中医病历书写规范专家讲座

病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片(病理汇报)等资料总和，包含门（急)诊病历和住院病历。中医病历书写：是指医务人员经过望、闻、问、切诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。

一、病历与病历书写定义中医病历书写规范专家讲座第1页客观真实准确病历书写标准完整及时规范中医病历书写规范专家讲座第2页患者

是健康档案,包括健康情况、民事权利、

个人隐私。医方

反应医院管理能力、医疗水平、医疗作风

表示医务人员工作责任心、文字表示能

力、技术水平。诊疗

是医务人员共同参加正确诊疗和决定治疗

方案依据。教学

病历反应某个病例全貌,是极具生动性

教材。病历作用中医病历书写规范专家讲座第3页科研

经过对临床资料周而复始研究，促进临

床医学发展。管理

统计医疗质量和数量为上级行政管理及医

院制订政策、决议提供依据;保险

基本医疗保险、商业保险企业计算费用

依据。法律

是原始证据;判定伤残程度依据;出生

死亡统计决定公民民事权利;判断行为

能力;司法、劳动力判定。病历作用中医病历书写规范专家讲座第4页浙江省中医住院病历质量检验评分表版中医病历书写规范专家讲座第5页1、伪造、篡改病历主要内容；2、主要诊疗错误（如部位、疾病名称），无修正；3、严重违反诊疗规范和用药标准（包含剂量）；4、临床病历资料、主要辅助检验汇报，缺失或误归入；5.缺失知情同意书，或知情同意书无患者或其正当代理人签字。包含：

输血/血液制品知情同意书

手术、麻醉、特殊诊疗操作知情同意书

术中改变手术方案知情同意书

化疗或放疗知情同意书

各类病情谈话通知书（如入院72小时谈话、术

后谈话等）

病危（重）通知书浙江省住院病历单项否决项目中医病历书写规范专家讲座第6页6、未按要求时限完成书写项目之一者：

入院统计未在24小时内完成

首次病程录未在8小时内完成

手术统计未24小时内完成

抢救统计未在抢救结束6小时内完成

死亡病例讨论未在一周内完成7、围手术期医疗文书缺失以下之一者：

缺术前小结、重大疑难手术讨论统计、手术审批统计

缺麻醉术前访视单、麻醉统计单、手术统计、术后病程统计

缺手术安全核查统计或手术风险评定统计8、病历书写资质;浙江省住院病历单项否决项目中医病历书写规范专家讲座第7页

病历首页1.医院和患者基本信息填写完整、正确。2.入院路径、时间、科别等填写完整、正确。3.诊疗正确、完整、规范，编码符合要求。4.药品过敏、血型等信息填写完整、正确。5.手术及操作填写完整、编码符合要求。6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。7.省五项填写完整。8.其它:首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等)单项否决；其余信息不正确或不完整扣0.5分/处；2.不完整、不正确扣0.5分/处；3.首页主诊疗填写错误扣2分，其它诊疗填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；4.药品过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；6.不完整、错误扣0.5分/处；7.不完整、错误扣1分/处；8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.5～1分。检验要求评分说明中医病历书写规范专家讲座第8页入院统计书写时限入院统计于患者入院24小时内完成。未在24小时内完成单项否决。

