中医外科学多媒体课件中医肛肠科学

中医外科学·中医肛肠科学痔·肛裂·肛瘘·脱肛·肛痈授课对象：中医院校学生中医外科课程导览01学科总览学科定位与解剖生理基础02病因病机六因致病与辨证施治原则03痔病精讲辨证分型、内外治法与手术04肛裂肛瘘溃疡与瘘管的分类辨证特色疗法05脱肛肛痈气虚下陷与热毒蕴结两类病机06辨证贯通辨证施治要点与预防调护学科总览知常方能达变从学科定位到解剖生理，建立肛肠认知框架01知常方能达变学科定义与范畴定位中医肛肠科学是研究肛肠疾病发生发展规律及防治方法的中医临床学科专门研究和治疗肛门、直肠疾病的临床学科中医肛肠科学是研究肛肠疾病发生发展规律及防治方法的中医临床学科学科定位学科定位与研究范围3项学科定位专门研究和治疗肛门、直肠疾病的学科，涉及内外科治疗研究范围涵盖痔、肛痈、肛漏、肛裂、脱肛、息肉痔、便秘及锁肛痔等常见病学科交叉与中医内科学、外科学相互渗透，又与妇科、普通外科综合协作病种规模与中西医结合2项病种规模狭义肛门直肠疾病常见约30多种，广义肛门大肠疾病达100多种中西医结合融合内镜检查、微创手术等现代技术，提升整体疗效解剖生理关键结构齿线是肛肠病诊疗的第一道分水岭解剖生理关键结构：齿线上下是病理与临床的分界由胚层来源、上皮类型、神经支配到血供来源，构成肛肠诊疗的第一道分水岭。齿线以上胚层来源内胚层上皮类型单层柱状上皮神经支配植物神经，痛觉

迟钝血供来源直肠上动脉齿线以下胚层来源外胚层上皮类型复层鳞状上皮神经支配躯体神经，痛觉

敏感血供来源肛门动脉01关键度量与结构结构标识3~4cm肛管长上接直肠、下止肛缘5~11cm直肠壶腹容量储备与扩张的关键区域耻骨直肠肌为主肛管直肠环，维持肛门自控的核心结构病种分类与临床路径中医病名与现代病名存在映射关系，须先正其名中医病名现代病名核心特征痔痔疮便血、脱出、肿痛肛痈肛周脓肿红肿热痛、成脓肛漏肛瘘反复流脓、瘙痒裂肛痔肛裂周期性剧痛、便血脱肛直肠脱垂肿物脱出、坠胀痔与肛痈、肛漏为同一疾病链的两个阶段，治疗首重早期干预明清时期肛肠病学逐渐形成独立学科，为现代专科化奠定基础病因病机审证求因，治病求本风、湿、热、燥、气虚、血虚，六因致病各有特点02审证求因，治病求本六因致病各有特点六因之中，风致血、湿成痈、热结肠、燥伤裂、虚则脱风风邪夹热伤及肠络，便血色鲜红、暴急喷射状，风盛伤肺化热传大肠致肠燥便秘湿外湿因久居潮湿，内湿因饮食伤脾；湿热搏结发内痔，蕴阻肛门成肛痈热热积肠道耗伤津液致便秘，日久瘀滞结而为痔；热盛迫血妄行下溢成便血燥过食辛辣醇酒致燥热内结，肠道失润，排便努责使肛门裂伤或擦伤痔核气虚脾失健运、中气不足，固摄无权则直肠脱垂不收、内痔脱出不纳血虚长期便血致血虚，血虚生燥无以润滑，复致便血，形成恶性循环燥、气虚、血虚为余下三因病因病机与经典溯源「因而饱食，筋脉横解，肠辟为痔」饮食不节，肠胃受损，筋脉松解，发为痔疾—《素问·生气通天论》病因病机与病理3项病因·饮食不节长期饮食不节，损伤肠胃，传导失职病机·饱食伤中饱食伤及中焦，筋脉横解，气血运行受阻病理·肠辟成痔气血壅滞于魄门，发为肠辟成痔发病链条饮食不节→脾胃受损→筋脉横解→肠辟为痔三大病机概括气滞血瘀湿浊辨证施治三大原则治法不离辨证，处方必循其纲整体观念局部表现肛肠疾病是全身失调的局部表现调和平衡治疗须调和内在阴阳平衡辨证求本辨病与辨证相结合明确诊断既明确疾病诊断辨清病性又辨清寒热虚实、病位病性避免误治避免误治病证合参三因制宜因质因时因体质、年龄、地域、季节不同个体方案制定个性化治疗方案因人因时内外兼治内治以中药内服、饮食调养调脏腑，外治以熏洗、坐浴、外敷、栓剂除局部之邪痔病精讲十人九痔，辨证为要四证型、三分类、内外兼治，痔病诊疗全流程03十人九痔，辨证为要痔的定义与三型分类齿线定内外，融合为混合内痔齿状线以上解剖位置：

