2026年医院感染管理工作计划与总结(2篇)

2026年医院感染管理工作计划与总结(2篇)第一篇2026年医院感染管理工作以国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染监测规范》等法律法规和行业标准为依据，紧密围绕患者安全和医疗质量核心目标，结合医院“十四五”规划收官与“十五五”谋划衔接的实际，制定本年度计划。本年度医院感染管理工作的总体要求是：坚持预防为主、系统治理、全员参与、持续改进，进一步夯实感染防控基础，降低医院感染风险，坚决守住院感暴发底线，推动医院感染管理向科学化、精细化、信息化方向发展。一、总体目标2026年医院感染管理的主要量化目标为：医院感染发病率控制在8%以下，医院感染漏报率控制在10%以下；无菌手术切口感染率控制在0.5%以下；消毒灭菌合格率达到100%；医疗废物规范处置率达到100%；污水处理监测合格率达到100%；手卫生依从率普通病区不低于80%，重点部门不低于95%；多重耐药菌核心防控措施执行率不低于90%；医院感染管理知识全员培训覆盖率达到100%；医院感染暴发事件零发生。上述指标将纳入院、科两级综合目标考核体系，实行月度统计、季度分析、年度评价。二、健全组织管理体系进一步调整充实医院感染管理委员会，明确主任委员由院长担任，副主任委员由分管副院长和感染管理科主任担任，委员由医务、护理、药学、检验、后勤、设备、信息等职能部门负责人及重点临床科室主任、护士长组成。感染管理委员会每季度至少召开一次全体会议，通报感染监测数据，研究解决感染管理中的重大问题，审议院感相关制度修订和重大防控措施。各临床医技科室感染管理小组由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成，按月开展科室自查、培训、监测反馈和整改。感染管理科要配备与医院床位规模、功能任务相适应的专职人员，原则上每250张床位至少配备1名专职人员，2026年力争新增1至2名具有公共卫生或临床医学背景的专职人员，并加强流行病学、微生物学、抗菌药物管理等方面的专业培训。建立多部门协作机制，医务部、护理部、药学部、检验科、总务后勤、设备科、信息中心每半年召开一次联席会议，重点解决抗菌药物管理、多重耐药菌防控、消毒药械管理、医疗废物处置、信息系统支持等方面的衔接问题。三、强化感染监测与预警继续开展全院综合性监测，覆盖所有住院患者，每月汇总出院患者感染病例，计算感染发病率、例次感染率、感染部位构成比等指标，并与上年同期和同级医院进行比较分析。重点推进目标性监测，在重症医学科、神经外科、骨科、心胸外科、泌尿外科、血液透析中心、新生儿病区等高风险科室开展手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、透析相关感染监测。2026年目标性监测病区不少于12个，监测病例不少于出院病例的30%。规范使用医院感染实时监控系统，对体温异常、炎症指标升高、微生物培养阳性、影像学提示感染等预警信号，科室须在24小时内完成确认和处置，感染管理科在48小时内审核反馈。对每例医院感染病例进行个案登记和评价，分析感染危险因素，提出干预措施。每季度开展一次医院感染漏报调查，抽取各临床科室出院病历不少于10%，重点核查感染病例报告及时性和完整性，漏报结果与科室绩效考核挂钩。建立医院感染风险评估制度，对高风险部门每年至少开展一次风险评估，根据评估结果确定优先干预项目和资源配置。四、严格重点部门与重点环节管理重症医学科要落实每日评估导管留置必要性，严格执行最大无菌屏障、手卫生、皮肤消毒、导管维护等集束化措施，呼吸机相关性肺炎发生率控制在目标值以内。手术室要严格执行手术部位感染防控规范，保持层流净化系统正常运行，定期更换过滤器，落实术前皮肤准备、术中保温、血糖控制、抗菌药物预防使用等措施。