异地就医调研报告

异地就医调研报告本次调研于2023年7月至12月开展，调研范围覆盖长三角（上海、江苏、浙江、安徽）、京津冀（北京、天津、河北）、珠三角（广东）3个流动人口集中流入区域，以及四川、河南、贵州、安徽4个劳务输出大省，共回收有效参保群众问卷12630份，访谈定点医疗机构医保负责人217名、医保经办机构工作人员92名、医药服务平台运营人员8名，同时结合国家医保局公开运行数据、调研样本地区医保系统后台结算数据开展交叉验证，全面梳理当前异地就医服务的运行现状、存在问题及优化路径，具体内容如下：一、调研基本情况及异地就医运行现状（一）全国异地就医服务整体覆盖情况截至2023年末，全国跨省异地就医直接结算定点医疗机构数量达7.6万家，其中住院定点医疗机构覆盖率达99.2%，普通门诊定点医疗机构达30.3万家，定点零售药店达28.9万家，基本实现了二级以上医院全覆盖。门诊慢特病跨省直接结算已覆盖全国所有统筹地区，纳入结算范围的病种包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5类全国统一病种，以及各统筹地区自行增补的12-27类地方病种。备案服务便利度持续提升，全国统一的异地就医备案线上渠道（国家医保服务平台APP、国务院客户端小程序、各地医保官方小程序）已实现所有统筹地区接入，2023年全国异地就医自助备案率达82.1%，较2021年提升34.7个百分点，其中临时外出就医人员自助备案率达89.3%，17个省级行政区实现了异地就医备案“承诺制”办理，无需参保群众提供居住证明、工作证明、转诊证明等纸质材料，备案平均办理时长从2021年的3.2个工作日压缩至2023年的15分钟以内。（二）2023年全国异地就医结算核心数据根据国家医保局2024年1月发布的公开数据，2023年全国跨省异地就医直接结算达1.81亿人次，较2022年增长74.5%，累计减少群众就医垫资3242.12亿元，较2022年增长58.7%。分场景来看：一是住院跨省直接结算2032.33万人次，跨省住院直接结算率达64.8%，较2022年提升11.2个百分点，次均基金支付14530.6元，次均个人自付比例为38.2%；二是普通门诊跨省直接结算1.61亿人次，较2022年增长89.2%，跨省普通门诊直接结算率达59.3%，次均基金支付179.5元；三是门诊慢特病跨省直接结算182.7万人次，次均基金支付1248.3元，其中高血压、糖尿病两类病种结算人次占比达72.1%；四是定点零售药店跨省直接结算4169.63万人次，次均基金支付112.3元，主要用于日常购药、慢性病用药结算。分区域来看，流动人口集中的长三角、珠三角、京津冀地区跨省直接结算率排名全国前列，其中长三角地区跨省住院直接结算率达78.3%，跨省门诊直接结算率达72.4%，为全国最高水平；劳务输出大省中，四川、河南、贵州的跨省直接结算率分别达62.7%、59.4%、56.8%，较2022年分别提升14.3、16.7、18.2个百分点，外出务工人员就医垫资压力得到明显缓解。（三）重点便民举措落地成效本次调研显示，81.3%的有异地就医经历的参保群众对当前异地就医服务表示满意，较2021年提升32.6个百分点。其中“免垫资、免跑腿”的直接结算模式是群众满意度最高的举措，92.7%的调研对象表示直接结算大幅降低了就医的资金压力和时间成本，比如四川籍外出务工人员李某某在广东深圳务工，2023年因尿毒症需长期门诊透析，在开通门诊慢特病跨省直接结算前，其每月需自行垫付透析费用约4200元，每3个月回四川报销一次，往返路费及误工费约1200元，开通直接结算后，其在深圳的透析费用可直接结算，每月仅需自付860元，无需来回跑腿，每年可减少支出近1.5万元。此外，针对老年群体、残障群体等特殊群体的线下服务通道逐步完善，76.2%的统筹地区医保经办机构开通了异地就医代办服务，68.4%的二级以上医院设置了老年人异地就医优先窗口，针对不会使用智能手机的老年群体，可通过子女代办、社区代办、电话备案等方式完成异地就医备案，本次调研的60岁以上异地居住退休人员中，67.2%表示能够顺利完成备案及结算，较2021年提升41.3个百分点。