胸外科手术的麻醉

胸外科手术麻醉

皖南医学院麻醉系临床麻醉教研室麻醉学系列讲座1胸外科手术的麻醉1/66一、术前准备及对病情预计二、麻醉处理及术中监测三、单肺通气四、常见胸内手术麻醉处理胸外科手术麻醉2胸外科手术的麻醉2/66一、术前准备及对病情预计（一)术前准备与术后并发症预计（二)试验室检验与术后评定3胸外科手术的麻醉3/66

（一）术前准备与术后并发症预计

1.病史、体格检验：

除了解病人以前所患疾病、药品治疗情况及当前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功效状态，及其代偿能力。4胸外科手术的麻醉4/66（一）术前准备与术后并发症预计

2.开胸手术病人术后肺部并发症显著增加，其原因：

（1）术前吸烟；

（2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；

（3）术中对健侧肺损伤；

（4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。5胸外科手术的麻醉5/663.术前准备：

（1）停顿吸烟2－3周。

（2）肺内原发疾病控制与治疗（如肺内分泌物

引流及控制感染）。

（3）COPD患者：

①控制肺内感染；

②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗；

③加强咳痰训练。（一)术前准备与术后并发症预计6胸外科手术的麻醉6/66（二）试验室检验与术后评定

1.拟行较大胸科手术者，或（及）预计病情较重者，术前需行肺通气功效测定及动脉血气分析，当FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞6kPa(45mmHg)，表明病人有轻度阻塞性通气功效障碍，提醒术后早期（2－3天）可能需行机械通气治疗。7胸外科手术的麻醉7/662.拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭发生率显著增加：

（1）吸空气时PaCO2＞6kPa(45mmHg)；

（2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L；

（3）MMV（最大通气量）/预计值＜50%。（二)试验室检验与术后评定8胸外科手术的麻醉8/663.分侧肺通气功效及肺血流量测定：对双侧肺通气功效异常者应进行分侧肺功效及血流量测定。即以133Xe或99Tc行单肺血流测定，当分流至患侧肺血流＞70%或健侧肺FEV1.0＜0.85L时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。（二)试验室检验与术后评定9胸外科手术的麻醉9/66二、麻醉处理及术中监测（一)麻醉特点（二)肌松药应用（三)呼吸管理（四)麻醉药选择（五)术中监测10胸外科手术的麻醉10/66

二、麻醉处理及术中监测

（一）麻醉特点

胸腔剖开后易引发肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。

（二）肌松药应用

1、便于术中呼吸管理，并可降低全麻药用量，术后可快速清醒。

2.减弱或消除自主呼吸，防止纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环干扰，便于手术操作。11胸外科手术的麻醉11/66（三）呼吸管理

1、目标：减轻或消除由肺塌陷所致矛盾呼吸及纵隔摆动，

维持满意气体交换和氧合。

2、机械通气：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；

3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmH2O）,容量约400－500ml，每间隔1－2次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸百分比为1：2。

4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺3－4次。

5.监测：维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH2O)，单肺通气时则＜3.92kPa(40cmH2O），防止低氧血症和CO2蓄积。二、麻醉处理及术中监测12胸外科手术的麻醉12/66（四）麻醉药选择

1.复合吸入N2O可降低其它全麻药用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气时，因影响吸入氧浓度而造成低氧血症，故以不复合吸入N2O为宜。二、麻醉处理及术中监测13胸外科手术的麻醉13/66

2.安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺激，有舒张支气管作用，排出快速并可同时吸入纯氧等特点，能够选取。但氯胺酮应在手术结束前一小时停药，以免发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺切除者应适当控制入量。（四)麻醉药选择14胸外科手术的麻醉14/66（五）术中监测

常规监测：

EKG、HR、NIBP、SpO2.尿量

有条件者监测：

直接动脉压、CVP、血气分析、呼吸功效。15胸外科手术的麻醉15/66

三、单肺通气

（一）病理生理改变

1、低氧血症：

未通气侧肺仍有不一样程度血流经过，形成肺内分流，结果可影响PaO2，甚至发生低氧血症。

2.加重低氧血症原因：

（1）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（V/Q＜0.8）。

（2）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响HPV。

（3）麻醉药品抑制HPV。

（4）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张（如肺过分膨胀）。16胸外科手术的麻醉16/66（二）适应证