消毒供应中心要严格执行回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、发放全流程质量控制，每批次灭菌物品必须进行物理监测、化学监测和生物监测，植入物及植入性手术器械必须生物监测合格后放行。内镜中心要规范软式内镜清洗消毒流程，每条内镜清洗消毒记录可追溯，每月对消毒后内镜进行生物学监测，每季度对清洗消毒机进行质量核查。口腔科要加强牙科手机、拔牙器械、种植器械的清洗灭菌管理，规范使用防回吸装置。血液透析中心要严格分区管理，落实透析机消毒、透析用水和透析液监测，定期检测内毒素和微生物指标。产房、新生儿室、感染性疾病科、检验科、输血科、病理科等重点部门要根据风险特点，制定年度防控要点，每季度接受感染管理科专项检查。五、加强多重耐药菌防控持续开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、艰难梭菌等重点多重耐药菌监测。微生物实验室检出目标多重耐药菌后，须在1小时内通知临床科室和感染管理科，临床科室须在2小时内执行接触隔离措施，包括单间或同类集中安置、悬挂蓝色隔离标识、配备专用诊疗器械、加强手卫生和环境清洁消毒。感染管理科每日通过信息系统追踪多重耐药菌病例，核查隔离措施执行情况，每周向科室反馈。每季度由感染管理科、药学部、微生物实验室联合发布全院细菌耐药监测报告，分析主要耐药菌检出率、耐药趋势和科室分布，指导临床经验性用药和精准用药。对多重耐药菌检出率高的科室开展专项督导，必要时实施强化干预，包括环境表面采样、终末消毒效果评价、人员手卫生强化培训、抗菌药物使用回顾性评价等。多重耐药菌核心防控措施执行率须达到90%以上，接触隔离措施落实率逐步达到95%以上。六、推进抗菌药物合理使用落实抗菌药物分级管理制度，医师须经培训考核合格后授予相应级别抗菌药物处方权，特殊使用级抗菌药物须经具有会诊资格的医师会诊同意后使用。2026年全院住院患者抗菌药物使用率控制在60%以下，门诊患者抗菌药物使用率控制在20%以下，急诊患者抗菌药物使用率控制在40%以下，住院患者抗菌药物使用强度力争控制在40DDDs以下。持续开展Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物管理，预防使用率控制在30%以下，预防用药时机、品种选择和疗程合理率分别不低于90%。每季度由药学部对抗菌药物使用情况进行专项点评，重点抽取特殊使用级抗菌药物、围手术期用药、联合用药和长疗程病例，点评结果反馈临床并纳入绩效。推广抗菌药物科学化管理模式，由医务部牵头，药学部、感染管理科、微生物实验室、临床科室共同参与，每季度召开一次抗菌药物管理例会，讨论全院抗菌药物使用指标、耐药趋势和重点病例。加强感染性疾病多学科会诊，提高病原学送检率，无菌标本送检率不低于60%，治疗性使用限制级和特殊级抗菌药物微生物送检率不低于80%，根据药敏结果及时调整用药。七、强化消毒隔离与灭菌质量严格执行消毒药械和一次性使用医疗用品的准入审核制度，未经感染管理科和采购部门审核的产品不得进入医院使用。使用中的消毒剂、灭菌剂必须标签清晰、浓度达标、更换记录完整，定期进行有效浓度监测。对紫外线灯、空气消毒机、层流净化系统、压力蒸汽灭菌器、低温灭菌设备等建立维护档案，定期检测性能并记录。环境物表清洁消毒实行分区分类管理，普通病区每日清洁消毒不少于2次，重点部门每班次清洁消毒，遇污染随时清洁消毒。清洁工具实行分区使用、标识清楚、用后清洗消毒。每月对重点部门环境物表进行采样监测，每季度对普通病区进行抽查，发现超标及时查找原因并复测。医院污水管理严格执行国家排放标准，连续消毒设备正常运行，总余氯、粪大肠菌群等指标监测频率符合要求，监测结果存档备查。