转甲状腺素蛋白淀粉样变性筛查诊断共识2026

转甲状腺素蛋白淀粉样变性筛查诊断共识目录01020304疾病分型与特点辅助检查手段诊断标准与识别筛查路径与管理疾病分型与特点010203遗传型ATTR由TTR基因致病突变导致，呈常染色体显性遗传；野生型ATTR无基因突变。两者均可累及心脏、神经等多器官，但致病机制不同，临床需通过基因检测明确分型，以指导治疗与家系管理。遗传型ATTR全球约5万例，国内常见突变以Val30Met为主，其次为Ala97Ser；野生型好发于75岁以上老年男性，全球报道20-30万例，我国暂无准确数据，临床确诊偏少，需提高识别意识。未经治疗时，遗传型ATTR不同突变亚型的中位生存期各异；野生型ATTR未干预者中位生存期仅3.6-4.8年。早期分型与干预对改善预后至关重要，尤其野生型老年患者需警惕心脏受累及快速进展风险。遗传型与野生型的核心区别遗传型与野生型的流行病学特征遗传型与野生型的生存预后差异遗传型与野生型多发器官受累ATTR常累及心脏，表现为心力衰竭、主动脉瓣狭窄及各类心律失常，严重时可致晕厥或心源性猝死。超声可见左室壁增厚、心尖保留征，需与肥厚型心肌病等鉴别，是筛查诊断的重要线索。周围神经损害以肢体麻木疼痛、肌力下降为主，自主神经受累可出现体位性低血压、排尿及性功能异常、胃肠功能紊乱等。此类表现易与糖尿病或维生素缺乏混淆，需结合多系统线索警惕ATTR可能。ATTR还可累及眼部、肾脏、脑及肌腱等，如玻璃体混浊、瞳孔异常、蛋白尿、肾功能损伤、脑出血、脑梗死，以及双侧腕管综合征、肱二头肌腱断裂和不明原因体重下降。多系统同时受累时，应积极纳入ATTR鉴别诊断。心脏受累表现周围神经及自主神经受累其他多系统受累表现心脏受累表现多样周围神经及自主神经损害多系统受累呈全身性特征ATTR可累及心脏，表现为心力衰竭、主动脉瓣狭窄、各类心律失常，严重时出现晕厥甚至心源性猝死。临床若遇不明原因心衰或左室肥厚，需警惕ATTR可能，避免误诊漏诊。周围神经受累常见体位性低血压、排尿及性功能异常等自主神经症状，同时可伴肢体麻木疼痛、肌力下降。这类表现缺乏特异性，易与其他神经疾病混淆，需结合多系统线索综合判断。ATTR还可导致脑出血、脑梗死，腹泻便秘交替、体重下降，双侧腕管综合征、肱二头肌腱断裂，蛋白尿及肾功能损伤，玻璃体混浊、瞳孔异常等。接诊多系统受累患者时，应将ATTR纳入鉴别诊断范围。临床表现多样辅助检查手段010203生物标志物检测ATTR心脏受累时，BNP/NTproBNP升高程度与心衰严重程度不匹配，呈相对不成比例升高，提示心肌浸润性病变可能。应警惕ATTRCM，动态监测并联合超声心动图、心脏磁共振或核素显像等影像手段综合评估，以提高诊断准确性。BNP/NTproBNP异常升高高敏肌钙蛋白T在ATTR患者中表现为持续低水平升高，反映心肌细胞慢性损伤，但缺乏急性心梗的动态演变规律。若伴随左室肥厚、心电图低电压等表现，应警惕ATTR心肌淀粉样变性，建议进一步行无创影像学检查，避免误诊为冠心病。高敏肌钙蛋白T持续低水平升高检测血清和尿液单克隆免疫球蛋白是ATTR诊断流程中不可省略的环节，旨在排除轻链型淀粉样变。若单克隆蛋白阴性，且核素骨显像显示心肌摄取2级或3级，同时影像学存在心脏受累典型征象，即可无创确诊ATTRCM，减少有创心肌活检需求。单克隆免疫球蛋白排查多模态影像学心电图与超声心动图特征识别心脏磁共振与核素骨显像诊断价值神经电生理与其他影像补充评估心电图可表现为肢体导联低电压与左室肥厚不匹配、假性心梗Q波、传导阻滞；超声心动图见左室壁增厚≥12mm，伴舒张功能受损及“心尖保留”草莓征，二者联合可提示ATTR心脏受累。心脏磁共振显示弥漫心内膜下/透壁延迟强化、心肌固有T1升高、ECV＞40%；⁹⁹锝mPYP核素骨显像心肌摄取2-3级对ATTR-CM有重要诊断价值，可采用视觉分级或H/CL比值判读。神经电生理用于神经受累患者，提示轴索型感觉运动周围神经病及自主神经功能损伤；结合心脏影像与神经电生理检查，可全面评估ATTR多器官受累范围，辅助临床分型与早期筛查。01”02”03”组织活检与刚果红染色免疫组化与质谱分析基因检测与分型确诊病理与基因检测对皮下脂肪、唾液腺、心肌等组织进行活检，经刚果红染色后在偏振光下观察到苹果绿双折射，是确认淀粉样物质沉积的关键病理手段，为后续分型奠定基础。