肺炎的分类诊断治疗

呼吸系统疾病

——肺炎诊疗及治疗

肺炎的分类诊断治疗第1页一、呼吸系统结构解剖生理

上呼吸道:

鼻腔、咽、喉

下呼吸道:

气管、支气管肺是气体交换场所肺炎的分类诊断治疗第2页二、影响呼吸系统疾病主要相关原因大气污染和吸烟:易造成肺癌，COPD。吸入性变应原增加:易造成支气管哮喘。肺部感染病原学变异及耐药性增加:耐药肺结核增多，革兰氏阳性菌与阴性菌耐药菌均增多，严重病毒感染也无特效药，真菌感染耐药性增强且治疗时间长，副作用大，部分药价格昂贵等。肺炎的分类诊断治疗第3页三、呼吸系统常见疾病肺炎慢性支气管炎COPD支气管哮喘肺结核肺癌治疗标准:抗感染，化痰，镇咳，平喘。肺炎的分类诊断治疗第4页四、肺炎定义：指终末气道、肺泡和肺间质炎症。可由病原微生物、理化原因、免疫损伤及药品所致。流行病学：

在我国肺炎居人口死因第五位

发病率居高不下,住院患者病死率12%

老年患者及入住ICU者病死率高40%

肺炎的分类诊断治疗第5页病因病因以感染为最常见,如细菌、病毒、真菌,寄生虫等其它尚可由理化原因、免疫损伤、过敏及药品所致肺炎的分类诊断治疗第6页分类（一)解剖分类

大叶性肺炎（肺泡性肺炎)

小叶性肺炎（支气管肺炎)

间质性肺炎肺炎的分类诊断治疗第7页分类（二)病因分类1细菌性肺炎2病毒性肺炎3支原体肺炎4衣原体肺炎5真菌性肺炎6原虫性肺炎7其它肺炎肺炎的分类诊断治疗第8页分类（三)患病环境分类小区取得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患感染性肺实质炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。医院取得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP)指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包含在老年护理院、康复院)内发生肺炎。肺炎的分类诊断治疗第9页确定肺炎诊疗—诊疗依据1新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛2发烧3肺实变体征和（或)湿性啰音4WBC>10×109/L或＜4×109/L，有或无核左移5X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液具备1-4项中任何一项加第5项，并除外其它疾病即可建立临床诊疗。

肺炎的分类诊断治疗第10页评定严重程度—决定治疗环境局部炎症程度肺部炎症播散全身炎症反应程度危险原因：病史、体征、试验室和影像学异常（血常规、血气分析、血肌酐、尿素氮、PaO2/FiO2<300、胸片异常等)肺炎的分类诊断治疗第11页重症肺炎诊疗标准意识障碍呼吸频率>30次/分PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,需进行机械通气治疗血压<90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性肾衰竭需要透析治疗肺炎的分类诊断治疗第12页确定病原体—指导用药痰标本经气管镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸血或胸腔积液培养肺炎的分类诊断治疗第13页治疗治疗环境:依据年纪、有没有基础疾病、患病环境决定门诊治疗、住普通病房还是ICU抗生素选取:经验性治疗及依据药敏治疗标准:抗感染治疗、对症治疗、支持治疗肺炎的分类诊断治疗第14页经验性治疗小区取得性肺炎:

青壮年和无基础疾病者选取大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类老年人或有基础疾病者:第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类，可联合大环内酯类和氨基糖苷类肺炎的分类诊断治疗第15页经验性治疗医院取得性肺炎:重症肺炎:

惯用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类首选广谱强力抗菌药、足量、联适用药,即"重锤猛击”肺炎的分类诊断治疗第16页疗效评定-抗生素应用后48-72h评定指标：体温、症状、试验室检测失败原因：1药品未能覆盖致病菌或细菌

耐药;2特殊病原体感染;3出现并发症或有宿主原因;4非感染性疾病误诊为肺炎;5药品热。肺炎的分类诊断治疗第17页肺炎球菌肺炎Pneumococcalpneumonia肺炎的分类诊断治疗第18页细菌学肺炎的分类诊断治疗第19页发病机制