二次供水设施、氧气湿化液、新生儿温箱水等特殊用水环节要定期监测，防止水源性医院感染。八、规范医疗废物与医用织物管理医疗废物严格执行分类收集、专袋专桶、标识清晰、密闭转运、规范暂存的原则。感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物不得混合收集。损伤性废物盛装锐器盒，达3/4时封闭更换，禁止针头回套。医疗废物产生科室与暂存处交接登记完整，转移联单保存至少3年。暂存处每日清洗消毒，防鼠、防蝇、防渗漏、防盗窃。2026年继续推进医疗废物信息化管理，逐步实现称重、扫码、追溯一体化管理。医用织物实行分类收集、密闭转运、洗涤消毒质量控制，感染性织物使用水溶性包装袋收集，不得在病区清点。洗涤消毒后的织物每季度抽样监测细菌学指标，确保洁净织物合格率100%。医院生活垃圾与医疗废物严格分开，杜绝医疗废物流失、泄漏和非法买卖。九、提升手卫生依从性持续完善手卫生设施，各诊疗区域、治疗室、换药室、病区入口、医生办公室、护士站等地点配备非手触式水龙头、洗手液、干手设施和速干手消毒剂，重点部门速干手消毒剂每床日消耗量纳入监测。开展全员手卫生培训，覆盖医生、护士、医技人员、实习生、进修生、工勤人员和行政管理人员，每年至少组织2次手卫生专项培训，新入职人员上岗前必须完成手卫生考核。感染管理科和各科室感控小组每月开展手卫生依从性隐蔽观察，观察对象覆盖医生、护士、工勤等不同岗位，观察时机包括接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后五个时刻。每季度将手卫生依从率和正确率反馈到科室和个人，对依从率低于目标的科室进行强化培训和督导。结合“世界手卫生日”开展主题活动，利用宣传栏、电子屏、科室晨会等多种形式营造手卫生文化。十、加强职业安全与防护健全职业暴露报告、评估、处置和随访机制，发生血源性病原体职业暴露后，科室应立即进行局部处理，填写职业暴露登记表，当事人2小时内到感染管理科接受风险评估和预防用药指导。2026年全院职业暴露报告处理及时率须达到100%，暴露后感染率保持零。加强标准预防和额外预防培训，重点提高安全注射、锐器处置、防护用品规范使用等技能。为所有可能接触血液、体液、呼吸道分泌物、气溶胶的岗位配备足量手套、口罩、护目镜、面屏、隔离衣、防护服等个人防护用品，确保方便取用。落实高风险岗位健康管理，对感染性疾病科、发热门诊、内镜中心、口腔科、检验科、医疗废物转运等人员每年进行健康体检，乙肝表面抗体阴性者免费接种乙肝疫苗。发生呼吸道传染病院内传播风险时，及时启动相应级别的防护策略，做好预检分诊、发热门诊闭环管理、病区通风和空气消毒。十一、强化培训与教育制定分层分类培训计划，院级培训全年不少于6次，内容包括医院感染法律法规、手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、职业暴露处置、重点部位感染防控等。科室级培训每月不少于1次，由科主任和护士长组织，感控医生和感控护士负责落实，培训记录纳入科室月报。新入职人员、实习生、进修生、规培生上岗前必须接受不少于2学时的院感基础知识培训，考核合格后方可进入临床。工勤人员、保洁人员、医疗废物转运人员每半年进行专项培训和实操考核，重点培训清洁消毒流程、消毒液配置、手卫生、医疗废物分类和个人防护，考核不合格者暂停上岗并补训。2026年计划举办医院感染暴发应急演练、职业暴露处置演练、多重耐药菌传播应急处置演练各1次。利用医院信息平台和在线学习系统开设院感课程，方便医务人员自主学习，全员年度院感知识考核覆盖率100%，合格率不低于95%。十二、完善应急管理与传染病防控结合呼吸道传染病、肠道传染病、新发传染病流行形势和医院实际，修订医院感染暴发应急预案和不明原因传染病防控预案。