血液透析病程记录范文

血液透析病程记录范文202X-XX-XX09:30首次病程记录患者张××，男，67岁，已婚，退休工人，因“发现血糖升高18年，泡沫尿12年，乏力、纳差、下肢水肿1个月”入院。患者18年前体检发现空腹血糖9.2mmol/L，诊断为2型糖尿病，长期口服二甲双胍、格列美脲控制血糖，未规律监测血糖，近5年血糖波动于7.2-11.8mmol/L。12年前出现泡沫尿，查尿蛋白（++），血肌酐112μmol/L，诊断为糖尿病肾病，予氯沙坦钾100mgqd口服降尿蛋白，每年复查血肌酐进行性升高，1年前查血肌酐426μmol/L，诊断为慢性肾脏病4期，调整为胰岛素控制血糖，3个月前查血肌酐689μmol/L，无明显不适，未规律随访。1个月前无明显诱因出现乏力、纳差，进食量较前减少1/3，伴双下肢凹陷性水肿，活动后胸闷、气促，夜尿3-4次/晚，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，无关节疼痛，自行服用呋塞米20mgqd，水肿无明显缓解，3天前于社区医院查血肌酐768μmol/L，血钾5.7mmol/L，尿素氮29.6mmol/L，为进一步诊治收入肾内科。既往史：高血压病史15年，最高血压185/102mmHg，长期口服氨氯地平5mgqd，血压波动于145-170/85-95mmHg；否认冠心病、脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟史40年，20支/天，已戒烟3年，偶有饮酒，量少。家族史：其母患有2型糖尿病、高血压病。体格检查：T36.5℃，P86次/分，R19次/分，BP168/94mmHg，体重64.2kg，身高168cm，BMI22.7kg/㎡。神志清楚，精神差，贫血貌，睑结膜苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界向左下扩大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢中度凹陷性水肿，左前臂动静脉内瘘术后1个月，内瘘处无红肿、渗液，可触及震颤，听诊可闻及响亮血管杂音。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查（202X-XX-XX本院门诊）：血常规：Hb82g/L，RBC2.78×10^12/L，WBC6.8×10^9/L，PLT186×10^9/L；肾功能：Cr768μmol/L，BUN29.6mmol/L，UA526μmol/L，eGFR7.2ml/(min·1.73㎡)；电解质：K+5.7mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-102mmol/L，Ca2+2.03mmol/L，P3+2.42mmol/L，HCO3-20mmol/L；空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；肝功能：ALT28U/L，AST22U/L，ALB34.2g/L；铁代谢：铁蛋白118ng/ml，转铁蛋白饱和度21%；iPTH392pg/ml；尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（+），尿潜血（±）；泌尿系超声：双肾体积缩小，左肾8.2cm×3.8cm，右肾8.0cm×3.6cm，皮质变薄，回声增强，未见结石、积水。初步诊断：1.慢性肾脏病5期糖尿病肾病肾性贫血肾性骨病电解质紊乱（高钾血症、低钙血症、高磷血症）代谢性酸中毒；2.2型糖尿病糖尿病周围血管病变；3.高血压病3级很高危左心室肥厚；4.左前臂自体动静脉内瘘术后状态。诊断依据：1.慢性肾脏病5期：患者有糖尿病肾病病史12年，血肌酐进行性升高超过3个月，本次查血肌酐768μmol/L，eGFR7.2ml/(min·1.73㎡)，泌尿系超声提示双肾萎缩、皮质变薄，符合慢性肾脏病5期诊断；合并Hb82g/L，考虑肾性贫血；Ca2+2.03mmol/L、P3+2.42mmol/L、iPTH392pg/ml，符合肾性骨病诊断；K+5.7mmol/L、HCO3-20mmol/L，符合电解质紊乱、代谢性酸中毒诊断。2.2型糖尿病：有明确血糖升高病史18年，长期降糖治疗，糖化血红蛋白7.8%，诊断明确。3.高血压病3级很高危：高血压病史15年，最高血压185/102mmHg，合并糖尿病、慢性肾脏病，诊断明确。4.左前臂自体动静脉内瘘术后1个月，查体内瘘震颤、杂音存在，诊断明确。鉴别诊断：1.