中医病历书写规范专家讲座第9页入院统计普通项目书写规范,要求填写齐全、准确。有缺项或不准确,扣0.5分/项。中医病历书写规范专家讲座第10页入院统计主诉简明扼要，能导出第一诊疗；标准不用诊疗名称（病理确诊、再入院除外)。在病史中发觉有主要症状未写或不能导出第一诊疗，扣1分;连续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。中医病历书写规范专家讲座第11页入院统计现病史1.发病情况。2.主要症状特点及其发展改变情况，有判别诊疗意义资料和伴随症状。3.发病以来诊治详细经过及结果，如手术名称、用药情况等。4.结合中医问诊要求统计发病以来普通情况（饮食、精神、睡眠、大小便等)。5.统计与此次疾病虽无紧密关系、仍需治疗其它疾病情况。1.发病时间、地点、起病缓急，可能原因不清楚，扣0.5分/次。2.按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度以及演变与伴随症状;缺扣0.5分/处。3.统计入院前，接收检验、治疗详细经过及效果，缺扣0.5分/项。4.普通情况，缺扣0.5分/处。5.如有其它需治疾病未统计扣0.5分/项。胸痛咯血意外事件情绪原因高血压糖尿病中医病历书写规范专家讲座第12页入院统计既往史1.既往普通健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统主要疾病史;食物、药品过敏史。2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。1.主要脏器疾病史缺扣0.5分/器官;缺食物、药品过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。2.其它史缺扣0.5分/项。中医病历书写规范专家讲座第13页入院统计个人、婚育、月经、家族史1.个人史：出生地及长久居留地，生活习惯及癖好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶及儿女健康情况；女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有遗传倾向疾病。1.个人史缺扣1分，统计不规范扣0.5分。2.婚育（足月产次数－早产次数－流产次数－现在儿女数)史或月经史缺扣1分，统计不规范扣0.5分/处。3.家族史缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。1-0-0-1中医病历书写规范专家讲座第14页入院统计体格检验1.体检表项目填写完整、准确、规范。2.统计专科检验情况,包含与需判别诊疗相关体检内容。1.统计体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣0.5分/项;肿瘤或诊疗需判别者未统计相关区域淋巴结，扣1分;体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。2.专科检验不全、不准确，或缺应有判别诊疗体征扣0.5分/处。中医病历书写规范专家讲座第15页入院统计辅助检验统计入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果,如系在其它医疗机构所作检验,应该写明该机构名称、检验时间及编号。未统计辅助检验与结果，扣0.5分/项;其它医疗机构检验统计不规范扣0.5分/项。中医病历书写规范专家讲座第16页入院统计四诊摘要及辨证分析1、望、闻、问、切所得资料总和，按主、次症次序描写。2.依据四诊资料进行病因病机分析，确定中医病名和证型。1、四诊摘要缺扣2分，内容不全扣0.5分/项。2.辨证分析无或不正确扣2分，病机分析不全方面扣1分。四诊摘要及辨证分析中医病历书写规范专家讲座第17页入院统计诊断1.诊疗书写准确,初步诊疗合理、全方面,主要诊疗明确。2.修正、补充诊疗,在病程录中有对应诊疗依据统计。3.中医病历应有中、西医双重诊疗。1.主要诊疗错误（如部位、疾病名称)单项否决；其它诊疗不规范或排序有缺点扣1分/项；使用不通用汉字与英文简称，扣1分/处。2.修正、补充诊疗不规范或病程录中无对应依据统计，扣1分/项。3.病历中包括诊疗，无中医诊疗，扣1分/处。示范病历中医病历书写规范专家讲座第18页再次或屡次入院统计指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。书写要求及内容基本同入院统计，但应注明此次为第n次住院。（1)主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征)及连续时间（2)现病史中要求首先对此次住院前历次住院诊疗经过进行小结，然后再写此次入院现病史。（3)既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等，如无新内容补充，可注明参阅前次病历。同病六个月内中医病历书写规范专家讲座第19页24小时入出院统计

患者入院不足24小时出院,能够书写24小时内入出院统计。内容包含姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、入院诊疗、出院诊疗、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师署名等。

对已书写了入院统计等病历,应按出院统计格式、要求书写,继接在入院统计或病程统计后。应该于患者出院后24小时内完成。首程是否需要??中医病历书写规范专家讲座第20页24小时内入院、死亡统计

患者入院不足24小时即死亡，能够书写24小时内入院死亡统计。内容包含姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、入院诊疗、死亡诊疗、主诉、入院情况、诊疗经过（抢救经过)、死亡诊疗、医师署名等。

