中国带状疱疹治疗指南

中国带状疱疹治疗指南带状疱疹是由潜伏于脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节内的水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zostervirus,VZV）再激活引起的感染性皮肤病，以沿单侧周围神经分布的簇集性水疱为典型皮损，常伴显著神经病理性疼痛，部分患者可出现多系统并发症，严重影响生活质量。基于全国多中心流行病学调查数据，我国全人群带状疱疹年发病率为3.9/1000人~5.0/1000人，发病率随年龄增长呈显著上升趋势，50岁以下人群年发病率低于2.0/1000人，50~59岁人群升至4.6/1000人，60~69岁达7.9/1000人，70岁及以上人群可达10.2/1000人；女性发病率较男性高12%~15%，合并糖尿病、慢性肾病、自身免疫性疾病、实体肿瘤或血液系统肿瘤、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂人群的发病风险是健康同龄人的3.2~7.6倍。本病整体复发率约为1%~6%，免疫功能低下人群复发率可升至20%以上。约30%的患者在病程中会出现各类并发症，其中带状疱疹后神经痛（Postherpeticneuralgia,PHN）是最常见的慢性并发症，按照最新临床定义为皮疹出现后持续90天及以上的神经病理性疼痛，我国带状疱疹患者中PHN总体发生率为11.7%，60岁以上患者为18.9%，70岁以上为27.3%，部分患者疼痛可持续超过1年，病程最长可达10年以上，疼痛持续时间越长治疗难度越大，是造成中老年人群疾病负担的重要原因。一、临床表现与分型本病自然病程可分为前驱期、出疹期、恢复期三个阶段，不同患者因免疫状态、受累神经节段不同，临床表现存在较大差异。1.典型临床表现（1）前驱期：发疹前1~5天可出现低热、乏力、纳差等轻微全身症状，受累神经节段支配区域皮肤出现灼热、刺痛、痛觉过敏，触之痛感明显，部分患者疼痛剧烈，易被误诊为肋间神经痛、胸膜炎、心绞痛、急性胆囊炎、阑尾炎、肾绞痛、腰椎间盘突出症、青光眼、偏头痛等急重症，其中左侧胸段神经受累的老年患者需常规完善心电图、心肌酶谱排查急性冠脉综合征，避免漏诊危重症。（2）出疹期：皮损沿某一周围神经支配区域呈带状排列，多发生在身体一侧，一般不越过躯体中线，少数免疫严重低下者可出现双侧受累或全身播散。皮损初起为不规则红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，簇集分布而不融合，继之迅速变为紧张性水疱，疱壁发亮、疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群之间皮肤正常；皮损好发部位依次为肋间神经（占53%，累及胸背部、胸壁）、颈神经（占20%，常累及C2~C4节段引起颈部、枕部皮损，累及C5~T1节段可出现上肢皮损及功能异常）、三叉神经（占15%，其中眼支受累占三叉神经受累的50%以上，可引起头面部、眼部皮损）、腰骶神经（占11%，可累及腰腹部、下肢、会阴部）。神经痛是本病核心特征，疼痛性质可表现为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样，常伴麻木、瘙痒、蚁行感等感觉异常，采用数字疼痛评分法（NRS，0分为无痛，10分为可想象的最剧烈疼痛）评估，多数患者急性期疼痛评分在4分及以上，老年、免疫低下患者疼痛程度更重，部分患者NRS评分可达10分。（3）恢复期：水疱一般在发疹后7~10天干涸、结痂，痂皮脱落后可遗留暂时性淡红斑或色素沉着，皮损完全愈合通常需2~4周，免疫缺陷患者皮损愈合时间可延长至6周以上，部分瘢痕体质或继发细菌感染的患者可遗留永久性瘢痕。2.特殊临床类型（1）眼带状疱疹：多见于三叉神经眼支受累，好发于老年、免疫低下人群，病毒可累及角膜形成溃疡性角膜炎，还可波及眼底引起急性视网膜坏死综合征、葡萄膜炎、继发性青光眼，严重者可发生全眼球炎导致失明，部分患者可伴发眼睑下垂、眼肌麻痹，该类型患者中10%~15%可遗留慢性眼部疼痛或永久性视力损害。