一例跌倒病例根因分析

一例跌倒病例根因分析病例还原·根因穿透·系统改进汇报人护理质控组日期2026年9月内容导览01病例还原事件经过与初步处置02根因分析鱼骨图与5Why系统穿透03改进闭环整改措施与长效机制病例还原还原事实，不急于归因从事件经过到初步处置，完整呈现病例全貌01患者基本情况与高危背景患者为72岁女性，因摔倒致左腕部疼痛肿胀，诊断为左侧尺桡骨骨折。患者为老年女性，合并尺桡骨骨折围手术期行动受限，属跌倒中高风险人群年龄72岁入院方式急诊步入病房诊断左侧尺桡骨骨折拟行治疗手术治疗入院时跌倒评估结果评估项目得分风险等级Morse跌倒评分30分中危自理能力评分60分中度依赖入院时护士已完成首次评估并开展防跌倒宣教，但后续评估的动态追踪成为关键缺口。事件经过完整还原关键环节：晨间提鞋这一低强度动作，为何会引发如此严重的二次骨折？2024年5月7日17:32左侧尺桡骨骨折切开复位钢板内固定术臂丛麻醉下行手术术后病情平稳手术顺利，患者安返病房5月15日06:29术后一周患者在走廊提鞋时摔倒值班护士立即查看，自诉无不适13:50查骨盆正位片，示右股骨颈骨折医嘱卧床制动、密切观察病情事件核心转折点5月16日10:09患者出院事件定性为二级不良事件事件闭环定性结案评分骤降与风险低估术后动态复评后，患者跌倒评分由入院时的30分

骤降至10分，风险等级由中危降为低危，直接导致防范措施弱化、家属陪护缺位。量表未量化的残余风险，才是本次跌倒的认知缺口▸

归因术后麻醉消退、活动能力评估改善，却忽略了尺桡骨术后、老年体弱、无家属陪伴等未被量表充分量化的残余风险，低危标签成为本次跌倒的认知缺口。根因分析穿透表象，定位系统漏洞鱼骨图与5Why层层追问，锁定根本原因02RCA核心理念与四步流程RCA遵循瑞士奶酪模型——当所有安全防线的孔洞在某一刻重叠，风险便得以穿透。约80%

护理不良事件源于系统性问题，而非个人失误瑞士奶酪模型穿透表象定位系统漏洞四步流程组建跨学科团队明确分工与沟通机制绘制事件时间轴立体还原全貌五问法与鱼骨图层层追溯制定整改措施形成防护网01020304本病例分析的核心取向是穿透表象、定位系统漏洞，而非问责个人。鱼骨图五维因果网络运用鱼骨图从五个维度拆解跌倒诱因跌倒诱因五维拆解人员因素老年患者体弱，活动能力受限家属大意，未全程陪护护士对低危患者重视不足流程因素术后动态评估后，防范措施未同步调整高风险时段巡视频次未个性化落实设备因素病区走廊扶手倚靠困难患者鞋具不合脚环境因素走廊空间宽敞，但缺乏就近支撑点管理因素培训未到位，低危患者宣教流于形式监督机制与奖惩机制未有效落实5Why逐层追问穿透表象最终根因指向评估管理漏洞，而非人员偶然疏忽Why1首次失衡患者为何会发生第二次骨折？术后提鞋时身体失去平衡跌倒Why2低强度动作提鞋这一低强度动作为何会失衡？老年体弱、尺桡骨术后一周，无家属看护Why3看护缺口为何无家属看护？术后复评显示低危，留陪要求未严格落实Why4评估失真为何低危评估会放松防范？评分骤降掩盖了未量化的残余风险Why5机制缺陷为何残余风险未被识别？动态评估机制不完善，宣教与监督未跟进近端原因系统梳理因素类别具体表现发生机制患者因素年老体弱、术后行动受限自我能力评估过高家属因素未留陪看护低危标签导致大意护士因素宣教未反复强化低危患者重视不足管理因素培训监督未落实机制存在缺位环境因素走廊扶手倚靠困难无就近支撑点以上近端因素中，低危标签的认知松懈贯穿多方行为，构成连锁反应的核心传导节点。根本原因与系统漏洞锁定本病例的根本原因并非某个人的失误，而是动态评估后防范降级、宣教流于形式、监督机制缺位三重系统漏洞的叠加。三重漏洞共同作用，使低强度晨间活动成为压垮防线的最后一环。评估漏洞动态评估后防范降级术后复评仅看量表分数未将老年、术后、无陪护等残余风险纳入综合研判宣教漏洞宣教流于形式防跌倒宣教未反复强化未对患者及家属反复强化，低危患者依从性未被跟进验证监督漏洞监督机制缺位防范措施落实缺乏核查防范措施落实与家属留陪情况缺乏常态化核查改进闭环从单一事件到一类风险制定整改措施，构建防跌倒安全防护体系03分类整改措施精准落地从追责转向补漏，让每项措施对应一条系统漏洞护护士因素宣教对每例患者反复宣教，提供宣教视频利用治疗时段沟通讲解监督主动巡视病房，护士长与质控组长持续监督提升患者知晓率与依从性患患者及家属告知责任护士当日再次告知跌倒严重性取得配合并留陪一人穿戴指导穿着舒适合脚的鞋具离床活动规范穿鞋姿势管管理因素培训落实培训与奖惩机制低危患者宣教质量纳入考核巡视加强高危时段巡视监督环环境因素支撑排查走廊扶手倚靠条件优化就近支撑点设置评估优化与动态复评机制评估环节的核心改进在于超越单一量表分数，将评分与残余风险综合研判结合。评估优化要点引入

Morse量表结合老年优化维度，增加认知状态、多重用药、陪护依赖等补充评估复评结果不能自动降级防范，低危患者仍需维持基础防跌倒措施动态复评机制术后、病情变化、转科、药物治疗调整后必须触发动态复评建立"入院—术前—术后—转归"多时段评估流程，使风险等级与实际临床状态保持同步，而非机械依赖评分变化环境安全与宣教行为加固从环境安全改造与患者行为规范两方面加固防线环境与行为的双重加固，使低强度活动不再成为风险盲区。环境安全改造地面干燥无杂物，病床固定刹车、床栏随时拉起病房及走廊照明充足，夜间开启地灯走廊、卫生间完善扶手，呼叫器置于随手可及处患者行为规范起床遵循“平躺30秒—坐起30秒—站立30秒”三步法，防止体位性低血压离床活动穿防滑合脚鞋，不穿过长宽松衣物术后早期下床活动须有家属或医护搀扶，不单独行动长效防控机制与闭环管理海恩法则提示：每一起严重事故背后都有大量隐患累积。RCA的真正价值，在于把

单一事件复盘

转化为

一类风险的系统防护。①P（计划）修订跌倒评估与防范流程，明确动态复评与宣教标准②D（执行）全员培训宣教要点，落实高危时段巡视与环境自查④A（改进）