眉栏部分：科别：呼吸内科床号：××住院病历号：×××××）入院护理评估记录患者姓名：李某某性别：女年龄：72岁民族：汉婚姻状况：已婚入院日期：2026年3月15日入院方式：轮椅入院诊断：AECOPD，Ⅱ型呼吸衰竭通知医生时间：14:25主诉：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促3天。现病史（简要）：患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，冬春季节易发，近3天受凉后症状加重，咳黄粘痰，伴明显气促，活动后加重。既往史：慢性阻塞性肺疾病病史20年，否认高血压、糖尿病史。药物过敏史：青霉素。生命体征：T37.8℃P112次/分R28次/分BP150/90mmHgSpO₂88%（未吸氧）意识状态：清楚。精神状态：差。心理状态：焦虑。皮肤黏膜：口唇发绀，皮肤完整性完好，无水肿、黄染。呼吸道：呼吸急促，节律规则。双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。循环系统：脉搏112次/分，律齐，未闻及杂音。活动与安全：生活自理能力部分依赖，跌倒风险评估：高危（年龄>65岁，呼吸急促，使用氧气）。疼痛评估：NRS评分0分。营养与排泄：食欲减退，二便未诉异常。专科情况：呼吸系统症状体征明显。风险评估：压疮风险评估（Braden评分）：18分，低风险；跌倒/坠床风险评估（Morse评分）：65分，高风险。主要护理问题/诊断：①气体交换受损与气道阻塞、通气功能障碍有关。②清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力有关。③焦虑与呼吸困难、担心预后有关。护理措施：1.予一级护理，病危护理，绝对卧床休息，协助舒适卧位。2.遵医嘱予鼻导管吸氧3L/min，监测SpO₂变化。3.心电监护，密切监测生命体征及病情变化。4.保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽排痰，必要时吸痰。5.