（2）耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹，当同时累及面神经运动支、听神经时可出现Ramsay-Hunt综合征，表现为耳痛、外耳道疱疹、同侧面瘫，可伴耳鸣、听力下降、眩晕、恶心呕吐，未及时干预的患者面瘫遗留率可达40%以上，部分患者可遗留永久性听力损失。（3）播散性带状疱疹：主要见于免疫功能严重低下者，如恶性肿瘤放化疗期、实体器官或造血干细胞移植术后、HIV感染CD4+T细胞计数<200个/μl人群，病毒经血液播散导致全身广泛性水痘样皮疹，常伴高热、毒血症症状，可累及肺、脑、肝等多个器官，病死率可达5%~15%。（4）无疹型带状疱疹：仅出现受累神经节段支配区域的神经病理性疼痛，病程中始终不出现典型水疱样皮损，约占所有病例的5%~8%，多见于免疫功能相对较强的中青年或极早期使用抗病毒药物者，临床漏诊、误诊率可达60%以上。（5）顿挫型带状疱疹：仅出现局部红斑、丘疹，不发展为典型水疱即自行消退，症状相对轻微，疼痛程度较轻。（6）其他少见类型：包括带状疱疹性脑膜脑炎（病毒沿脊神经后根向上侵犯中枢神经系统，表现为头痛、呕吐、惊厥、共济失调、脑膜刺激征阳性，多见于颅神经或颈胸上段神经节受累者）、内脏带状疱疹（病毒侵犯交感及副交感神经内脏纤维，引起胃肠道蠕动异常、膀胱功能障碍，侵犯胸膜、腹膜时可出现炎性疼痛甚至积液）、带状疱疹相关性运动麻痹（病毒侵犯脊髓前角运动神经元，引起相应节段肌肉无力、麻痹，如上肢抬举困难、下肢行走障碍、膀胱麻痹尿潴留等，发生率约为1%~5%，多数患者在发病后3~6个月可部分或完全恢复）。二、诊断与鉴别诊断1.诊断标准（1）临床诊断：免疫功能正常人群出现典型的单侧沿神经节段分布的簇集性水疱，伴特征性神经病理性疼痛，即可作出临床诊断；无疹型、顿挫型病例需结合疼痛特点、流行病学史、实验室检查，排除其他器质性疾病后方可诊断。对于50岁以上、合并基础疾病、出现单侧固定节段神经痛伴痛觉过敏的疑似患者，在排除相关急腹症、心血管急症、神经系统急症前提下，可早期临床诊断并启动干预，不必等待典型皮疹出现，避免延误治疗时机。（2）实验室诊断：对于疑似无疹型带状疱疹、免疫功能低下患者、特殊类型重症患者、常规治疗疗效不佳的患者，需开展实验室检查明确诊断：①病毒核酸检测（PCR法）：取疱液、皮损刮取物、脑脊液、房水等样本检测VZV核酸，灵敏度和特异度均可达95%以上，是首选实验室诊断方法；②Tzanck涂片：取皮损基底细胞涂片查找多核巨细胞，可快速筛查疱疹病毒感染，但无法区分VZV与单纯疱疹病毒（HSV），仅作初步筛查使用；③血清学检测：VZV-IgM抗体阳性提示近期感染，但发病早期阳性率不足50%，双份血清VZV-IgG抗体滴度呈4倍及以上升高具有回顾性诊断价值；病毒培养因耗时长、灵敏度低（不足40%），不推荐作为常规检测手段。2.鉴别诊断（1）前驱期无皮损阶段：需与肋间神经痛、肋软骨炎、胸膜炎、心绞痛、消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、肾绞痛、腰椎间盘突出症、青光眼、偏头痛等疾病鉴别，核心鉴别点为带状疱疹相关疼痛严格沿单侧神经节段分布，伴明显皮肤痛觉过敏，无对应脏器病变的特征性体征及实验室、影像学异常。（2）出疹期需与其他皮损性疾病鉴别：①单纯疱疹：好发于皮肤黏膜交界处，皮损簇集但不沿神经节段分布，疼痛轻微，易反复发作，病毒核酸检测可区分HSV与VZV；②接触性皮炎：有明确致敏物接触史，皮损与接触范围一致、边界清楚，以瘙痒为主要症状，无神经病理性疼痛；③虫咬皮炎：皮损散在分布于暴露部位，以瘙痒为主，多有明确虫咬暴露史；④脓疱疮：多见于儿童，好发于面部、四肢等暴露部位，皮损以脓疱、蜜黄色结痂为特征，具有接触传染性，无神经节段分布特点；⑤大疱性类天疱疮：多见于老年人群，皮损为全身散在张力性大疱，不沿神经分布，瘙痒明显，组织病理及免疫荧光检查可明确鉴别。（3）播散性带状疱疹需与水痘、药物性皮炎、天花等发疹性疾病鉴别，结合患者既往病史、用药史、病毒学检测结果可明确区分。