2026年病历管理制度试题附答案

2026年病历管理制度试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年修订的《电子病历应用管理规范》，医疗机构保存的电子病历元数据存储期限应不少于（）。A.15年B.30年C.病历本身的保存期限D.50年2.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.5年B.10年C.15年D.20年3.患者要求复制病历时，医疗机构应在收到申请后（）个工作日内完成复制。A.1B.3C.5D.74.关于病历书写，下列说法错误的是（）。A.上级医务人员审核修改应注明修改时间并签名B.实习医务人员书写的病历需经带教老师审核签名C.抢救记录可在抢救结束后24小时内补记D.电子病历系统应设置医务人员身份标识和数字签名功能5.医疗机构将病历实体或电子数据委托第三方存储时，需与受托方签订（）。A.技术服务协议B.安全责任协议C.数据共享协议D.保密及安全管理协议6.患者死亡后，其病历中不属于可以复制范围的是（）。A.体温单B.手术记录C.死亡讨论记录D.检验报告7.电子病历归档后，如需修改，应经（）批准并保留修改痕迹。A.科室负责人B.医务部门C.患者或其代理人D.卫生健康主管部门8.医疗机构未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷无法认定责任的，应承担（）。A.部分赔偿责任B.补充赔偿责任C.推定过错责任D.无过错责任9.门诊电子病历的录入时间应与患者就诊时间（）。A.相差不超过1小时B.实时同步C.当日完成D.次日前完成10.关于病历封存，下列说法正确的是（）。A.封存的病历可以是复印件B.封存后由患者保管C.仅需医患双方签字即可D.封存期限不超过3年二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历管理制度应包含以下哪些内容？（）A.病历书写规范与质控标准B.病历收集、整理、归档流程C.电子病历系统安全管理要求D.病历复制、封存、借阅的权限与程序2.患者有权复制的病历资料包括（）。A.门诊病历B.住院志C.病程记录D.病理资料3.电子病历系统需满足的基本功能要求有（）。A.身份识别与权限管理B.防篡改与数据备份C.结构化数据录入D.与其他医疗系统互联互通4.医疗机构在病历保管中应履行的义务包括（）。A.建立专门的病历管理部门B.配置符合保存要求的设施设备C.定期检查病历保存情况D.对工作人员进行病历管理培训5.以下属于病历书写基本要求的是（）。A.客观、真实、准确B.使用蓝黑或碳素墨水笔书写C.文字工整、表述清楚D.上级医师修改应保持原记录可辨识6.发生医疗纠纷时，需要封存的病历资料包括（）。A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见7.电子病历与纸质病历具有同等法律效力的条件包括（）。A.符合《电子签名法》的可靠电子签名B.能够准确反映诊疗活动全过程C.具备防篡改功能D.已完成归档并长期保存8.医疗机构违反病历管理制度的情形包括（）。A.未按规定为患者提供病历复制服务B.泄露患者病历信息导致隐私损害C.丢失门急诊病历超过10份D.电子病历系统未通过国家信息安全等级保护认证9.病历质控的重点环节包括（）。A.入院记录的完整性B.手术记录的及时性C.抢救记录的补记时间D.出院记录的主要诊断排序10.关于病历借阅，下列说法正确的是（）。A.本机构医务人员因医疗需要可直接借阅B.司法机关调阅需出具公函及工作人员证件C.借阅病历应登记并限定归还时间D.不得将病历外借至非医疗用途三、判断题（每题1分，共10分）1.电子病历可以仅以电子形式保存，无需打印纸质版本。（）2.患者委托他人复制病历的，受托人需提供患者身份证复印件即可。（）3.住院病历中的体温单、医嘱单属于客观病历，手术同意书属于主观病历。（）4.医疗机构可以拒绝为无民事行为能力患者的监护人提供病历复制服务。