2026新学期医护人员慢性病防治知识课件

2026新学期医护人员慢性病防治知识课件最新指南解读·重点病种规范·管理能力提升2026年9月课程导览01防控形势与政策背景权威数据与防控体系转向02核心指南更新解读三大指南关键变化拆解03重点病种诊疗规范六大慢病筛查诊断与全程管理04医护能力与管理实践全链条管理与多病共管05政策红利与行动落地长期处方与医保报销新规CHAPTER防控形势与政策背景慢性病防控已进入全链条管理时代从数据到政策，看清防控新格局01慢性病防控总体形势慢病已成居民头号死因，防控推至公共卫生最前沿88%~88.5%死亡占比慢病致死亡占总死亡，头号死因超4亿确诊患者占总人口近30%约5-6亿全口径管理含前期及高危人群，约每2人中就有1人超10%疾病负担慢病相关支出占GDP防控前沿防控定位疾病负担结构性转移，推至最前沿患患病与筛查人群死亡占比慢病导致死亡占总死亡88%-88.5%，头号死因确诊患者超4亿，占总人口近30%全口径管理含前期及高危人群约5-6亿，约每2人中就有1人负负担与防控定位疾病负担慢病相关支出占GDP超10%，医保与家庭负担沉重防控定位疾病负担结构性转移，已将慢病防控推至公共卫生体系最前沿主要慢病患病率对比35.6%高脂血症患病率居五类主要慢病之首代谢类防控重点高脂血症患病率

35.6%，居首位高血压患病率

31.6%，居次位慢阻肺患病率

13.6%，40岁以上高尿酸血症患病率

13.3%糖尿病患病率

11.9%慢病低龄化趋势加剧慢病低龄化信号明确，防控关口亟需前移患病率对比20-24岁男性糖尿病1.99%→7.42%40岁以下群体发病率3倍

激增中青年确诊占比2026年上半年18-45岁确诊占比38.6%较五年前提升+12.3个百分点高发四类占比高血压/高血脂/脂肪肝/甲状腺结节76.2%占慢病总数中青年高发四类慢病职业检出率高压行业从业人员89.4%亚健康检出率高压行业老年慢病与共病负担75.8%老年人患病比例60岁以上老年人至少患1种慢病1.8亿老年患者规模老年慢病患者总数超70%合并两种及以上慢病合并两种及以上慢病高发病种4类心脑血管疾病阿尔茨海默病骨质疏松慢性呼吸系统疾病管理挑战多病共存问题突出多重用药问题突出康复困难问题突出照护不足问题突出支出压力老年慢病大幅增加家庭照护负担与社会医疗支出压力从治病到管健康的体系转向理念转变：从“以治病为中心”转向“以健康为中心”顶层设计《国民健康“十五五”规划》构建医疗、医保、疾控协同的全生命周期服务体系全链条整合防筛诊治管康一体化服务2027目标开展紧密型医联体建设的县市基本实现基层慢病健康管理全流程服务2030目标慢病系统连续服务模式在基层广泛应用，居民获得感增强CHAPTER核心指南更新解读三大指南同步迭代，诊疗标准再升级高血压、糖尿病、CKD指南关键变化02高血压指南三大调整三大核心调整，重塑高血压诊疗标准诊断门槛降低2026AHA/ACC指南将1级高血压标准降至

130−139/80−89mmHg家庭监测升级诊断与疗效评估不能只看诊室血压，遵循722原则危险分层成核心综合年龄、生活习惯、合并疾病评估10年心血管风险糖尿病指南四大变化治疗框架全面升级，从单纯降糖迈向心肾保护优先五大变化重塑糖尿病管理：心肾保护成为治疗新核心。变指南四大变化目标升级确立"心血管-肾脏-代谢综合保护"框架，心肾保护优先于单纯降糖用药更新二甲双胍仍为一线基础药，合并心肾疾病可直接首选GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂周制剂崛起每周

1

针，血糖波动幅度比每日制剂降低

40%筛查前移高危人群筛查起始年龄从

40岁

提前至

35岁，每

2

年重复评估扩展首次将

MASLD（代谢相关脂肪性肝病）纳入糖尿病合并症评估慢性肾脏病指南三大变化三大核心变化，重塑慢性肾病诊疗格局诊断严谨性诊断标准新增"对健康造成影响"限定，避免过度医疗首纳新标准诊断标准持续性血尿列为肾损伤独立评判指标筛查扩大筛查范围所有成年人每年检查尿常规、UACR和血肌酐高风险人群重点人群糖尿病、高血压、肥胖、65岁以上者定期检测与健康教育治疗新武器护肾药物RASI、SGLT2i、nsMRA三类护肾药物三大指南更新的共同趋势关口前移筛查起始年龄普遍提前35岁成为慢病防控新警戒线体系整合防控思路升级从单纯数值控制转向降低总体心血管风险精准评估分层管理强调个体化分层管理，避免"一刀切"技术赋能监测手段升级家庭监测、动态监测、可穿戴设备地位提升全程管理全周期覆盖从预防前移到规范治疗，再到并发症长期康复CHAPTER重点病种诊疗规范六大重点慢病，全周期规范管理筛查、诊断、治疗、随访要点精讲03高血压筛查诊断要点筛查策略1项首诊常规测量35岁以上首诊患者常规测量血压诊断标准2项诊室血压非同日3次≥140/90mmHg家庭血压≥135/85mmHg控制目标2项80岁以下<130/80mmHg80岁以上<150/90mmHg测量规范3项静息体位坐位静息5分钟袖带位置袖带与心脏平齐设备推荐推荐上臂式电子血压计生活方式3项限盐控钠限盐每日≤5g膳食模式DASH饮食运动处方每周150分钟中等强度运动糖尿病筛查诊断要点筛查与诊断筛查策略从