三、规范化治疗方案带状疱疹的治疗目标为缩短皮损愈合时间、减轻急性疼痛程度、降低病毒播散风险、减少PHN及其他远期并发症发生率、提高患者生活质量；治疗原则为尽早开展抗病毒治疗、合理规范镇痛、辅以营养神经及局部对症处理，结合患者免疫状态开展个体化免疫调节治疗，可联合规范中医药治疗协同增效，全程开展健康教育与康复指导。1.系统抗病毒治疗抗病毒治疗是本病治疗的核心，可有效抑制VZV复制、减轻神经损伤、缩短病程、降低并发症风险。（1）治疗时机：抗病毒治疗最佳启动窗口为发疹后24~72小时内，越早启动疗效越好；对于发疹超过72小时但仍有新水疱不断出现、疼痛NRS评分≥7分、年龄>50岁、免疫功能低下、累及眼/耳/中枢神经系统/内脏、出现播散性皮损的患者，无论发疹时间长短均应立即启动抗病毒治疗。（2）药物选择与用法用量：需结合患者年龄、基础疾病、肾功能、病情严重程度选择药物，所有药物使用前均需评估肾功能，根据肌酐清除率调整剂量。①核苷类抗病毒药物（一线首选）：伐昔洛韦为阿昔洛韦前体药物，生物利用度是阿昔洛韦的3~5倍，口服吸收迅速，常规用法为1000mg口服、每日3次，常规疗程7天；肌酐清除率30~49ml/min者调整为1000mg每日2次，10~29ml/min者为1000mg每日1次，<10ml/min者为500mg每日1次。泛昔洛韦口服生物利用度约77%，在体内转化为喷昔洛韦发挥抗病毒作用，常规用法为500mg口服、每日3次，疗程7天；肌酐清除率40~59ml/min者调整为500mg每日2次，20~39ml/min者为500mg每日1次，<20ml/min者为250mg每日1次。阿昔洛韦静脉制剂用于重症、播散性、累及中枢/内脏、免疫严重缺陷患者，用法为10mg/kg静脉滴注、每8小时1次，滴注时间不少于1小时，疗程10~14天；阿昔洛韦口服制剂生物利用度仅15%~20%，仅用于40岁以下、无基础疾病、症状轻微的年轻患者，用法为800mg口服、每日5次，疗程7天；静脉使用阿昔洛韦期间需充分水化（每日补液量不少于2000ml），避免药物在肾小管结晶引起急性肾损伤，肌酐清除率25~50ml/min时调整为每12小时给药1次，10~24ml/min时每24小时给药1次，<10ml/min时剂量减半、每24小时给药1次。溴夫定为嘧啶核苷衍生物，对VZV的抑制活性是阿昔洛韦的200~1000倍，用法为125mg口服、每日1次，疗程7天，肌酐清除率>60ml/min的肾功能不全患者无需调整剂量；需严格警示的是，溴夫定绝对禁止与氟尿嘧啶、卡培他滨、替加氟等氟嘧啶类抗肿瘤药物及氟胞嘧啶联合使用，二者联用可导致氟嘧啶类药物代谢受阻、血药浓度显著升高，引发严重骨髓抑制甚至死亡，溴夫定停药后至少间隔4周方可使用上述氟嘧啶类药物。②膦甲酸钠：为非核苷类抗病毒药物，仅用于核苷类药物耐药的VZV感染患者（多见于长期使用免疫抑制剂、HIV感染人群），用法为40mg/kg静脉滴注、每8小时1次，或60mg/kg静脉滴注、每12小时1次，疗程14~21天，用药期间需密切监测肾功能、电解质，警惕肾损伤、低钙血症等不良反应。（3）特殊人群抗病毒注意事项：妊娠合并带状疱疹患者，若病情严重需抗病毒治疗，经充分评估获益大于风险时可使用阿昔洛韦（妊娠B类药物），不推荐使用伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定；哺乳期患者使用阿昔洛韦时，药物在乳汁中浓度极低，可继续哺乳，避免皮损部位直接接触婴儿。2.分层疼痛管理带状疱疹相关疼痛属于神经病理性疼痛，需根据疼痛分期、程度、性质分层选择镇痛方案，提倡早期干预，阻断疼痛慢性化通路，避免PHN发生。（1）疼痛评估：所有患者在治疗前、治疗后每3~7天采用NRS评分结合疼痛性质、睡眠影响程度评估疼痛情况，指导药物剂量调整：NRS1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。