辅助生殖控制性卵巢刺激临床应用专家共识（2026版）

辅助生殖控制性卵巢刺激临床应用专家共识（2026版）辅助生殖技术中控制性卵巢刺激是核心环节，其目标在于获取适量优质卵母细胞，以提高体外受精-胚胎移植的临床妊娠率，同时最大限度保障女性的健康与安全。随着临床实践的深入与循证医学证据的不断积累，对促排卵方案的选择、药物应用、个体化调整及并发症防治的认识也在不断更新。本共识旨在基于现有最佳证据，结合临床实践经验，为辅助生殖领域医务工作者提供一套系统、规范且具有前瞻性的临床实践参考，以促进技术的规范应用与持续优化。一、控制性卵巢刺激的生理学基础与基本原则卵巢刺激的生理学基础在于干预和放大自然月经周期中卵泡发育的生理过程。在自然周期中，仅有一个优势卵泡被选择并最终排卵，其余同期启动的卵泡则闭锁。控制性卵巢刺激通过外源性促性腺激素的施用，挽救这些本将闭锁的卵泡，使其同步生长发育，从而在一个周期内获得多个成熟卵母细胞。实施控制性卵巢刺激需遵循以下基本原则：首先，安全性原则是首要前提。必须严格评估患者的不孕病因、年龄、卵巢储备功能、既往促排卵史及全身健康状况，警惕卵巢过度刺激综合征、卵巢扭转等并发症风险，制定个体化、安全的刺激方案。其次，有效性原则。方案的选择应基于患者特征，旨在获得足够数量且质量良好的卵母细胞和胚胎，以提高累积妊娠率。需平衡促排卵的“强度”与卵子/胚胎质量的关系，避免过度刺激导致的卵子质量下降或子宫内膜容受性改变。最后，经济性与便捷性原则。在保证安全有效的基础上，考虑患者的治疗成本、就诊便利性以及药物注射的便利性，选择适宜的促排卵药物和方案，提升患者治疗的依从性与体验。二、患者评估与预处理在启动控制性卵巢刺激周期前，对夫妇双方进行全面、系统的评估至关重要。女性评估应包括：详细询问病史，包括不孕年限、类型（原发性或继发性）、月经史、婚育史、既往妇科手术史（尤其是卵巢手术）、盆腔炎性疾病史、子宫内膜异位症病史以及既往辅助生殖治疗情况。全面的体格检查，重点评估身高、体重、计算体重指数，检查第二性征发育、多毛、痤疮等体征。卵巢储备功能评估，是方案选择的核心依据。主要指标包括：年龄（最核心因素）、基础窦卵泡计数、抗苗勒管激素水平、基础卵泡刺激素、雌二醇水平。AMH和AFC是评估卵巢反应性的重要指标，其预测价值较高。子宫及盆腔状况评估，通过经阴道超声检查子宫形态、大小、内膜情况，排除子宫肌瘤、内膜息肉、粘连等病变，评估双侧卵巢基础状态及有无异常包块。必要时行宫腔镜、腹腔镜检查。全身健康状况评估，包括心、肝、肾等重要脏器功能，甲状腺功能，血糖及胰岛素水平（尤其对于多囊卵巢综合征患者），凝血功能，以及传染病筛查。男性评估应同步进行精液常规分析，必要时进行精子形态学、DNA碎片指数等深入检查。预处理措施可能包括：对于多囊卵巢综合征或存在胰岛素抵抗的患者，建议在促排卵前进行生活方式干预（如减重、运动）及药物治疗（如二甲双胍），以改善内分泌环境，提高卵巢反应性及妊娠结局。对于疑似或确诊的子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性子宫内膜炎等，可能需要进行相应的药物或手术治疗，以改善盆腔环境和子宫内膜容受性。对于卵巢储备功能减退或高龄患者，可考虑使用脱氢表雄酮、辅酶Q10、生长激素等辅助药物进行预处理，但其疗效需结合个体情况审慎评估。对于存在子宫肌瘤、内膜息肉等宫腔病变者，建议在促排卵前进行手术处理。三、常用促排卵方案及其选择策略促排卵方案种类繁多，需根据患者的年龄、卵巢储备功能、病因、既往治疗反应及患者意愿进行个体化选择。1.长方案：是最经典、应用最广泛的方案之一。适用于卵巢储备功能正常或较好的患者。