35岁

起筛查，高危人群提前，每

2年

重复诊断更新HbA1c

结合

FPG

和

OGTT

综合评估，提高早期筛查准确性老年重点7890万60岁以上糖尿病患者1.41亿糖尿病前期人群治疗分型1型胰岛素泵+CGM2型GLP-1RA+SGLT2i老年基础胰岛素+DPP4i控制目标<7%HbA1c>70%目标范围时间TIR心脑血管疾病防控要点关口前移防治需前移至儿童青少年时期高血压防控，关口必须前移疾病负担：防控刻不容缓3.3亿患者规模，防控刻不容缓508.5万年死亡·占慢病死亡47.8%防控策略：血管保护四联法4项降压目标

<130/80mmHg调脂他汀治疗，LDL-C<1.8mmol/L抗栓抗血小板/抗凝治疗代谢血糖、尿酸综合管理慢性呼吸系统疾病管理1亿慢阻肺患者知晓率不足10%8.7%-13.6%40岁以上患病率慢阻肺高发人群4570万哮喘患者约数口径早发现早预防构建慢阻肺全程管理新格局控烟与减少暴露远离粉尘及有害气体规范吸入治疗提升诊断率与治疗依从性慢性肾脏病全程管理疾病负担1.52亿我国CKD患者约知晓率仅约10%筛查要点高风险人群生活方式一体管理尿常规、UACR、血肌酐糖尿病、高血压患者是CKD主力军每周至少150分钟运动贫血、高血压、心血管等并发症系统管理推荐肌酐+胱抑素C联合检测BMI18.5-24.0，限盐每日<5g代谢类慢病管理要点两大代谢类慢病患病现状血脂异常患病率

35.6%患者规模

约1.6亿儿童青少年异常率

20.3%高尿酸血症患病率

13.3%患者规模

约1.2亿年轻化明显生活方式干预合理膳食、规律运动每日盐≤5g控制BMI限酒，规律作息早期筛查血脂、尿酸纳入常规体检及早发现异常量化指标以数据驱动干预效果评估慢病共病与多重用药管理共共病普遍70%以上60岁以上老年慢病患者合并两种及以上慢病合并两种及以上慢病同时存在多发60岁以上老年群体高发多多重用药降糖常同时服用降糖药物降压同时服用降压药物调脂同时服用调脂药物风险相互作用风险高评综合评估协作多学科协作安全用药安全评估综合评估CHAPTER医护能力与管理实践从单病种到多病共管的能力跃迁全链条管理能力与信息化建设04慢病全链条管理能力建设围绕防-筛-诊-治-康-管六大环节系统化授课，构建慢病全链条管理能力培训内容与模式四大慢病防治行动方案解读多病共管核心技术营养与运动干预培训模式理论授课+现场示范+案例分析，打破碎片化培训重点病种与师资6类高血压冠心病慢阻肺糖尿病脑卒中慢性肾病师资建设建立师资队伍，实施岗位练兵，提升基层服务能力多病共管核心技术与实践多病共防、多病共管、医防融合分类分级与全流程服务分类分级按慢病严重程度与患者自理能力实施差异化服务全流程服务风险评估→分类分级管理→多病共管→中医药服务→自我健康管理签约管理与随访保障家庭医生签约每名签约医生负责不超过200名慢病患者随访制度高风险患者每周随访，低危患者每6个月随访信息化赋能与患者自我管理数智赋能：推进机构间信息互通共享和医学人工智能辅助技术基层应用信息平台构建县域慢病信息化平台实现数据共享管理，打通县域慢病数据链路智能监测可穿戴设备实时监测血压、血糖数据实时监测并上传自我管理开展自我管理小组活动面向慢性病患者，以小组形式提升自我管理能力随访管理数字化随访管理提升规范化管理效率国际慢病管理模式借鉴国际两大经典模型与本土转化路径借鉴国际两大经典模型，走通本土转化路径01国际模型美国CCM模型慢性病管理模型，系统化管理强化患者自我管理能力核心特征系统化·自我管理02国际计划芬兰CDSMP计划慢性病自我管理计划模型注重患者赋能与自我管理核心特征患者赋能·自我管理培训模式2项双轨教学理论授课+现场示范教学能力提升提升社区医师组织能力借鉴价值2项本土落地结合本土实际转化落地质效提升提升慢病服务质效实践推广2项案例教学通过案例教学和现场演示实操落地提升实操技能CHAPTER政策红利与行动落地政策红利释放，服务落地正当时长期处方、医保报销与基层新规05慢病长期处方政策落地2026年9月基层慢病长期处方配套政策全面落地12周处方时长病情稳定·方案固定不纳入考核松绑长期处方不考核优先配备药品保障高血压·糖尿病常用药已确诊，病情平稳慢病确诊状态稳定固定用药方案方案固定长期可续可配合居家监测居家自测数据回传可配合随访管理定期随访健康管理慢病门诊医保报销新规50%→70%五类门诊报销比例高血压·糖尿病·冠心病·脑梗死·类风湿≥50%基层机构门诊报销比例政策范围内报销比例不低于优于三级医院基层开药报销待遇基层医疗机构开药报销更划算现场办理参保人携带相关材料，前往医保经办窗口即可办理门诊报销业务。身份证社保卡诊断证明线上办理通过国家医保服务平台在线提交申请，每月1日至10日集中受理。国家医保服务平台基层慢病服务能力提升578个国家慢性病防控示范区（全国累计建成）5500家医院设立体重管理门诊（超）92%基层慢病建档管理覆盖率（2026上半年突破）75%/65%