明确感染暴发定义、报告时限、报告路径、先期处置、流行病学调查、标本采集、消毒隔离、信息发布和终止流程。医院感染暴发或疑似暴发时，科室须立即报告感染管理科和医务部，感染管理科1小时内到达现场调查，2小时内向分管院长报告，按规定向属地卫生健康行政部门报告。每半年组织一次多部门参与的感染暴发桌面推演或实战演练，检验应急队伍、物资储备、床位腾退、消毒处置和部门协调能力。加强发热门诊、肠道门诊、感染性疾病科规范化运行，严格落实预检分诊和首诊负责制，发现疑似传染病患者及时隔离、报告和转诊。根据传染病流行季节，提前做好防护物资、消毒药品、采样物资的储备，确保应急状态下至少满足30天使用需求。十三、强化质量控制与持续改进实行院、科两级感染管理质量考核，感染管理科每月对临床医技科室进行检查，内容包括感染病例报告、手卫生、无菌操作、消毒隔离、多重耐药菌管控、医疗废物分类、职业防护、院感培训等，检查结果量化评分并反馈。科室感控小组每月开展自查，对发现问题运用PDCA循环进行改进，形成月度自查报告。每季度由感染管理委员会对全院感染管理质量进行分析，识别系统性问题和薄弱环节，明确责任部门和整改时限。对感染率高、漏报率高、防控措施执行率低的科室实施重点督导，必要时由医务部、护理部、感染管理科联合开展专项整顿。将医院感染管理指标与科室绩效、评优评先、医师定期考核、护士层级管理挂钩，形成正向激励和反向约束机制。十四、推进信息化建设2026年要进一步完善医院感染管理信息系统功能，实现感染病例自动筛查、预警信号推送、多重耐药菌自动识别、抗菌药物使用监测、手术部位感染专项监测、手卫生观察数据录入、职业暴露登记和统计分析等模块的全面应用。推进院感信息系统与HIS、LIS、电子病历、抗菌药物管理系统、消毒供应追溯系统、医疗废物管理系统的数据对接，减少人工录入，提高数据及时性和准确性。每季度利用信息系统生成科室院感数据报表，通过管理驾驶舱向科室负责人推送。探索利用大数据技术开展感染风险预测，对高风险操作、高风险科室和易感人群进行早期识别和干预。全年至少组织2次信息系统使用培训，提高临床科室和感控人员的数据利用能力。十五、分季度重点工作安排第一季度重点完成上年度感染管理总结与指标分析，调整感染管理委员会和各科室感控小组，签订年度感染管理责任书，开展全员院感知识摸底考核，启动年度监测计划，组织春季呼吸道传染病防控专项培训。第二季度重点开展“世界手卫生日”主题活动，组织医院感染暴发应急演练，完成Ⅰ类切口手术部位感染专项调查，开展消毒灭菌效果全面监测，召开多学科抗菌药物管理例会。第三季度重点开展多重耐药菌防控专项督导，组织职业暴露处置演练，完成新入职人员、实习生、进修生院感培训，开展医疗废物和污水处理专项检查，评估重点部门风险评估整改效果。第四季度重点开展年度院感数据汇总分析，组织全院院感知识年度考核，开展重点科室年度质量评价，提出下年度工作计划和改进方向。各科室要严格按照本计划要求，将医院感染管理纳入科室质量与安全管理体系，科主任为第一责任人，护士长为直接责任人，感控医生、感控护士为科室日常管理骨干。感染管理科要加强指导、督查和反馈，对执行不力、整改不到位的科室和人员，按照医院感染管理奖惩制度严肃处理。通过全院共同努力，确保2026年各项目标指标顺利完成，为患者提供更加安全的诊疗环境。第二篇2026年，我院感染管理工作在院党委和医院感染管理委员会的领导下，围绕国家卫生健康委关于医疗质量安全改进目标和医院感染防控工作的总体部署，坚持科学防控、依法管理、全员参与、持续改进，全面完成了年度各项工作任务。全年未发生医院感染暴发事件，主要感染管理指标保持在较好水平，感染防控体系运行平稳有序。现将2026年工作总结如下。一、主要指标完成情况2026年全院出院患者共68540人次，监测住院患者68540人次，监测覆盖率为100%。