对已书写了入院统计等病历，仍按死亡统计格式、要求书写，继接在入院统计或病程统计后。应该于患者死亡后24小时内完成。中医病历书写规范专家讲座第21页病程统计首次病程统计1.首次病程统计于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。2.病例特点:对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳写出本病例特点。3.中医辨病辨证依据及判别诊疗:统计四诊、辨证分析、类证判别。4.拟诊讨论:依据病例特点，分析诊疗依据作出初步诊疗。如诊疗不明应写判别诊疗分析。5.诊疗计划中提出详细检验及治疗办法安排及中医调护。1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。执业中医师未书写中医病历单项否决。2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院统计现病史内容，扣2分。3.中医四诊、辨证分析、病位病性、类证判别，缺一项扣1分。4.需写判别诊疗，如缺扣1分，如不全方面扣0.5分。5.中（治则方药及中医调护)、西医诊疗计划不全、检验或治疗办法不详细，扣0.5分/处。治则方药一致中医病历书写规范专家讲座第22页病程统计日常病程统计1.诊疗过程符合医疗标准和规范，诊疗方案调整及时、合理。2.患者症状、体征、病情改变应统计及分析其原因，有针对性观察并统计所采取处理办法和效果。3.按要求书写病程统计，入院、术后或转科后最少要连记3天，病危随时记最少天天1次，病重最少每2天记1次，病情稳定最少每3天1次。病情改变及时统计。病危（重)应及时通知家眷。1.严重违反诊疗规范和用药标准（包含剂量)单项否决；过程欠合理，调整欠及时酌扣2～5分。2.日常查房内容不按规范要求统计或太简单扣1分/处。3.未按要求常规统计病程扣2分/处；病情改变、新阳性发觉须有处理统计，如缺扣2分/处；病情危重者统计不及时扣3分；医护统计不一致者扣2分。四诊改变中医病历书写规范专家讲座第23页病程统计日常病程统计4.主要化验、特殊检验、病理检验等结果要有统计和分析其临床意义，有处理办法、效果观察。5.统计所采取主要诊疗办法与主要医嘱更改理由、注意事项及效果。6.交接班统计、转科统计、阶段小结应在要求时间内完成。交（接)班统计、转科统计可代替阶段小结。4.主要辅助检验汇报结果有异常、无统计与分析扣1分/项。5.采取主要诊疗办法、更改主要医嘱无统计分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培养，不符扣1分；无使用或更改抗生素理由扣2分，应用不规范扣1分；手术预防应用抗生素不规范扣2分。6.缺交接班统计、转科统计、阶段小结各扣2分/处。接班（科)统计未在接班（科)24小时内完成1分/处。中医病历书写规范专家讲座第24页病程统计日常病程统计7.抢救统计应在抢救结束后6小时内完成。抢救统计应书写统计时间、病情改变情况、抢救时间（详细到分)及办法，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救统计内容与开具抢救医嘱相一致。8.出院前应有上级医师同意出院病程统计。7.抢救统计未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。8.出院无上级医师（主任、副主任、主治)同意与意见扣1分。9.中医治疗未统计四诊（主要指舌脉像)、辨证、治则方药或中医疗法，扣1.5分/次或0.5分/项；理法方药不一致扣5分/处。中成药未辨病辨证使用扣1分/处。单项否决中医病历书写规范专家讲座第25页病程统计上级医师查房统计1.主治医师首次查房统计于患者入院48小时内完成，统计对病史、查体有没有补充、初步诊疗、诊疗计划。日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定，每七天最少有2次查房统计（每七天1次)2.每七天最少1次副高以上医师（或医疗组长)查房统计，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应统计病情分析及详细诊疗意见。1.主治医师首次查房统计未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每七天查房统计少于2次（中医病历为每七天1次)扣2分/次；查房统计内容太简扣1分；上级医师查房未署名扣1分（下同)。2.缺副高以上医师（或医疗组长)查房统计单项否决；内容不详细或不规范扣1分/处。中医病历书写规范专家讲座第26页病程统计上级医师查房统计3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长)及时组织讨论，统计内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。3.疑难病例讨论统计不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。4.首次中医主治（主任)医师查房统计缺理法方药分析扣5分。5.危重、疑难、抢救患者实施中医治疗，未统计理法方药扣2分。单项否决中医病历书写规范专家讲座第27页病程统计有创诊疗操作统计1.各种主要有创诊疗治疗办法应有《知情同意书》。2.操作结束即刻书写统计,内容包含操作名称、时间、步骤、结果及患者普通情况,有没有不良反应,术后注意事项及时向患者言明,操作医师签字。3.操作后回病房应有相关医嘱统计。1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作，应在病程中通知统计（可免填知情同意书)，无统计扣1分。2.有创诊疗操作统计缺扣2分/处。统计不规范扣0.5分/处，无操作医师署名扣1分。3.操作后医嘱统计不全扣1分/处。中医病历书写规范专家讲座第28页病程统计围手术期相关统计1.术前需有主刀医师查房统计（急诊手术除外)。2.术前讨论统计内容包含手术指征、方案、可能出现意外及防范办法、注明参加讨论者姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。3.术前小结内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。4.手术知情同意书应由患方签署详细意见并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择类型。1.缺主刀医师查房扣2分。2.按制度应组织术前讨论而无对应统计或需行手术审批未审批单项否决；讨论统计缺主持人小结意见扣1分，统计不规范扣0.5分。3.缺术前小结单项否决（到急诊即手术除外)，统计不规范扣0.5分。4.缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失（下同)；缺内置物谈话扣2分，统计不规范扣0.5分/处。