（2）急性期（出疹至30天内）镇痛：①轻度疼痛：可选用对乙酰氨基酚，每次0.5g口服，每日不超过4次，每日总剂量不超过2g，老年、肝功能异常患者每日总剂量不超过1.5g；或选择塞来昔布200mg口服、每日1~2次，使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）需警惕胃肠道黏膜损伤、心血管事件、肾损伤等不良反应，避免长期大剂量使用；也可局部外用5%利多卡因凝胶/贴剂，每次贴敷时间不超过12小时，直接作用于疼痛局部，全身不良反应发生率低。②中度疼痛：在上述用药基础上，联合神经病理性疼痛治疗药物，首选钙通道调节剂：加巴喷丁起始剂量100mg每日3次，根据疼痛缓解情况每2~3天增量100~300mg，每日总剂量范围900~3600mg，分3次口服，常见不良反应为头晕、嗜睡、外周水肿，多出现于用药初期，缓慢增量可显著提高耐受性，肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量；普瑞巴林生物利用度高于加巴喷丁、起效更快，起始剂量75mg每日2次或50mg每日3次，根据疼痛缓解情况可在1周内增量至150mg每日2次，每日最大剂量不超过600mg，不良反应与加巴喷丁类似，需根据肾功能调整剂量。上述药物不耐受者可选择低剂量三环类抗抑郁药阿米替林，起始剂量12.5mg每晚1次，根据耐受情况每3~7天增加12.5mg，直至疼痛缓解或出现不可耐受不良反应，每日最大剂量不超过75mg，需注意口干、便秘、尿潴留、视物模糊等抗胆碱能不良反应，禁用于严重心律失常、闭角型青光眼、重度前列腺增生患者，老年患者慎用。③重度疼痛：若联合使用上述药物后NRS评分仍≥7分，可短期加用低剂量阿片类镇痛药，如氨酚羟考酮每次1片、每6小时1次，或吗啡缓释片起始剂量10mg每12小时1次，根据疼痛控制情况调整剂量；阿片类药物常见不良反应包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制，老年及慢性呼吸功能不全患者需谨慎使用，疗程一般不超过2周，避免长期使用导致药物依赖。对于急性期重度疼痛、经药物治疗效果不佳者，可在发病2周内联合神经阻滞治疗，由疼痛科或麻醉科专科医师操作，在受累神经节段周围注射1%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液，无糖皮质激素禁忌证者可加用复方倍他米松1ml，快速阻断疼痛传导、减轻神经根炎症水肿，可使PHN发生风险降低40%以上，神经阻滞治疗每周1~2次，总疗程不超过3次，严格规避局部感染、凝血功能异常、严重心脑血管疾病、糖皮质激素过敏等禁忌证。（3）PHN长期管理：PHN患者需以神经病理性疼痛治疗药物为核心长期规范用药，避免突然停药。首选钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）作为基础用药，联合5%利多卡因贴剂外用，疼痛控制不佳者可联合阿米替林或度洛西汀（5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，起始剂量30mg每日1次，可增量至60mg每日1次，用药期间监测血压、肝功能）；经规范药物治疗效果不佳的难治性PHN，可在专科评估后开展脉冲射频治疗、脊髓电刺激植入治疗，同时联合心理干预，缓解患者因长期疼痛导致的焦虑、抑郁情绪。需注意的是，NSAIDs类药物对PHN镇痛效果有限，不推荐长期大剂量使用。3.糖皮质激素的规范使用现有循证医学证据显示，在有效抗病毒治疗基础上，系统使用小剂量糖皮质激素可抑制神经节段炎症反应、减轻神经根水肿、缩短急性期疼痛持续时间、加快皮损愈合，但无明确证据显示其可降低PHN发生率。糖皮质激素使用指征为：年龄>50岁、急性期疼痛NRS评分≥7分、皮损范围广泛、累及头面部、无糖皮质激素使用禁忌证的免疫功能正常患者；推荐用法为泼尼松30~40mg/d晨起顿服，疗程7~10天，逐渐减量停药，不推荐大剂量长期使用。禁忌证包括未控制的糖尿病、严重高血压、活动性消化道溃疡、活动性结核、严重骨质疏松、活动性真菌感染、免疫功能严重缺陷未控制者。绝对禁止在未启动有效抗病毒治疗的情况下单独使用糖皮质激素，避免诱发病毒播散。4.