全年发生医院感染病例1876例、2057例次，医院感染发病率为2.74%，例次感染率为3.00%，低于年度控制目标。医院感染漏报率为4.62%，较2025年的6.10%下降1.48个百分点。全院无菌手术切口感染率为0.22%，其中Ⅰ类手术切口感染率为0.13%，Ⅱ类手术切口感染率为0.38%。消毒灭菌合格率持续保持100%，压力蒸汽灭菌器生物监测合格率100%，低温灭菌物品生物监测合格率100%。医疗废物规范处置率100%，全年规范转运医疗废物286.4吨，其中感染性废物193.2吨、损伤性废物58.7吨、病理性废物20.1吨、药物性废物9.4吨、化学性废物5.0吨。医院污水处理监测合格率100%，总余氯和粪大肠菌群监测均符合排放标准。手卫生依从率全院平均为86.7%，其中普通病区为82.5%，重点部门为94.3%，较2025年分别提高4.2个百分点和3.1个百分点。多重耐药菌核心防控措施执行率为93.8%，接触隔离措施落实率为96.1%。全院院感知识培训覆盖率达到100%，年度考核合格率为97.6%。全年发生血源性职业暴露23例，较2025年的31例下降25.81%，暴露后预防处置及时率100%，无职业暴露后感染病例发生。二、组织管理与制度体系建设年初调整了医院感染管理委员会组成人员，由院长任主任委员，分管副院长和经济管理、医务、护理、药学、检验、后勤等相关部门负责人为委员，全年召开委员会全体会议4次，专题会议3次，审议通过《2026年医院感染管理工作计划》《医院感染暴发应急预案》《多重耐药菌防控实施细则》等制度文件4份，修订消毒隔离、医疗废物、职业防护等相关制度6项。各临床医技科室均成立以科主任为组长的感染管理小组，设感控医生86名、感控护士92名，覆盖全部临床科室和重点医技科室。年初由院长与各科室主任签订年度医院感染管理目标责任书，将感染发病率、漏报率、手卫生依从率、多重耐药菌执行率、培训覆盖率等指标纳入科室绩效考核，实行月度考核、季度通报、年度总评。感染管理科现有专职人员6人，新增1名公共卫生硕士，人员结构进一步优化。医务部、护理部、药学部、检验科、总务后勤、信息中心等部门协同配合，全年召开多部门联席会议5次，解决信息化预警、抗菌药物管理、医疗废物转运、织物洗涤等跨部门问题12项。三、感染监测与报告管理全年持续开展全院综合性监测，覆盖所有住院患者，按月汇总感染病例，计算感染率、感染部位构成比和科室分布。感染部位以呼吸系统感染居首位，占33.5%，其次为手术部位感染占19.2%，泌尿系统感染占16.4%，血流感染占9.7%，皮肤软组织感染占7.3%，胃肠道感染占5.9%，其他占8.0%。与2025年相比，呼吸系统感染占比下降2.3个百分点，手术部位感染占比下降1.1个百分点。全年开展目标性监测科室15个，监测病例21680例，其中ICU监测患者1860例，呼吸机相关性肺炎发生率5.30‰，导管相关血流感染发生率1.12‰，导尿管相关尿路感染发生率2.86‰；手术部位感染监测覆盖Ⅰ类手术4520例，感染率0.13%；新生儿病区监测住院新生儿1980例，医院感染发生率1.26%。医院感染实时监控系统全年自动预警信号28470条，临床科室24小时确认率92.6%，感染管理科48小时审核率98.4%。每季度开展漏报调查1次，每次抽查出院病历680份，全年共发现漏报病例86例，漏报率4.62%，对漏报较多的3个科室进行约谈并扣减绩效。全年完成医院感染风险评估2次，上半年和下半年各1次，覆盖ICU、新生儿室、内镜中心、血液透析中心、消毒供应中心等高风险部门，识别高风险因素17项，制定整改措施38条，年底整改完成率91.2%。四、重点部门与重点环节管理ICU全年严格落实每日导管评估和集束化措施，呼吸机相关性肺炎发生率由2025年的6.80‰降至5.30‰，导管相关血流感染发生率由1.65‰降至1.12‰，导尿管相关尿路感染发生率由3.42‰降至2.86‰。