急性肾损伤：患者肾损伤病史超过3个月，双肾萎缩，无急性肾损伤诱因（如肾缺血、肾毒性药物使用、尿路梗阻等），可排除。2.狼疮性肾炎：患者为老年男性，无皮疹、关节痛、口腔溃疡、光过敏等结缔组织病表现，抗核抗体谱无异常，可排除。3.原发性高血压肾损害：患者先出现糖尿病病史，后出现蛋白尿、肾功能不全，尿蛋白量较大，眼底检查符合糖尿病视网膜病变改变，考虑糖尿病肾病为主要病因，高血压为加重因素。诊疗计划：1.完善相关检查：完善心电图、心脏超声、胸部CT、眼底检查、传染病筛查（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）、凝血功能、便常规+潜血等检查，评估全身脏器功能；2.肾脏替代治疗：立即安排诱导透析，首次透析时间2.5小时，采用低通量透析器，血流量200ml/min，透析液流量500ml/min，抗凝予那屈肝素钙4100IU首剂静推，无追加，预设脱水量1.5kg，透析过程中密切监测生命体征，警惕透析失衡综合征；诱导透析3次后过渡为规律血液透析，每周3次，每次4小时，待病情稳定后更换为高通量透析器，评估透析充分性；3.并发症处理：肾性贫血予重组人促红素β10000IU每周1次透析结束时静脉推注，蔗糖铁注射液100mg每周2次透析时静脉滴注，4周后复查铁代谢及血红蛋白调整剂量；钙磷代谢紊乱予碳酸司维拉姆0.8gtid餐中口服，骨化三醇软胶囊0.25μgqd睡前口服，2周后复查钙磷及iPTH；高钾血症予聚苯乙烯磺酸钙散10gtid口服，代谢性酸中毒予碳酸氢钠片1gtid口服；4.基础疾病控制：予门冬胰岛素30早12IU晚8IU餐前皮下注射控制血糖，目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；予苯磺酸氨氯地平5mgqd+酒石酸美托洛尔23.75mgqd口服控制血压，目标透析前血压<140/90mmHg，透析后血压<130/80mmHg；5.血管通路维护：每日评估左前臂动静脉内瘘震颤、杂音情况，避免内瘘侧肢体受压、穿刺、提重物，透析穿刺采用绳梯法，避免同一部位反复穿刺；6.患者教育：予低盐、低钾、低磷、优质低蛋白糖尿病饮食，每日水分摄入控制在前1天尿量+500ml，每日体重增长不超过1kg，避免摄入高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、坚果等）、高磷食物（如动物内脏、加工肉制品、碳酸饮料等），指导患者每日自行监测内瘘震颤情况，如有震颤减弱、消失及时告知医护人员。202X-XX-XX12:40透析记录患者于今日10:00-12:30行首次诱导血液透析，透析参数：透析器型号FX60（低通量聚砜膜，表面积1.4㎡），抗凝方式那屈肝素钙4100IU透析前静脉推注首剂，无追加，血流量200ml/min，透析液流量500ml/min，透析液成分：Na+140mmol/L，K+2.5mmol/L，Ca2+1.5mmol/L，HCO3-35mmol/L，透析时长2.5小时，预设脱水量1.5kg，实际脱水量1.5kg。透析过程中每30分钟监测生命体征：透析前BP166/92mmHg，P84次/分；透析1小时BP158/88mmHg，P82次/分；透析2小时BP152/86mmHg，P80次/分；透析结束BP148/84mmHg，P78次/分。透析过程顺利，患者无恶心、呕吐、头痛、胸闷等不适，内瘘穿刺处无渗血、血肿，透析结束后内瘘震颤、杂音良好。透后急查肾功能：Cr386μmol/L，BUN12.8mmol/L，电解质：K+4.6mmol/L，Ca2+2.18mmol/L，HCO3-26mmol/L。透析结束返回病房后30分钟患者出现轻度头痛、恶心，无呕吐，测BP156/90mmHg，考虑轻度透析失衡综合征，予20%甘露醇125ml快速静滴，30分钟后症状缓解，复测BP146/86mmHg。202X-XX-XX08:30主治医师查房记录今日主治医师王××查房，患者诉乏力、纳差较前缓解，无头痛、恶心，无胸闷、气促，双下肢水肿较前减轻，昨日尿量1200ml。查体：T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP146/86mmHg，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，左前臂动静脉内瘘震颤、杂音良好。