1、绝对适应证：

（1）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可确保健侧肺通气。

（2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，预防分泌物侵入健侧肺。

（3）单侧支气管肺灌洗者。

2.相对适应证：

一侧肺塌陷后便于手术进行，如食道及肺切除者。三、单肺通气17胸外科手术的麻醉17/66（三）方法

1、双腔支气管插管

2、Carlens导管插入方法

3、确认双腔支气管导管位置

4.并发症18胸外科手术的麻醉18/66

（1)Carlens导管

①导管带有隆突钩，

于导管尖端进入支气管后

此钩即骑跨于隆突部，

固定很好。但导管插入

较困难。

②仅供插入左侧支气管。1.双腔支气管插管19胸外科手术的麻醉19/66

（2)White导管

供右侧支气管插管，

形状与Carlens导管近似。

但于支气管导管套囊上

有一开口，用于右上肺通气。1.双腔支气管插管20胸外科手术的麻醉20/66

（3)Robershaw导管：取消了隆空钩，使操作较轻易，又分左、右侧导管供选择使用。1.双腔支气管插管21胸外科手术的麻醉21/66（4)Robershaw导管插入位置不易确认，如插入过深时，导管二个开口将进入同一侧，而对侧肺无通气而塌陷。1.双腔支气管插管22胸外科手术的麻醉22/662.Carlens导管插入方法：

进声门时，支气管端指向上方；一进入声门马上将导管左旋180度，使隆突钩转向上方；进入声门后，导管继续行进同时向右旋黑心90度，使Carlens导管进入左侧支气管。23胸外科手术的麻醉23/663.确认双腔支气管导管位置，分为3步：（1)证实导管在气管内（2)证实左侧支气管插管

位置良好（3)证实右侧开口位置24胸外科手术的麻醉24/66

①气管套囊充气;

②挤压呼吸囊;

③听诊双肺均可闻及呼吸音，证实导管在气管内。（1)证实导管在气管内：25胸外科手术的麻醉25/66

①支气管套囊充气；

②挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；

③钳夹双腔导管左侧导管，再行听诊：

右侧呼吸音（＋)，左侧（－)，表明导管位置良好；

左侧（－)，右侧（－)，表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧)，应将插管退出1－2cm再行听诊。（2)证实左侧支气管插管位置良好：26胸外科手术的麻醉26/66

在证实左支气管插入位置良好后再进行。

①钳夹双腔导管右侧管；

②听诊双肺呼吸音，此时左侧（＋)，右侧（－)，表明导管右侧开口位置良好。（3)证实右侧开口位置：27胸外科手术的麻醉27/66

（4)改变体位后再重复以上检验，确诊导管位置正确后方可开始手术。28胸外科手术的麻醉28/66

左双腔支气管导管插入位置错误判断

导管位置夹左侧导管夹右侧导管夹左侧导管

(大小套囊均充气)(大小套囊均充气)(大套囊充气，

小套囊放气)

导管进入太深左(－)右(－)左(＋)右(－)左(＋)右(－)

（图5A)

导管进入太浅右(－)或(＋)左(＋)右(＋)左(＋)右(＋)

（图5B)

导管误进右侧左(－)左(－)右(＋)左(－)或(＋)右(＋)

（图5C)右(－)或(＋)

（＋)和（－)表示肺听诊有或无呼吸音4.并发症：29胸外科手术的麻醉29/66图5双腔导管位置判断

30胸外科手术的麻醉30/66

（1)创伤：

导管插入时损伤喉头、声门、小套囊充气太多损伤支气管（故当翻动病人时小套囊应放气)。

（2)切断支气管时，将支气管导管钳夹继而将之缝紧，导管不能拔出。4.并发症：31胸外科手术的麻醉31/661、尽可能缩短单肺通气时间。

2.单肺通气时：

（1）吸入100%氧气；

（2）潮气量为8－10ml/kg；

（3）调整呼吸频率使PaCO2＝5.3kPa(40mmHg)，气道峰压不超出4kPa(40cmH2O)；

（4）于上肺行高频通气：频率为120bpm；压力为9.8－14.7N/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)