二、当前异地就医服务存在的主要问题虽然异地就医服务成效显著，但本次调研也发现，当前服务仍存在不少短板，与群众的实际需求仍有差距，主要体现在以下五个方面：（一）政策知晓率存在明显分层差异调研显示，异地就医政策的整体知晓率为61.2%，但不同群体、不同区域的知晓率差异显著：从年龄分层来看，30岁以下群体的政策知晓率达79.4%，而60岁以上群体的知晓率仅为38.7%，其中仅27.3%的老年群体知道异地就医需要备案，仅19.6%的老年群体知道直接结算的报销规则；从区域分层来看，城市地区参保群众的政策知晓率达71.5%，而县域及农村地区的知晓率仅为42.3%，农村外出务工人员的政策知晓率仅为39.7%；从政策内容来看，仅32.6%的调研对象能够准确区分长期异地居住备案和临时外出就医备案的差异，仅21.8%的调研对象知道门诊慢特病跨省直接结算的申请流程。政策知晓率不足直接导致结算失败率升高，本次调研梳理的未直接结算案例中，12.7%是因为群众未备案或备案类型错误，比如北京籍退休人员王某某随子女在重庆定居，2023年突发心梗在重庆住院，因不知道需要备案，出院时无法直接结算，自行垫付医疗费用8.7万元，回北京报销时先后跑了3次经办机构，耗时27天才完成报销。（二）结算规则适配性不足一是各地医保政策碎片化差异较大，当前我国医保仍以市级统筹为主，各统筹地区的医保目录、待遇标准、慢特病病种范围均存在差异，“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的结算规则在落地过程中存在不少矛盾，比如部分抗肿瘤靶向药在就医地属于医保甲类目录，但在参保地属于乙类目录甚至自费目录，患者异地就医时需按照参保地政策承担更高的自付比例；门诊慢特病的病种范围差异更大，部分统筹地区纳入保障的慢特病病种达32种，而部分统筹地区仅为11种，调研显示，18.2%的慢特病异地就医患者反映其病种未纳入参保地慢特病保障范围，无法享受直接结算待遇。二是报销比例梯度设置不合理，大部分统筹地区的异地就医报销比例较参保地低10%-20%，部分统筹地区针对未办理转诊证明的临时外出就医人员，报销比例直接降低30%以上，调研显示，27.4%的临时外出急诊患者因无法提供转诊证明，报销比例较参保地同等级医院低25%以上，比如河南籍农民工赵某某在江苏苏州工地受伤急诊住院，共花费医疗费用12.3万元，因未办理转诊证明，报销比例仅为42%，较河南本地同级医院的报销比例低28%，自行多承担费用3.44万元。三是资格认证要求繁琐，41.3%的统筹地区仍要求异地长期居住的退休人员每年进行一次生存认证，未及时认证的直接暂停医保待遇，调研显示，9.4%的异地居住退休人员曾因未及时认证导致待遇暂停，需要到经办机构线下办理复通手续，给老年群体带来极大不便。（三）定点机构服务能力不足一是基层医疗机构覆盖存在短板，当前跨省直接结算的定点机构主要集中在二级以上医院，乡镇卫生院、社区卫生服务中心的跨省直接结算覆盖率仅为31.2%，中西部地区乡镇卫生院的覆盖率仅为24.7%，不少外出务工人员返乡后在基层医疗机构就医无法直接结算，需要自行垫资后回就业地报销。二是医疗机构异地就医服务配置不足，仅42.1%的二级以下医院设置了专门的异地就医服务岗位，仅37.6%的医疗机构会在患者入院时主动询问参保地、告知异地就医结算规则，大部分医疗机构的收费人员对异地结算规则不熟悉，调研显示，15.8%的直接结算失败案例是因为医疗机构工作人员操作不当、政策解释错误导致的。（四）特殊场景保障存在缺口一是异地生育结算流程繁琐，62.7%的统筹地区要求异地生育的参保群众提前在参保地办理生育备案和生育登记，未备案的无法直接结算，调研显示，21.6%的异地生育女性因未提前了解备案要求，无法直接结算，需要回参保地手工报销，平均办理时长超过30天。二是外伤异地就医结算门槛高，87.2%的统筹地区要求外伤异地就医患者提供无第三方责任证明才能直接结算，否则需要自行全额垫资，回参保地审核后报销，不少群众因无法及时提供证明，无法享受直接结算待遇。三是异地转诊机制不顺畅，73.4%的统筹地区要求转诊证明必须由参保地三级医院开具，且有效期仅为30天，对于需要长期异地治疗的重症患者，需要定期回参保地开具转诊证明，增加了群众的跑腿负担。（五）信息系统稳定性有待提升本次调研显示，11.2%的直接结算失败案例是因为系统卡顿、数据传输失败、编码不匹配等信息系统问题导致的：一是备案信息同步不及时，部分统筹地区的备案信息需要24小时才能同步到就医地医保系统，刚完成备案的群众无法即时结算；二是医保编码不统一，部分统筹地区的慢特病病种编码、诊疗项目编码未完全匹配国家统一编码，导致结算时无法识别；三是医保电子凭证兼容性不足，13.8%的调研对象反映部分基层医疗机构和药店不支持医保电子凭证异地使用，只能使用实体医保卡结算。