辅助检查回报：凝血功能：PT12.2s，APTT34.6s，INR1.02，纤维蛋白原3.8g/L；便常规+潜血阴性；心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T改变；心脏超声：左心室肥厚，舒张功能减退，射血分数58%，少量心包积液；胸部CT：双肺未见异常，心影增大，少量胸腔积液；眼底检查：糖尿病视网膜病变Ⅲ期；传染病筛查均阴性。王××主治医师查房指示：1.患者目前诊断明确，首次诱导透析顺利，仅出现轻度失衡综合征，处理后缓解，今日安排第二次诱导透析，透析时长3小时，血流量220ml/min，预设脱水量1.8kg，继续观察透析反应；2.患者目前血压控制尚可，继续当前降压方案，监测血压变化；血糖昨日三餐后2小时分别为9.6mmol/L、10.2mmol/L、8.8mmol/L，控制达标，继续当前胰岛素方案，监测血糖；3.患者白蛋白34.2g/L，轻度低蛋白血症，予补充复方α酮酸4片tid口服，优质蛋白饮食，蛋白摄入量0.8-1.0g/(kg·d)；4.患者目前心包、胸腔少量积液，考虑与水钠潴留有关，后续透析逐步下调干体重，争取1-2周内将干体重调整至62kg左右，定期复查心脏超声、胸部CT评估积液吸收情况；5.内瘘目前功能良好，指导患者避免内瘘侧肢体测血压、输液，睡眠时避免压迫内瘘侧手臂，每日早中晚三次触摸内瘘震颤，如有异常及时告知医护人员。遵嘱执行。202X-XX-XX12:10透析记录患者于今日09:00-12:00行第二次诱导血液透析，透析参数：透析器型号FX60，抗凝方式那屈肝素钙4100IU首剂静推，血流量220ml/min，透析液流量500ml/min，透析液成分同前，透析时长3小时，预设脱水量1.8kg，实际脱水量1.8kg。透析过程生命体征平稳，BP波动于138-152/82-90mmHg，P波动于72-80次/分，患者无不适主诉，穿刺处无渗血。透后体重61.9kg，复查肾功能Cr302μmol/L，BUN10.6mmol/L，电解质正常，双下肢水肿基本消退。202X-XX-XX08:20主任医师查房记录今日主任医师李××查房，患者精神状态明显好转，食欲改善，无不适主诉，昨日尿量1100ml。查体：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP142/82mmHg，双肺呼吸音清，心律齐，双下肢无水肿，内瘘震颤、杂音良好。李××主任医师查房指示：1.患者两次诱导透析顺利，失衡风险降低，今日安排第三次诱导透析，透析时长3.5小时，血流量230ml/min，预设脱水量0.4kg，明日起过渡为规律血液透析，每周一、三、五上午透析，每次4小时，更换为高通量透析器FX80，提高中分子毒素清除效率；2.患者目前血红蛋白82g/L，铁蛋白118ng/ml，转铁蛋白饱和度21%，符合肾性贫血治疗指征，今日透析时予重组人促红素β10000IU静脉推注，蔗糖铁100mg静脉滴注，后续每周规律给药，目标血红蛋白维持在110-120g/L，避免超过130g/L；3.患者钙2.03mmol/L，磷2.42mmol/L，iPTH392pg/ml，当前予碳酸司维拉姆、骨化三醇治疗，2周后复查钙磷、iPTH，若iPTH下降不明显，可调整骨化三醇为冲击治疗，每次2μg，每周2次；4.患者目前血糖、血压控制达标，继续当前治疗方案，告知患者透析日胰岛素剂量可适当减少1-2IU，避免透析过程中出现低血糖；5.患者目前处于透析初期，需加强患者教育，重点强调水分控制，两次透析间期体重增长不超过干体重的5%，避免容量负荷过重诱发急性左心衰，同时告知高钾血症的典型表现（口唇麻木、肢体乏力、心慌等），如有不适及时就诊；6.完善透析充分性评估，每月检测透前透后尿素氮、肌酐，计算Kt/V，目标Kt/V≥1.2，每3个月检测β2微球蛋白、iPTH、铁代谢、糖化血红蛋白等指标，每6个月复查心脏超声、血管通路超声、眼底检查等。遵嘱执行。202X-XX-XX11:50病情变化记录患者今日08:20开始第三次诱导透析，透析1.5小时（即09:50）时出现畏寒、寒战，随即发热，测体温38.7℃，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无皮疹、瘙痒，测BP152/88mmHg，P96次/分，立即予调低血流量至200ml/min，停止超滤，予吸氧3L/min，急查血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养（双份，分别来自外周静脉及透析管路），排查感染及透析器反应。予对乙酰氨基酚片0.5g口服，地塞米松磷酸钠注射液5mg静脉推注，10分钟后患者寒战缓解，30分钟后复测体温37.6℃，无不适主诉。透析过程顺利，共透析3.5小时，实际脱水量0.4kg，透析结束后复测体温37.2℃，内瘘穿刺处无渗血。