手术室完成层流净化系统年度检测和高效过滤器更换，落实术中保温和围手术期抗菌药物预防使用，全年Ⅰ类手术切口感染率0.13%，低于0.5%的控制目标。消毒供应中心全年清洗消毒灭菌器械包56000余件，灭菌物品生物监测全部合格，追溯系统使用率100%，全年未发生因灭菌质量问题导致的手术或诊疗相关感染。内镜中心全年完成胃肠镜诊疗28600例次，支气管镜诊疗3200例次，每季度对内镜清洗消毒质量进行抽样监测，全年共监测内镜168条次，合格率98.8%，发现3条内镜生物学超标，均立即停用并追溯整改后复测合格。口腔科加强牙科手机和种植器械管理，全年灭菌监测合格率100%，未发生牙科诊疗相关感染。血液透析中心全年透析38600例次，透析用水微生物和内毒素监测合格率100%，全年未发生透析相关血流感染暴发。产房和新生儿室落实母婴同室和新生儿配奶、沐浴、手卫生管理，新生儿医院感染率1.26%，低于目标值。发热门诊、感染性疾病科全年规范运行，完成呼吸道传染病、肠道传染病筛查和隔离治疗任务。五、多重耐药菌防控情况全年监测目标多重耐药菌检出1274株，其中耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌436株、耐碳青霉烯肠杆菌302株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌286株、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌180株、艰难梭菌70株。多重耐药菌检出率较2025年总体下降3.7%，其中耐碳青霉烯肠杆菌检出率下降5.2%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率下降4.6%。微生物实验室对目标多重耐药菌均能在1小时内电话通知临床科室和感染管理科。临床科室接触隔离措施执行及时率96.1%，全年抽查隔离措施执行情况860例次，核心措施执行率93.8%。感染管理科通过信息系统每日追踪多重耐药菌病例，每周向科室反馈执行情况，全年下发多重耐药菌督查反馈单186份，完成整改168项，整改率90.3%。每季度发布全院细菌耐药监测报告，为临床经验性用药提供依据。针对2个ICU和神经外科多重耐药菌检出率偏高问题，分别开展强化干预，包括环境表面采样、终末消毒效果评价、手卫生强化培训和抗菌药物使用专项点评，干预后科室多重耐药菌检出率分别下降8.6%和6.3%。六、抗菌药物管理成效全年住院患者抗菌药物使用率57.8%，门诊患者抗菌药物使用率17.6%，急诊患者抗菌药物使用率35.2%，均控制在年度目标以内。住院患者抗菌药物使用强度为38.6DDDs，较2025年的41.2DDDs下降2.6DDDs。Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率27.5%，较2025年的31.4%下降3.9个百分点，预防用药时机合理率92.7%，品种选择合理率91.4%，疗程合理率88.6%。药学部全年开展抗菌药物专项点评12次，点评病例2400份，问题处方确认率7.8%，主要问题为疗程偏长、联合用药依据不足、未及时根据药敏结果降阶梯治疗等。针对点评发现的问题，医务部约谈相关医师45人次，暂停处方权6人次。全年病原学送检率持续提高，治疗性使用限制级抗菌药物微生物送检率82.3%，特殊级抗菌药物微生物送检率91.5%，无菌标本送检率62.7%，均达到年度目标。抗菌药物科学化管理小组每季度召开例会，分析全院抗菌药物使用指标和耐药趋势，全年调整抗菌药物目录12个品规，增加2个窄谱口服剂型，减少4个特殊使用级品规，进一步优化用药结构。