刚果红染色阳性后，需通过免疫组化或质谱技术进一步鉴定淀粉样蛋白是否为TTR，从而明确诊断转甲状腺素蛋白淀粉样变性，排除其他类型淀粉样变。基因检测用于明确是否存在TTR致病突变，是区分遗传型ATTRv与野生型ATTRwt的核心方法；若基因检测无法确诊，需结合组织病理活检结果完成最终诊断。诊断标准与识别心脏淀粉样变诊断核素骨显像心肌摄取2级或3级，血液检查排除单克隆蛋白，同时超声或心脏磁共振存在心脏淀粉样变典型征象，即可直接确诊，无需组织活检。ATTR-CM的无创确诊标准超声显示左室壁增厚≥12mm、心尖保留（草莓征）、心肌颗粒样闪光；心脏磁共振可见弥漫心内膜下延迟强化，心肌固有T1升高，细胞外容积ECV＞40%。心脏受累的关键影像学特征不明原因左心室肥厚、射血分数保留心衰合并低血压、腕管综合征、肌钙蛋白持续升高、心电图低电压与肥厚不匹配，出现上述表现应高度怀疑ATTR-CM并启动筛查。需启动心脏筛查的警示征ATTRvPN的诊断标准神经电生理检查价值神经起病警示征识别遗传型ATTR多发性神经病需基因检测检出TTR致病突变，同时合并无法用其他病因解释的进行性周围神经或自主神经病变；若基因检测不明确，则依赖组织病理活检证实TTR淀粉样沉积来确诊。神经电生理检查适用于神经受累患者，可提示轴索型感觉运动周围神经病，并评估自主神经功能损伤，为ATTR相关周围神经病变提供客观证据，辅助临床识别疑似病例并与其他病因导致的神经病进行鉴别。排除糖尿病、酒精、维生素B12缺乏等常见病因后，若慢性进展性周围神经病合并体位性低血压、胃肠功能紊乱、双侧腕管综合征、眼部特征改变或心脏异常等多系统线索，需高度怀疑遗传型ATTR，及时启动筛查。神经病变诊断010203高危人群警示征以心脏表现起病时，若排除高血压等病因，左室壁厚度≥12mm，同时存在低血压、腕管综合征、肌钙蛋白持续升高、心电图特征改变、超声“心尖保留”或磁共振异常延迟强化等至少1条警示征，需高度怀疑ATTRCM。心脏相关警示征已排除糖尿病、酒精、维生素B12缺乏等常见病因的慢性进展性周围神经病，若合并体位性低血压、胃肠功能紊乱、双侧腕管综合征、眼部特征改变或同时累及心脏等多系统线索，需警惕遗传型ATTR多发性神经病。神经相关警示征存在ATTR相关家族史、TTR致病突变无症状携带者、不明原因心衰尤其射血分数保留、不明原因左室肥厚、老年低流速主动脉瓣狭窄、慢性进展性周围神经病或快速进展且免疫治疗无应答的神经病时，应启动ATTR筛查流程。高危临床情景启动筛查筛查路径与管理多学科协作诊疗共识强调组建涵盖心内科、神经内科、超声、影像、核医学、病理、遗传学等专业的ATTR多学科团队，通过跨学科协作提升筛查识别能力，规范诊断流程，实现早诊早治。组建多学科协作团队依托多学科团队建设专病门诊和专病中心，落实分级诊疗，基层医院识别高危线索后及时转诊至具备诊断能力的医疗机构，确保患者获得规范评估与管理。推进专病门诊与分级诊疗人工智能影像分析、新型PET显像等新技术有望进一步提升ATTR早期检出能力，多学科协作中引入这些技术，可优化筛查路径，改善患者生存质量。融合新技术赋能协作诊疗01遗传咨询随访针对遗传型ATTR患者，应开展规范遗传咨询，为家系成员提供基因检测和生育相关指导，明确致病突变携带状态，助力早发现、早干预，从而改善家族整体预后。遗传咨询与家系管理02无症状TTR致病突变携带者需在预估发病年龄前5至10年启动定期随访，每1至2年评估心脏、神经等器官基线状态，动态监测病情变化，为及时治疗争取时间窗口。无症状突变携带者随访启动时机03建议组建涵盖心内科、神经内科、影像、核医学、病理、遗传学等专业的ATTR多学科团队，对遗传型患者及携带者进行系统化、个体化随访管理，并落实分级诊疗，确保长期规范监测。多学科团队协作随访模式010203基层医师需熟悉ATTR心脏及神经警示征，遇不明原因左室肥厚、周围神经病或多系统受累者，应高度警惕并优先转诊至具备核素显像、基因检测能力的多学科中心，避免漏诊延误。基层医院识别高危线索与转诊机制依托心内科、神经内科、影像、病理等组成的ATTR专病团队，建