（）5.电子病历修改时，系统应自动记录修改人、修改时间及修改内容。（）6.门急诊病历由患者自行保管的，医疗机构无需留存任何记录。（）7.病历归档后，任何情况下都不得再进行修改。（）8.实习医生在带教老师指导下书写的病历，仅需带教老师签名即可。（）9.医疗机构委托第三方存储电子病历时，数据所有权仍属于医疗机构。（）10.封存的病历资料启封时，需医患双方共同在场并签字确认。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述2025年《电子病历应用管理规范》对电子病历归档的具体要求。2.患者申请复制病历时，医疗机构需审核的材料包括哪些？3.医疗机构在病历安全管理中应采取哪些措施？4.简述病历书写“客观、真实、准确”原则的具体体现。五、案例分析题（8分）2026年3月，患者张某因“腹痛待查”入住某三甲医院，经手术治疗后康复出院。2026年5月，张某因保险理赔需要申请复制住院期间的全部病历，包括手术记录、麻醉记录及术前讨论记录。医院以“术前讨论记录属于内部讨论资料”为由拒绝提供。张某向当地卫生健康行政部门投诉。问题：（1）医院拒绝提供术前讨论记录是否合法？依据是什么？（2）卫生健康行政部门应如何处理此投诉？答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.C5.D6.C7.B8.C9.B10.A二、多项选择题1.ABCD2.ABD3.ABCD4.ABCD5.ACD6.ABCD7.ABC8.ABD9.ABCD10.BCD三、判断题1.√2.×3.×4.×5.√6.×7.×8.×9.√10.√四、简答题1.2025年《电子病历应用管理规范》对归档的要求包括：（1）电子病历应在患者出院或诊疗结束后及时归档；（2）归档的电子病历应完整、准确，包含诊疗活动全过程记录；（3）需采用符合标准的存储格式（如PDF/A、XML等）；（4）元数据（包括创建时间、修改记录、操作日志等）应与病历内容一并归档；（5）归档后应进行校验，确保数据未被篡改；（6）归档信息需与电子病历系统分离存储，实行长期保存。2.医疗机构需审核的材料包括：（1）患者有效身份证明（如身份证、医保卡）；（2）委托他人办理的，需提供患者授权委托书、患者及受托人双方有效身份证明；（3）申请人为患者近亲属的，需提供亲属关系证明（如户口本、出生证明）；（4）申请人为保险机构的，需提供保险合同、患者同意复制的授权书及机构工作人员证件；（5）司法机关调阅的，需提供单位公函及工作人员执行公务证件。3.安全管理措施包括：（1）建立分级权限管理，根据岗位设置不同访问权限；（2）采用加密技术存储电子病历，传输过程中使用安全协议；（3）定期进行系统安全检测和漏洞修复，通过国家信息安全等级保护三级以上认证；（4）设置操作日志，记录所有对病历的访问、修改、复制行为；（5）对纸质病历库房配备防火、防潮、防虫等设施，实行双人双锁管理；（6）与第三方存储机构签订严格的安全保密协议，明确数据泄露责任；（7）对工作人员开展隐私保护和安全操作培训，定期考核。4.“客观、真实、准确”原则的体现：（1）记录内容应基于实际诊疗行为，避免主观推断（如记录“患者主诉腹痛3小时”而非“患者可能因胃炎腹痛”）；（2）时间、数值（如血压、检验结果）需精确到具体时点和单位；（3）术语使用应符合规范，避免模糊表述（如“好转”需具体描述“腹痛程度由7分降至3分”）；（4）修改时保留原记录痕迹，注明修改理由，确保可追溯；（5）上级医师审核需基于实际检查结果，不得随意更改下级医师的客观记录；（6）电子病历录入时间应与诊疗行为同步，避免事后补录导致信息偏差。五、案例分析题（1）医院拒绝不合法。依据《医疗机构病历管理规定（2023年修订版）》第二十条，患者有权复制的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等客观病历资料。术前讨论记录虽属于医务人员内部讨论，但根据2025年《医疗纠纷预防和处理条例》补充规定，患者有权复制所有与诊疗直