七、消毒灭菌与医疗废物污水管理全年对压力蒸汽灭菌器进行物理监测每锅次、化学监测每包次、生物监测每周次，低温灭菌器每锅次生物监测，全部合格。使用中消毒剂浓度监测每月抽查，共监测420份，合格率99.5%，2份不合格为配置后超期使用，均已现场整改。环境物表监测覆盖重点部门428个采样点，合格率94.6%，普通病区抽查160个采样点，合格率91.9%，不合格点主要集中在门把手、键盘、电话机等高频接触部位，经强化清洁消毒后复测合格。医院污水处理站全年正常运行，日处理水量1200至1600吨，总余氯、pH、悬浮物、化学需氧量、粪大肠菌群等指标按规定频率监测，全年监督监测和自测结果均符合《医疗机构水污染物排放标准》。医疗废物管理实现全程规范收集转运，科室分类合格率96.4%，暂存处管理制度落实良好，全年接受卫生健康行政部门、生态环境部门检查4次，未发现违规问题。医疗废物信息化管理系统全年运行稳定，实现称重、交接、转运、暂存、出库全过程扫码追溯。医用织物洗涤消毒质量每季度监测，合格率100%。八、手卫生与职业安全全年开展手卫生依从性观察12轮，观察时机7200个，全院手卫生依从率86.7%，正确率89.4%。医生手卫生依从率82.1%，护士90.5%，工勤人员71.6%。重点部门手卫生依从率94.3%，其中ICU95.8%，新生儿室96.2%，血液透析中心93.5%，内镜中心92.7%。全年开展手卫生专项培训4次，覆盖3500余人次，新入职人员手卫生考核合格率100%。结合“世界手卫生日”开展主题宣传周活动，组织手卫生知识竞赛、现场演示和科室手卫生承诺签字，参与人员1860人。速干手消毒剂消耗量全院平均每床日13.6ml，2025年为11.2ml，提升21.4%。全年发生职业暴露23例，其中针刺伤15例、黏膜暴露5例、皮肤暴露3例，暴露源乙肝8例、丙肝3例、梅毒2例、HIV1例、不明或阴性9例。所有暴露人员均在2小时内到感染管理科完成评估和预防处置，需预防用药者全部规范用药，随访6个月无感染。职业暴露发生科室主要集中在手术室6例、急诊科5例、口腔科3例、感染性疾病科2例、普通外科2例、其他科室5例。针对手术室和急诊科暴露高发，分别开展安全注射和锐器处置专项培训，下半年职业暴露例次较上半年下降28.6%。九、培训教育与应急演练全年院级医院感染管理培训举办8次，参加人员共计4610人次，培训内容包括医院感染法律法规、多重耐药菌防控、手卫生、消毒隔离、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、职业暴露处置、重点部位感染防控等。科室级培训每月开展，全年覆盖全部临床医技科室，培训记录齐全。新入职人员岗前培训5期，培训新员工、规培生、进修生、实习生共计560人，考核合格率100%。工勤保洁人员专项培训4次，培训420人次，操作考核合格率94.5%，不合格23人经过补训补考后全部合格。全年组织医院感染暴发应急演练1次，演练以ICU为背景，模拟耐碳青霉烯肠杆菌感染聚集事件，参加部门包括医务部、护理部、感染管理科、药学部、检验科、总务后勤、ICU等，演练历时70分钟，达到了检验预案、磨合机制、锻炼队伍的目的。组织职业暴露处置演练1次，多重耐药菌传播应急处置演练1次。通过应急演练发现并整改问题9项，包括报告流程衔接不畅、隔离物资储备位置不合理、标本转运环节存在污染风险等，均已完成整改。十、信息化建设与数据利用2026年完成医院感染管理信息系统升级改造，新增抗菌药物使用监测模块、手术部位感染专项监测模块和手卫生观察数据移动录入功能。信息系统与HIS、LIS、电子病历、消毒供应追溯系统、医疗废物管理系统实现数据接口互通，感染病例自动筛查阳性率达到89.3%，较人工漏报调查结果明显提升