肺炎球菌入侵

机体免疫力低下病理经典病理分期:充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期另外一个特点:大多数肺炎球菌肺炎消散后组织结构无破坏，不留纤维瘢痕肺炎的分类诊断治疗第20页临床表现--症状前驱期症状寒战、高热胸痛咳嗽、咳痰呼吸困难消化道症状神经系统症状肺炎的分类诊断治疗第21页临床表现—体征

全身体征

肺部体征:

1.视诊呼吸动度减弱

2.触诊语音震颤增强

3.叩诊呈浊音或实音

4.听诊可闻及捻发音或支气管呼吸音肺炎的分类诊断治疗第22页

血常规

细菌学（痰涂片、痰培养、血培养)X线检验试验室检验肺炎的分类诊断治疗第23页并发症

感染性休克胸膜炎或脓胸中毒性心肌炎心包炎败血症或毒血症肺炎的分类诊断治疗第24页诊疗

经典症状与体征提醒本病胸部X线检验必不可少病原体检验是确诊主要依据

治疗

抗菌药品治疗支持疗法并发症处理肺炎的分类诊断治疗第25页治疗普通性治疗①卧床休息，加强营养，多饮水，注意T、P、Bp、R改变②对症胸痛:止痛。颅痛定，可待因15mg，阿司匹林类慎用或不用，禁用抑制呼吸镇静剂止咳化痰。补液退烧禁食、禁饮，胃肠减压:麻痹性肠梗阻或胃扩张肺炎的分类诊断治疗第26页一、惯用抗菌药品1)β-内酰胺类：包含青霉素类、头孢菌素类和不经典类三种，是临床上应用最广泛抗菌药品。2)氨基糖苷类：惯用包含链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等。3)大环内酯类：红霉素，罗红霉素，阿奇霉素等。4)喹诺酮类药品：左氧氟沙星，环丙沙星，莫西沙星等。5)其它：四环素类、氯霉素、林可霉素类、万古霉素、利福平、磷霉素、磺胺药、甲硝唑等。

药品治疗肺炎的分类诊断治疗第27页二、平喘药品（支气管扩张药)惯用平喘药品有β2肾上腺素受体兴奋药，苯碱类药品、抗胆碱类平喘药、抗过敏性平喘药、糖皮质激素类。三、镇咳药品1)中枢性镇咳药：可待因、右美沙芬等2)外周性镇咳药：那可丁、枸橼酸喷托维林等四、祛痰药品惯用盐酸氨溴索，桉柠蒎肠溶软胶囊，溴己新等肺炎的分类诊断治疗第28页并发症治疗①胸腔积液：少许、中量以上抽液、送检;治疗原发病②

脓胸：切开引流③

感染性休克肺炎的分类诊断治疗第29页葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia)肺炎的分类诊断治疗第30页临床特点多发于有基础疾病或侵袭操作患者。毒血症状显著治疗强调早期引流原发病灶，选取敏感抗生素1．耐酶半合成青霉素或头孢菌素，联合氨

基糖苷类；2．青霉素、头孢菌素加β－内酰胺酶抑制剂3．对于MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，用万古霉素、替考拉宁肺炎的分类诊断治疗第31页肺炎支原体肺炎(mycoplasmalpneumonia)肺炎的分类诊断治疗第32页临床特点起病较缓，症状缺乏特异性，类似上感症状。

刺激性咳嗽为本病突出症状;体温正常后仍可咳嗽。未经治疗者发烧连续时间较长。

肺部体征不显著;可有肺外器官受累表现;肺炎的分类诊断治疗第33页诊疗主要有赖于试验室检验,如冷凝集试验、支原体抗体测定、支原体抗原PCR检测还需综合临床症状、X线表现。培养分离出肺炎支原体有决定意义肺炎的分类诊断治疗第34页治疗首选红霉素为代表大环内酯类,疗程普通2～3周。喹诺酮类也有效。青霉素类、β－内酰胺类无效。肺炎的分类诊断治疗第35页总结细菌性肺炎惯用药：（1)双氯芬酸钠或吲哚美辛（解热镇痛)，偶见恶心呕吐等胃肠道不良反应以及头痛、头晕等；（2)多