齿状线以上血管来源：

直肠上静脉丛表面覆盖：

直肠黏膜主症：

便血、脱出外痔齿状线以下解剖位置：

齿状线以下血管来源：

直肠下静脉丛表面覆盖：

肛管皮肤主症：

疼痛、瘙痒、肿物突出混合痔融合型形成机制：

同一部位齿状线上下静脉丛互相融合症状：

兼具内痔与外痔双重症状分类与分期外痔细分：

结缔组织性/静脉曲张性/炎性/血栓性内痔分期：

按脱出程度分四期手术指征：

内痔四期是判断关键依据内痔分期与临床判断分期定治则，早中可保守，晚期须手术ⅠⅠ期仅便血无痔核脱出以保守治疗为主，内服外用结合早期干预效果佳ⅡⅡ期排便时脱出便后自行回纳仍可保守治疗，内服外用结合早期管理预后较好ⅢⅢ期脱出明显需

手托回纳脱出明显，多需手术介入中晚期需积极处理ⅣⅣ期脱出嵌顿不能回纳嵌顿痔疼痛剧烈，属气滞血瘀重症须手术处理痔病辨证分型与内治四证辨清，方随法出风伤肠络证清风凉血便血色鲜红、点滴或喷射，肛门微痒。治以清热祛风、凉血止血，方用

凉血地黄汤。湿热下注证清利湿热痔核肿痛坠胀、潮湿瘙痒，便血色秽。治以清热利湿、解毒消肿，方用

脏连丸

或萆薢渗湿汤。气滞血瘀证行气化瘀痔核肿胀坚硬、疼痛剧烈，多为血栓痔、嵌顿痔。治以行气活血、化瘀止痛，方用

止痛如神汤。脾虚气陷证补气升提痔核脱出需手托回纳、神疲乏力。治以补中益气、升阳举陷，方用

补中益气汤。痔病外治与特色疗法外治直达病所，为临证之主流熏洗坐浴药物煎水·局部浸泡苦参、黄柏、金银花、蒲公英、艾叶、花椒煎水，每次10~15分钟，每日1~2次，清热燥湿、消肿止痛。栓剂与膏剂直达病灶·局部给药马应龙麝香痔疮膏、肛泰栓纳肛，直达病灶，止血消炎敛痔，适用于内痔为主者。针灸疗法辨证取穴·补泻兼施取穴长强、承山、二白、足三里、大肠俞；实热肿痛针刺泻法，气虚脱出艾灸长强、足三里升提阳气。挑治与结扎外治祛除·使痔萎缩挑治疏通经络缓解肿痛；结扎与枯痔法针对脱出肥大内痔，使痔核萎缩脱落。痔病手术与鉴别诊断手术为后期手段，鉴别须防误治手术方式分三类操作手段，鉴别诊断需区分四种易混疾病。常用手术方式血栓剥离术、外痔切除术针对外痔的处理。内痔结扎术、外剥内扎术兼治内外痔。PPH痔上黏膜环切订合术。鉴别诊断要点4类肛裂疼痛剧烈、便后缓解，痔疮疼痛多持续肛门息肉多无疼痛、便血较少直肠癌便血暗红伴黏液及排便习惯改变，须警惕肛门乳头瘤肿物脱出但无便血和疼痛肛裂肛瘘裂痛如割，瘘流不止肛裂三联征与挂线疗法，两类疾病的辨证与特色治疗04裂痛如割，瘘流不止肛裂定义与三联征便时如刀割，便后痛再来肛裂三联征肛乳头肥大哨兵痔肛裂溃疡三联征是慢性肛裂的典型病理组合，三者互为因果、常并存出现，是临床识别与诊疗评估的核心依据。临床表现01定义齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，与肛管纵轴平行，长约

0.5~1.0cm，呈梭形或椭圆形02疼痛周期性疼痛：排便时疼痛→便后数分钟缓解→随后再次发作，可持续数小时03便血便血为滴血或手纸染血，鲜血量少，常伴便秘慢性肛裂特征好发部位与愈合好发于肛门后中线，愈合率低、缺乏肉芽组织压力与创缘常伴肛管高压，创缘不规则增厚、基底紫暗肛门乳头肥大哨兵痔肛裂溃疡肛裂辨证与内外治疗三证辨润燥，急性扩肛慢性切外治法：花椒、艾叶、苦参、石榴皮煎水坐浴，黄连膏或蛋黄油外涂促愈手术策略：急性肛裂行扩肛术，慢性肛裂行内括约肌切开术或肛裂切除术三证辨治，内服外治并举，急性扩肛、慢性切术血热肠燥证实证·热伤血络症状大便干硬、便时滴血、肛门疼痛、裂口色红治法方药清热泻火、增液通便，凉血地黄汤合脾约麻仁丸阴虚津亏证虚证·津液不足症状便燥数日一行、口干咽燥、五心烦热、裂口深红治法方药凉血养血、增液通便，润肠汤气滞血瘀证实中夹瘀·气血不畅症状肛门刺痛、裂口紫暗治法方药行气活血、化瘀止痛，六磨汤肛瘘分类与辨证分型三要素定方向，高低位决术式肛瘘结构三要素内口、瘘管、外口