营养神经与局部对症治疗（1）营养神经治疗：常规给予B族维生素辅助神经髓鞘修复，包括维生素B1100mg肌肉注射每日1次，或10mg口服每日3次；甲钴胺（活性维生素B12）0.5mg肌肉注射每日1次，或0.5mg口服每日3次；疗程为2~4周，存在运动麻痹、PHN的患者可延长疗程至3个月。（2）局部皮损处理：以干燥、收敛、预防继发感染为原则，避免使用高浓度酒精、强刺激性偏方外涂，防止加重皮肤损伤或神经刺激。水疱未破溃时，可外用炉甘石洗剂收敛止痒，或3%阿昔洛韦乳膏、1%喷昔洛韦乳膏局部外用，每日4~5次；皮损红肿渗出明显时，可予3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液冷湿敷，每次15~20分钟，每日2~3次，减轻局部炎症水肿。水疱破溃后，可外用2%莫匹罗星软膏、1%夫西地酸乳膏预防继发细菌感染；若出现局部脓性分泌物、红肿热痛加剧，提示继发细菌感染，可根据创面分泌物细菌培养结果选择敏感抗菌药物局部或系统使用。眼带状疱疹需请眼科专科协同处理，外用3%阿昔洛韦眼膏、抗病毒滴眼液，出现虹膜睫状体炎时需予阿托品滴眼液扩瞳，避免角膜粘连，角膜溃疡患者禁止使用糖皮质激素眼膏，防止角膜穿孔。耳带状疱疹需保持外耳道清洁，避免掏挖耳道，出现面神经麻痹、听力下降时可联合高压氧治疗改善局部神经供氧，促进功能恢复。5.特殊人群治疗（1）免疫功能低下人群：包括HIV感染、器官移植术后、恶性肿瘤放化疗、长期使用免疫抑制剂/大剂量糖皮质激素者，一旦高度怀疑带状疱疹，无需等待实验室检查结果即可启动抗病毒治疗，轻中度免疫抑制者可予口服伐昔洛韦1000mg每日3次，重症患者予阿昔洛韦10mg/kg每8小时1次静脉滴注，疗程延长至10~14天，直至皮损完全干涸结痂、疼痛缓解；出现播散性带状疱疹者需收入院治疗，密切监测肺、脑、肝等脏器功能，必要时联合静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）20~30g/d，连用3~5天增强抗病毒能力。（2）老年患者：老年群体是PHN及重症并发症的高风险人群，治疗中需优先选择生物利用度高的抗病毒药物，启动足量足疗程治疗；镇痛药物从小剂量开始缓慢滴定，避免使用易引起认知障碍、体位性低血压的药物；用药期间密切监测血糖、血压、肾功能变化，合理调整糖皮质激素、NSAIDs类药物剂量；尽早指导患者开展适度康复活动，避免长期卧床引发下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症。（3）儿童患者：儿童带状疱疹多发生于有水痘病史或VZV暴露史的患儿，病情通常较轻、病程短，PHN发生率不足2%；治疗以局部对症处理为主，年龄>2岁、症状明显者可予阿昔洛韦20mg/kg口服、每日4次，疗程7天，一般无需使用强效镇痛药物。6.中医药辨证治疗本病中医归属于“蛇串疮”“缠腰火丹”范畴，核心病机为湿热蕴结、气滞血瘀，中医药治疗需在规范抗病毒治疗基础上辨证使用，不可替代抗病毒治疗。急性期（发疹1~2周）辨证以肝经郁热、脾虚湿蕴为主：肝经郁热证表现为皮损鲜红、灼热刺痛、伴口苦咽干、心烦易怒、大便干、小便黄，舌红苔薄黄、脉弦数，治以清肝泻火、解毒止痛，方选龙胆泻肝汤加减；脾虚湿蕴证表现为皮损色淡、疼痛较轻、疱壁松弛、伴纳差腹胀、大便溏薄，舌淡苔白腻、脉沉缓，治以健脾利湿、解毒止痛，方选除湿胃苓汤加减。恢复期（发疹2周后）辨证以气滞血瘀为主，表现为皮疹消退后局部疼痛不止、伴乏力、夜寐差，舌暗有瘀斑、脉弦细，治以理气活血、通络止痛，方选桃红四物汤加减。外治方面，急性期水疱未破时可予青黛散茶水调敷局部，水疱破溃后予紫草油外涂；后遗神经痛期可在正规医疗机构开展针灸、拔罐、雷火灸、局部围刺等外治疗法，协同缓解疼痛。四、并发症处理与健康管理1.常见并发症处理（1）PHN：按照前述疼痛管理方案规范治疗，联合经皮神经电刺激、红外线照射、超声波等物理治疗，配合心理疏导，对于病程超过6个月、规范药物治疗无效的难治性患者，可评估后开展脊髓电刺激植入术，疼痛缓解有效率可达70%以上。（2）眼部并发症：眼带状疱疹患者需眼科定期随访，出现角膜炎、葡萄膜炎、青光眼时及时予局部抗病毒、降眼压等处理，避免永久性视力损害。（3）Ramsay-Hunt综合征：在足量抗病毒治疗基础上，无禁忌证者可短期使用