通常在月经周期的黄体中期（排卵后约7天）开始使用促性腺激素释放激素激动剂进行垂体降调节，约14天后达到降调节标准（血清FSH、LH、E2均处于低水平，内膜厚度<5mm，无>10mm的卵泡），随后开始添加外源性促性腺激素启动促排卵。该方案抑制内源性LH峰过早出现的效果好，卵泡发育同步性佳，但用药时间长，Gn用量可能相对较大。2.拮抗剂方案：是目前增长最快的方案之一，因其灵活、便捷、OHSS风险相对较低而备受青睐。适用于各类患者，尤其适用于卵巢高反应者（如PCOS）、卵巢储备功能减退者及希望减少治疗时间的患者。在月经周期早期（月经第2-3天）直接使用Gn启动促排卵，当主导卵泡直径达12-14mm或血清E2水平显著上升时，添加GnRH拮抗剂以抑制内源性LH峰，直至扳机日。该方案治疗周期短，Gn用量可能减少，患者体验较好。3.微刺激方案及温和刺激方案：旨在使用较低剂量的Gn，获得少量但质量可能更优的卵母细胞。适用于卵巢储备功能减退、高龄、或既往常规方案反应不良的患者，也适用于因某些疾病（如激素依赖性肿瘤史）需要避免高水平激素暴露的患者。常用药物包括小剂量Gn、克罗米芬、来曲唑或联合应用。其优点是治疗简单、成本低、OHSS风险极低，但获卵数通常较少，可能需要多个周期累积胚胎。4.超长方案：主要适用于子宫内膜异位症、子宫腺肌病患者。在促排卵前使用1-3个周期的GnRH-a进行充分降调节，以抑制异位病灶活性、改善盆腔环境，然后再启动Gn刺激。该方案可改善内异症患者的妊娠结局，但治疗周期长，Gn用量大，经济成本高。5.黄体期促排卵方案：对于卵巢储备功能减退、卵泡期获卵少的患者，或在自然周期及微刺激周期取卵后，发现卵巢内仍有未闭锁的中小卵泡时，可考虑在取卵后或排卵后继续使用Gn进行刺激，在下一个周期的黄体期再次取卵。这为卵巢低反应患者提供了额外的取卵机会。方案选择决策路径可参考以下思路：对于卵巢储备功能正常或高反应者（如PCOS），首选拮抗剂方案以降低OHSS风险，或谨慎使用长方案并做好预防措施。对于卵巢储备功能正常且无PCOS者，长方案和拮抗剂方案均为良好选择，可根据中心经验和患者偏好决定。对于卵巢储备功能减退或低反应者，可考虑拮抗剂方案、微刺激方案或黄体期促排卵方案，旨在以更温和的方式获取有限但优质的卵子。对于子宫内膜异位症或子宫腺肌病患者，可考虑超长方案或拮抗剂方案联合预处理。四、促排卵药物的应用与监测促排卵药物主要包括促性腺激素和促性腺激素释放激素类似物。促性腺激素：包括尿源性FSH、高纯度尿FSH、重组FSH和重组LH。重组FSH纯度更高，批间差异小。LH的添加时机存在争议，一般认为对于低反应患者、高龄患者或在降调节较深的长方案中，适时添加LH可能有利于提高卵子质量和胚胎发育潜能。GnRH类似物：GnRH激动剂用于长方案和超长方案的降调节；GnRH拮抗剂用于拮抗剂方案，快速可逆地抑制LH峰。启动剂量需个体化，主要依据年龄、AFC、AMH、BMI及既往反应史。通常年轻、卵巢储备好者起始剂量较低（如150-225IU），以防过度反应；高龄、卵巢储备减退者可能需较高剂量（如225-300IU或更高）。在刺激过程中，需根据卵巢反应性（卵泡大小、数量、血清E2水平）动态调整Gn剂量，目标是实现卵泡群的均衡、同步生长。监测是安全有效实施COS的关键，包括：超声监测：定期（通常间隔2-5天）经阴道超声测量卵巢大小、卵泡数量及各径线、子宫内膜厚度及分型。主导卵泡的平均直径是调整药物和决定扳机时机的主要依据。激素水平监测：主要监测血清E2、P和LH水平。E2水平反映卵泡群的功能状态，其增长趋势需与卵泡发育相匹配。P在促排后期的过早升高可能提示过早黄素化，需关注其对子宫内膜容受性的潜在影响。在拮抗剂方案中，LH水平有助于判断添加拮抗剂的时机。