三部分组成，多由肛周脓肿破溃后形成MRI

是诊断肛瘘最准确的影像学检查方法分类体系按位置分

低位单纯性、低位复杂性、高位单纯性、高位复杂性按括约肌关系分

括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型辨证分型湿热下注证：脓液稠厚、肛门胀痛灼热，治以清热利湿，方用二妙丸合萆薢渗湿汤正虚邪恋证：脓液稀薄、漏口时溃时愈，治以托里透毒，方用托里消毒饮辨证分型阴液亏虚证：溃口淡红、潮热盗汗，治以养阴清热，方用青蒿鳖甲汤要点三型分证，各立法则方药有别挂线疗法与肛瘘手术慢割代快切，护肌防失禁挂线疗法四大机理适应证与手术选择异物刺激作用持续刺激促使纤维组织增生高位肛瘘、复杂性肛瘘首选挂线疗法，保护肛门括约肌功能慢性勒割作用缓慢切割替代一次性切开低位肛瘘可选肛瘘切开术或肛瘘切除术引流作用保持瘘管引流通畅术后配合苦参汤熏洗、复方黄柏液湿敷，促进创面愈合标志作用为二期处理提供定位—脱肛肛痈虚则升提，实则清解脱肛补气升提，肛痈清热解毒，虚实两端各循其法05虚则升提，实则清解直肠脱垂定义与病机脱出有度，升提为纲中医总属气虚下陷，固摄无力，与脾胃、肺、肾功能失调密切相关不完全脱垂黏膜脱垂脱出长度

2~3cm一般不超过7cm黏膜呈放射状完全脱垂全层脱出常超10cm严重可达20cm呈宝塔形黏膜皱襞环状排列中医对应「脱肛」「截肠症」等病名三学说：滑动疝学说·肠套叠学说·肛提肌功能障碍综合征学说核心病机：气虚下陷，与脾胃、肺、肾功能失调密切相关诱因：小儿先天精气不足·老年气血衰退·妇人多产用力脱肛治疗内外并举虚则补而升之，重则注而固之治法一内服内服补中益气汤、黄芪建中汤加减，常用黄芪、升麻、柴胡提升中气治法二外治外治苦参20g、石榴皮20g、枯矾20g、五倍子15g煎水坐浴，每日

2次治法三针灸针灸取百会、长强、提肛、气海、足三里；提肛穴位于截石位3、9点旁开肛缘5分，疗效较好治法四注射注射Ⅰ度行直肠黏膜下点状注射术，Ⅱ度行直肠周围注射术治法五手术手术黏膜柱状结扎术取3、7、11点位，间距0.5~1cm以上；肛门松弛严重者加行肛门环缩术肛痈分期辨证与治疗脓成当早切，防其变漏脓肿分类·以提肛肌为界低位脓肿/高位脓肿/高低复合位脓肿分期辨证论治热毒蕴结证·初期红肿热痛、恶寒发热，治以清热解毒，方用仙方活命饮。火毒炽盛证·成脓期剧痛高热、脓肿已成，治以透脓托毒，方用透脓散。阴虚邪恋证·后期溃口稀薄、潮热盗汗，治以养阴托毒，方用青蒿鳖甲汤。脓成后需及时切开引流，可选根治性切开引流术或切开挂线引流术。肛痈是肛周脓肿，为肛瘘的前身，属同一疾病的两个阶段第1期炎症期红肿热痛局部红肿、灼热疼痛，炎症初起之象。第2期化脓期剧痛成脓疼痛加剧，脓液已成，亟待透脓外出。第3期破溃期脓出成瘘脓液外溃，热退痛减，渐成漏管。辨证贯通学以致用，防重于治从辨证要点到日常调护，构建完整临床思维06学以致用，防重于治五病辨证要点贯通一表纵观五病，虚实各循其法病种核心病机主证特征治法总纲痔湿热下注、脾虚气陷便血、脱出清热利湿、补中升提肛裂血热肠燥、阴虚津亏周期性剧痛增液润燥、活血止痛肛瘘湿热下注、正虚邪恋反复流脓清热利湿、托里透毒脱肛气虚下陷、固摄无力肿物脱出补气升提、固脱收敛肛痈热毒蕴结、火毒炽盛红肿热痛成脓清热解毒