（5）于上肺行CPAP；

（6）于下肺加PEEP5－10cmH2O；

（7）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以降低肺内分流。（四)呼吸管理32胸外科手术的麻醉32/66

（一）食管部分切除术

1.病人特点：

（1）除少数先天畸形及灼伤者外，多数为患癌瘤老年病人。所以含有老年病人特点，全身并发症多，对麻醉药耐受性差。

（2）术前因食道梗阻，进食不佳，营养情况差，常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有电解质紊乱，术前应纠正。

四、常见胸内手术麻醉处理33胸外科手术的麻醉33/66（3)术前惯用化疗、化疗药品对机体损害应予重视：

①阿霉素（adriamycin):可致心脏传导阻滞、ST段改变、左室衰竭和心肌病（约1.8%)，一旦发生后残废率甚高。

②伯来霉素（bleomycin):可致肺毒性反应，表现为咳嗽、呼吸困难、肺内罗音，严重者可出现低氧血症。（一)食管部分切除术34胸外科手术的麻醉34/662.手术特点：

（1）低血压及心动过缓：手术操作压迫心脏及过分牵拉食道时，可引发迷走神经反射，严重者可致循环骤停。缓解压迫及牵拉，静注阿托品0.3-0.5mg可预防及治疗。35胸外科手术的麻醉35/66

（2)双侧血气胸及对侧肺萎缩：

①原因：分离食管时将对侧胸膜损伤。

②处理：术者将损伤胸膜裂口扩大；或缝扎胸膜裂口，但在缝扎前应尽可能吸出流至对侧胸腔内液体，同时吹张双肺，预防健肺萎缩。2.手术特点：36胸外科手术的麻醉36/661.肺叶切除术：

（1）多为支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、肺结核，病灶内常有分泌物，量多者即为湿肺。支气管扩张者常有咳血史。（二)肺叶切除及肺切除术37胸外科手术的麻醉37/66

（2)湿肺者麻醉处理：关键在于怎样控制分泌物，不使之播散至健肺造成梗阻。

①术前主动体位引流；

②采取双腔支气管导管，在麻醉诱导后插入；

③吸痰：在双腔支气管插入后即刻；改为侧卧体位后；开胸、肺塌陷后；探查、挤压肿物后；手术结束吹张双肺之前，都应常规吸痰。1.肺叶切除术：38胸外科手术的麻醉38/66

（2)湿肺者麻醉处理：

④吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯氧；吸痰管应有足够长度，管壁要充分润滑；吸痰时间每次不超出30秒。1.肺叶切除术：39胸外科手术的麻醉39/66（3)急诊咳血病人处理：

①主要危险是出血量大时，可造成病人淹溺及低血容量；

②对连续咳血者而咳血量又较大时（＞600ml/24h)，如需行支气管镜检验或手术时，均应于清醒状态下行双腔支气管插管。1.肺叶切除术：40胸外科手术的麻醉40/662.全肺切除术麻醉处理：

（1）术前行分侧肺功效检验，了解健肺功效。

（2）手术时应插入双腔支气管导管。

（3）一侧肺切除后，全身血液将流经健侧肺，致使其负担倍增。所以术中输血量应限于等量，输液量应小于ml。

（4）监测CVP及肺顺应性。41胸外科手术的麻醉41/66（5)肺切除后肺水肿（postpneumonectomypulmonaryedema):

①多发生于全肺切除者（2%－4%)，偶见于肺叶切除者。多发生于术后48－72h，右肺多于左肺。

②临床主要表现：呼吸窘迫；胸部X线显示肺水肿；心功效无异常；无肺内炎症及误吸。2.全肺切除术麻醉处理：42胸外科手术的麻醉42/66

③病因:

尚不清楚，可能与液体超负荷、肺淋巴引流不佳、肺毛细血管通透性不好、肺过分膨胀及右心功效异常相关。（5)肺切除后肺水肿43胸外科手术的麻醉43/66

④预防：

术中第三间隙液体应视为"无”或按6ml/kg.h补充；术中晶体补充量应小于ml，而总输液量应小于500ml/h，使24h体液正平衡量小于20ml/kg；术后维持血流动力学稳定可借助于小剂量增加心肌收缩力药品；术后早期尿量维持在0.5ml/kg.h即可。（5)肺切除后肺水肿44胸外科手术的麻醉44/66