从急诊室直接进入手术可省中医病历书写规范专家讲座第29页病程统计围手术期相关统计5.麻醉术前访视统计、麻醉知情同意书、麻醉统计、麻醉术后访视统计、手术清点统计内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评定表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方查对并签字。6.手术统计由术者书写，第一助手书写时，应有手术者署名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包含普通项目、手术日期、术前诊疗、术后诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术普通情况、手术经过、术中发觉（含冰冻病理结果)及处理、切下标本处理等。5.缺失其中任一项统计单项否决；统计缺项或不规范，扣1分/处；手术安全核查统计、手术风险评定表内容或三方签字不完整，扣1分/处。6.缺手术统计、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项否决；一助书写无主刀医师签字扣2分（外院医师主刀除外)，统计内容缺项扣0.5分/处；内置物使用未统计扣2分；术中用药（麻醉用药以外药品)、输血未统计扣1分/处；统计错误扣0.5分/处。中医病历书写规范专家讲座第30页病程统计围手术期相关统计7.术中改变预定术式，须有术中谈话通知统计。8.术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者生命体征、术后处理与注意点；术后谈话由患方、主刀或一助医师署名)。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。9.术后诊疗办法合理，并发症处理及时，统计完善；主刀医师术后48小时内完成查房（院外教授主刀可由一助代替)；10.符合围手术期抗菌药品应用标准，依据充分，统计完整，给药方法及用药时间正确。7.术中改变预定手术方案未推行知情同意单项否决;内容评分同前。8.缺术后首次病程录或术后谈话统计单项否决;缺术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项，扣1分/处。9.术后诊疗办法不合理、并发症发觉和处理不及时酌扣1～2分;缺主刀医师术后查房扣2分，统计不规范扣0.5分/处。10.围手术期抗菌药品应用不合理酌扣0.5～2分。中医病历书写规范专家讲座第31页病程统计出院（死亡)统计1.于患者出院（死亡)24小时内完成，统计内容包含：主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院（死亡)诊疗、出院医嘱及注意事项。死亡统计内容除上述要求外，应统计病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间详细到分。2.死亡病例讨论统计在患者死亡1周内完成，内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、统计者签字等。1.出院（死亡)统计未在24小时内完成单项否决；内容不全方面酌扣0.5～1分/项；出院药品医嘱不详细或注意事项无针对性扣1分；死亡统计中无死亡原因和时间，扣2分。未统计中医康复指导扣1分。2.死亡病例讨论未在1周内完成单项否决；统计内容不规范扣1分。中医病历书写规范专家讲座第32页病程统计输血、血制品使用1.输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。2.输血必须有输血前化验检验（急诊术前留标本供术后补查)。输血或使用血液制品24小时内，病程中应有统计，内容包含使用指征、血液制品种类及量、有没有不良反应等。3.输血或使用血液制品后应有效果评价。1.缺知情同意书单项否决;内容有缺点扣0.5分/处。2.无输血前化验检验单项否决;24小时内未统计输血情况及不良反应情况扣1分，余酌扣0.5～1分。3.缺效果评价扣1分。中医病历书写规范专家讲座第33页病程统计知情同意书1.非患者本人签署医疗文书,须由患者签署授权委托书,患者不具备完全民事行为能力时,应该由其法定代理人签字并要注明与患者关系。2.非手术患者72h内知情通知统计及时,内容符合规范。因为诊疗未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超出5天,须行知情通知统计。1.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书单项否决，授权书重大缺点而无效，视为缺失;授权书不规范酌扣0.5～2分。2.缺知情通知统计单项否决;统计不规范或缺点，扣0.5分/处。中医病历书写规范专家讲座第34页病程统计知情同意书3.知情谈话包含特殊检验、特殊治疗、体质异常可能有诊疗办法风险。特殊检验、特殊治疗、手术等通知书中要有医疗替换方案（说明主要缺点，利于知情选择)。入院后诊疗治疗与病情有重大改变，应有相关知情通知统计，病危（重)者要及时发病危（重)通知，要有患方签字及时间。4.自动出院、选择或放弃抢救办法应有患者或代理人签署意见并签字，患方拒绝签字要说明原因。3.缺对应知情同意书、无病危（重)通知单项否决；特殊检验、特殊治疗、手术等知情同意书缺医疗替换方案和说明扣2分；未有选择性说明扣1分；上述知情同意内容有缺点扣0.5分/处。4.缺知情同意单项否决；内容有缺点扣0.5分/处，患方拒绝签字未说明原因扣1分/处。中医病历书写规范专家讲座第35页病程统计会诊统计1.普通会诊应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊,会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内抵达。2.申请会诊统计简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标,申请会诊医师签字等。3.会诊统计内容包含会诊意见、会诊医师所在科别、会诊时间及会诊医师签字,外院医师会诊应注明医疗机构名称等。4.病程统计中要统计会诊意见执行情况。1.急会诊1次未按时扣2分，普通会诊未按时完成1次扣1分。2.会诊单不规范或缺项，扣0.5分/处。3.会诊统计内容不规范或缺项，扣0.5分/处;院外会诊统计不符合要求扣0.5分/处。4.病程统计中未统计会诊意见执行情况，扣1分/次。中医病历书写规范专家讲座第36页住院期间辅助检验1.住院48小时以上，有血、尿常规化验结果；2.手术病例术前完成常规检验（血常规、尿常规、血型、肝功效、肾功效、凝血功效、心电图、胸片、腹部超声等，微创、专科手术等可视病情而定)。3.检验汇报单、化验单等完整无遗漏，整齐规范，结果有标识。1.各辅助检验单不规范，缺血或尿常规扣1分/项。2.