三、问题产生的深层次原因分析（一）统筹层次较低导致政策碎片化当前我国基本医保虽然已经实现省级统筹的制度框架，但大部分地区仍以市级统筹为实际运行单元，各统筹地区拥有医保目录调整权、待遇标准制定权、经办流程设置权，不同地区的医保政策差异较大，全国统一的异地就医规则落地过程中需要适配各地的个性化政策，导致结算规则复杂、群众理解难度大。（二）经办服务供给不足基层医保经办机构的人员、经费配置普遍不足，大部分县域医保经办机构的工作人员配置仅为每10万参保群众1-2名，主要精力用于待遇审核、基金结算等核心业务，没有足够的人力开展政策宣传、业务培训、问题处理等工作；同时定点医疗机构的医保部门人员配置也普遍不足，仅19.3%的二级以上医院配备了专职的异地就医服务人员，大部分医疗机构的医保工作人员需要同时负责本地医保、异地医保、基金监管等多项工作，没有足够的精力提升异地就医服务能力。（三）流动人口需求差异化明显异地就医的人群结构复杂，包括异地长期居住的退休人员、跨区域流动的务工人员、异地转诊的重症患者、临时外出的旅游出差人员等，不同群体的就医需求、备案周期、结算场景差异较大，当前的异地就医政策大多采用统一化的管理模式，缺乏精细化的分类保障机制，无法完全适配不同群体的实际需求。（四）信息系统迭代升级滞后全国统一的医保信息平台2022年才全面建成上线，各地的个性化功能改造、历史数据迁移、编码统一等工作仍在推进过程中，不同统筹地区的系统对接、数据共享的时效性、准确性仍有待提升，无法完全适配快速增长的异地就医结算需求。四、优化异地就医服务的对策建议结合调研发现的问题，针对异地就医服务的优化提出以下六方面可落地的对策建议：（一）加快统一全国医保政策标准一是逐步统一全国门诊慢特病保障范围，2025年底前首先实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5类全国统一病种的认定标准、保障待遇、结算规则全国统一，之后逐步扩大全国统一的慢特病病种范围，2030年前实现全国慢特病病种范围统一率不低于80%；二是统一异地就医报销比例梯度，明确长期异地居住人员的住院、门诊报销比例与参保地同等级医院一致，临时外出就医人员的报销比例与参保地差距不超过10%，取消未办理转诊证明直接降低报销比例的规定，针对急诊、外伤等非主观意愿的异地就医人员，按照参保地同等级医院的报销比例执行；三是取消异地居住退休人员的定期生存认证要求，通过医保、社保、公安、民政等部门的数据共享，采用大数据比对的方式完成自动认证，无需群众自主申报。（二）开展精准化政策宣传针对不同群体开展分类宣传：针对农村外出务工人员，联合劳务输出部门、用工单位、村委会开展线下宣传，在春节、农忙等务工人员集中返乡节点开展集中宣讲，发放通俗易懂的政策手册；针对老年异地居住人员，联合社区、养老机构、老干部管理部门开展上门宣传，为老年群体提供图文并茂的操作指南、代办服务联系方式；针对异地转诊患者，由参保地转诊医院在开具转诊证明时同步告知异地就医备案、结算流程；同时在所有定点医疗机构的入口、收费窗口、医保服务站张贴异地就医流程、咨询电话，在医保线上服务渠道设置定位自动提示功能，当用户定位不在参保地时，自动推送异地就医备案提示、当地定点机构查询入口。（三）优化经办服务全流程一是全面推行异地就医备案承诺制，所有类型的异地就医备案均无需提供纸质证明材料，群众仅需承诺备案信息真实有效即可完成备案，备案有效期可由群众自主选择，最长可设置为5年，到期自动续期；二是优化手工报销流程，2025年底前实现全国范围内异地就医手工报销线上办理，群众仅需上传医疗费用发票、诊断证明等材料的电子版本，无需邮寄纸质材料，报销资金直接拨付至群众医保电子凭证关联的金融账户，办理时限不超过15个工作日；三是建立全国统一的异地就医问题快速处理通道，依托全国医保服务热线12393，建立异地就医问题转办机制，群众遇到结算问题可直接拨打12393反馈，由热线工作人员转至相关地区经办机构处理，处理时限不超过3个工作日，处理结果主动反馈给群众。（四）提升定点机构服务能力一是扩大基层医疗机构直接结算覆盖范围，2025年底前实现全国所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心的跨省直接结算全覆盖，满足群众在基层就医的直接结算需求；二是要求所有二级以上医院在2024年底前设置专门的异地就医服务岗，配备至少1名专职工作人员，负责异地就医群众的政策咨询、结算协助、问题处理，所有定点医疗机构的收费、医保工作人员每年至少参加1次异地就医政策培训，考核合格后方可上岗；三是明确医疗机构的异地就医告知义务