1、纵隔内常见肿物有：食管癌、畸胎瘤、甲状腺瘤、胸腺瘤及支气管肿瘤等。

2.小肿瘤：无临床症状者，麻醉处理无特殊。（三)纵隔肿瘤切除45胸外科手术的麻醉45/66

3.气管或支气管受压时：

（1）术前行颈、胸部X线检验，了解气管受压部位及程度。（三)纵隔肿瘤切除46胸外科手术的麻醉46/66

（2)麻醉诱导：

①体位：尽可能采取病人平时喜爱采取体位及姿势，此常为呼吸道受压程度最轻体位；

②在清醒状态时，以面罩加压给氧可使胸廓被动吹张者，可考虑在快速诱导下行气管插管，不然应在表面麻醉下行清醒气管内插管；

③气管插管深度应超出气管受压部位。（三)纵隔肿瘤切除47胸外科手术的麻醉47/66

4.监测：

（1）气道压力（Ppeak）:突然增高时应暂停手术寻找原因；

（2）ECG：术中易诱发心律失常。（三)纵隔肿瘤切除48胸外科手术的麻醉48/661.术前准备：

（1）胸部X线检验了解肿物大小、位置及呼吸道阻塞程度；

（2）准备无菌气管内导管、接头、细而长塑料管（供高频通气用），高频呼吸机及备用麻醉机。（四)气管内肿物切除与气管重建术49胸外科手术的麻醉49/662.肿物位于气管上段麻醉处理（图6）：

（1）麻醉诱导方式：面罩加压给氧能被动吹张胸廓者，在麻醉诱导后气管内插管，不然行清醒气管内插管。

（2）先将导管置于肿物上方；（四)气管内肿物切除与气管重建术50胸外科手术的麻醉50/66A.导管置于肿物之上B.导管经断端插入气管远端C.吻合气管后壁D.将原导管向下插过吻合口

图6气管上段肿瘤切除术中之通气51胸外科手术的麻醉51/66

（3)开胸后于肿物下方切断气管时，自断端远侧插入另一无菌导管，并经此导管行人工呼吸；

（4)先吻合气管后壁；

（5)气管后壁吻合后将远端导管拔出，并将第一根导管向下插过吻合口，再吻合气管后壁。2.肿物位于气管上段麻醉处理52胸外科手术的麻醉52/663.肿物位于气管中段及隆突部麻醉处理：

诱导与通气方式与上段者相同，但因包括支气管，处理更为复杂。（四)气管内肿物切除与气管重建术53胸外科手术的麻醉53/664.如肿物堵塞致气道极度狭窄时：

（1）不可盲目、强行置入气管内导管，以免肿瘤出血或脱落。

（2）在表面麻醉下放入纤维支气管镜，并在其指导下将细塑料导管放至肿瘤下方，可行高频通气。

（3）如细塑料管难以置入，应在局麻下开胸，待找到气管梗阻部位，并于其下方切开气管，放入气管导管。

（4）行高频通气时采取静脉麻醉。

（5）高频通气时频率及压力大小应观察术野肺膨胀状态及血气情况而定。（四)气管内肿物切除与气管重建术54胸外科手术的麻醉54/665.气管重建手术过程均应吸入纯氧。（四)气管内肿物切除与气管重建术55胸外科手术的麻醉55/666、术后采取头屈曲位以减轻吻合口张力,故气管导管宜等候病人清醒、通气良好后才能拔管,并应防止病人挣扎。（四)气管内肿物切除与气管重建术56胸外科手术的麻醉56/66（五）支气管肺灌洗术

1、将温盐水经气管及支气管灌至肺内，将肺泡内沉积特技及脓液冲洗出来。主要适于肺泡蛋白从容症及支气管扩张症。

2.麻醉主要任务是严格分离左、右肺，勿使灌洗液体流至健侧。灌洗期间维持肺通气及氧合。57胸外科手术的麻醉57/66

3.确保左、右肺分离：

（1）行双腔支气管插管后，仔细听诊呼吸音确认其位置良好；

（2）进行单肺通气时将双腔导管另一侧导管连接至一装水烧杯内，如无水泡逸出表明双腔导管位置良好；

（3）支气