辅助检查回报：血常规WBC8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比76.2%，CRP12.8mg/L，降钙素原0.08ng/ml，考虑为透析器A型反应，不排除轻度管路污染，后续更换透析器批次，透析前充分预冲管路，密切观察体温变化。次日血培养回报均为阴性，患者后续未再出现发热。202X-XX-XX08:10日常病程记录患者规律透析3天，今日为透析间歇期，无不适主诉，饮食、睡眠可，尿量900ml，体重62.3kg，BP138/80mmHg，空腹血糖5.8mmol/L。查体：双下肢无水肿，内瘘震颤良好。患者昨日解黑色稀便1次，量约100g，无腹痛、呕血，立即送检便常规+潜血，回报便潜血（++++），查血常规Hb78g/L，考虑上消化道出血，可能与透析抗凝药物使用有关，立即予禁食水，奥美拉唑注射液40mg每12小时1次静脉推注抑酸保护胃黏膜，今日透析调整为无肝素抗凝，密切观察出血情况。202X-XX-XX12:30无肝素透析记录患者于今日08:30-12:30行无肝素血液透析，透析参数：透析器FX80（高通量聚砜膜），预冲方式：0.9%氯化钠注射液500ml+肝素钠注射液100mg预冲管路及透析器，循环浸泡30分钟后用0.9%氯化钠注射液1000ml冲洗干净，无肝素首剂及追加，血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，每30分钟予0.9%氯化钠注射液100ml冲洗管路及透析器，观察凝血情况，透析时长4小时，预设脱水量0.3kg，实际脱水量0.3kg。透析过程中冲洗管路时可见管路静脉壶少量附壁血栓，无透析器凝血，生命体征平稳，BP波动于132-146/78-86mmHg，患者无不适。透后复查Hb76g/L，便潜血仍为（+++），继续无肝素透析及抑酸治疗。202X-XX-XX08:20日常病程记录连续3天无肝素透析后，患者未再解黑便，无腹痛、呕血，复查便潜血转阴，Hb稳定在77g/L，调整抗凝方案为低分子肝素半量，那屈肝素钙2050IU透析前首剂静推，后续透析未再出现出血情况。予硫糖铝混悬液10mltid口服保护胃黏膜，逐渐过渡至半流质饮食，2周后复查Hb上升至92g/L，铁蛋白286ng/ml，转铁蛋白饱和度29%，调整促红素剂量为8000IU每周1次静脉推注，暂停蔗糖铁补充，1个月后复查铁代谢。202X-XX-XX急诊病程记录患者今日因“进食橘子后出现口唇麻木、肢体乏力2小时”就诊，急诊查血钾6.8mmol/L，心电图提示窦性心律，T波高尖，QT间期延长，BP152/90mmHg，P88次/分，诊断为高钾血症，立即予10%葡萄糖酸钙注射液10ml缓慢静脉推注（10分钟推完）稳定心肌细胞膜，50%葡萄糖注射液50ml+普通胰岛素注射液6IU静脉滴注促进钾离子向细胞内转移，呋塞米注射液20mg静脉推注促进钾排泄，同时紧急安排急诊血液透析，透析液钾浓度2.0mmol/L，透析2小时后复查血钾4.2mmol/L，患者口唇麻木、肢体乏力症状缓解，透析4小时后安全下机。再次向患者及家属强调高钾饮食管控要求：避免食用橘子、香蕉、猕猴桃、土豆、木耳、坚果等高钾食物，蔬菜焯水后再烹饪，减少钾摄入，定期监测血钾，如有肢体麻木、心慌不适立即就诊。202X-XX-XX透析充分性评估记录患者规律血液透析1个月，今日透前透后查肾功能计算Kt/V：透前BUN28.2mmol/L，透后BUN9.8mmol/L，超滤量2.2kg，体重62kg，计算Kt/V为1.34，达标。透前查血：Hb112g/L，铁蛋白326ng/ml，转铁蛋白饱和度32%，Cr682μmol/L，Ca2+2.32mmol/L，P3+1.42mmol/L，iPTH268pg/L，糖化血红蛋白6.8%，血压波动于132-142/78-86mmHg，血糖、血压、贫血、钙磷代谢指标均控制达标。评估干体重：患者透后无水肿、无胸闷、乏力，血压130/80mmHg，近期体重稳定，干体重确定为62kg，后续每2周评估一次干体重，根据血压、水肿情况调整。左前臂动静脉内瘘超声提示：内瘘血流量860ml/min，无狭窄，功能良好，指导患者继续做好内瘘日常护理。202X-XX-XX随访记录（透析后3个月）患者规律透析3个月，每周3次，每次4小时，高通量透析，无透析相关并发症。复查指标：Hb116g/L，铁蛋白268ng/ml，转铁蛋白饱和度28%，Cr674μmol/L，BUN27.6mmol/L，K+4.6mmol/L，Ca2+2.36mmol/L，P3+1.38mmol/L，iPTH242pg