五、扳机时机与方式当主导卵泡群中有1-3个卵泡平均直径达到18-20mm，且血清E2水平与卵泡数量相符时，可考虑扳机。扳机的目标是诱导卵母细胞最终成熟。常用扳机药物包括：人绒毛膜促性腺激素：模拟LH峰，作用持久（半衰期约24-36小时），是传统扳机药物。但因其长效作用可能增加OHSS风险，尤其对于高反应患者。GnRH激动剂：仅适用于未进行垂体降调节的周期（如拮抗剂方案）。通过激动剂效应引发内源性LH和FSH峰，作用时间短（约24-36小时），可显著降低OHSS发生率，是为“激动剂扳机”。但可能伴随黄体功能不全，需进行强化的黄体支持。对于OHSS高风险患者（如PCOS、年轻、瘦型、AFC多、E2水平高），强烈建议采用激动剂扳机联合全胚冷冻策略，即取卵后不进行新鲜胚胎移植，将全部胚胎冷冻保存，待后续自然周期或激素替代周期进行冻融胚胎移植，可极大降低晚发型OHSS风险。六、黄体支持控制性卵巢刺激周期，特别是使用了GnRH激动剂降调节或GnRH激动剂扳机的周期，存在不同程度的黄体功能不全，必须进行黄体支持。黄体支持始于取卵日或取卵后第一天，持续至妊娠确认（如血清β-hCG阳性）后至少持续数周。常用黄体支持药物包括：孕激素：是黄体支持的核心药物。给药途径有阴道用黄体酮凝胶/栓剂、肌肉注射黄体酮油剂和口服地屈孕酮/微粒化黄体酮胶囊。阴道给药局部子宫首过效应高，全身副作用小；肌注给药血药浓度稳定，但注射疼痛且可能形成硬结；口服给药方便但生物利用度较低，常作为补充。雌激素：对于部分患者，特别是使用长效GnRH-a降调节后或内膜偏薄者，可考虑添加雌激素（如戊酸雌二醇）支持内膜生长。HCG：因其可能增加OHSS风险，目前已较少单独用于黄体支持，仅在某些特定情况下小剂量谨慎使用。七、并发症的预防与管理1.卵巢过度刺激综合征：是COS最严重的医源性并发症。预防重于治疗。预防策略包括：识别高风险患者；采用拮抗剂方案联合激动剂扳机；实施全胚冷冻；在刺激过程中采用“温和刺激”或“coasting”（当E2水平过高时停用Gn数天，仅用拮抗剂）；取卵后预防性使用白蛋白、羟乙基淀粉等扩容剂（证据级别存在争议）。治疗原则以支持对症为主，包括严密监护、维持体液平衡、纠正血液浓缩、预防血栓、缓解胸腹水症状等，重症需住院治疗。2.卵巢扭转：是急症，表现为突发剧烈腹痛伴恶心呕吐。促排卵后卵巢显著增大是主要风险因素。一旦怀疑，需立即行超声检查，早期诊断并及时手术复位可保留卵巢功能，避免切除。3.其他并发症：包括促排卵药物注射部位的局部反应、乳腺胀痛、情绪波动等。异位妊娠、多胎妊娠是辅助生殖技术的并发症，需在胚胎移植策略和产前监护中加以关注和防范。八、特殊人群的促排卵策略1.多囊卵巢综合征患者：是OHSS极高危人群。首选拮抗剂方案，因其可灵活添加拮抗剂并采用激动剂扳机。启动剂量宜偏低，严密监测。强调预处理（生活方式调整、二甲双胍）。全胚冷冻策略应积极考虑。2.卵巢储备功能减退患者：目标是获取有限但优质的卵母细胞。可尝试抗剂方案、微刺激方案、自然周期或黄体期促排卵方案。可考虑添加生长激素、雄激素（如DHEA）等辅助治疗，但需充分知情同意。可能需要多个促排周期进行胚胎累积。3.子宫内膜异位症患者：卵巢储备可能受损，且存在盆腔粘连、取卵困难等挑战。超长方案可改善盆腔环境。拮抗剂方案也是可选方案，尤其是对于卵巢储备已下降者。需关注卵子质量可能受影响。4.肿瘤幸存者及生育力保存患者：需在多学科团队协作下进行。方案选择需平衡促排卵效率与安全性（如激素敏感性肿瘤）。常采用拮抗剂方案或联合芳香化酶抑制剂的方案，以缩短刺激时间、降低雌激素峰值。胚胎、卵子或卵巢组织冷冻是常用方法。九、质量控制与持续改进生殖中心应建立COS全过程的质量控制体系：建立标准化的操作流程和诊疗路径。定期进行关键指标监测与分析，如临床妊娠率、活产率、OHS