成人手术后疼痛评估与护理-中华护理学会团体标准解读

POSTOPERATIVEPAINASSESSMENTANDNURSINGINADULTS成人手术后疼痛评估与护理T/CNAS29—2023团体标准解读规范评估流程，落实多模式镇痛——让每一位术后患者都被温柔对待。科学评估多模式镇痛全程护理与宣教课程目录CONTENTS01标准概览范围·引用文件·术语·缩略语02基本要求与评估5项基本要求·评估工具与时机03护理措施预防·轻中重分级·不良反应处理04健康教育主动报告·工具使用·不良反应05要点速查与小结多模式镇痛原则·护士行动清单01标准概览范围·规范性引用文件·术语与定义·缩略语这是一份什么样的标准？中华护理学会团体标准T/CNAS29—2023·2023-10-14发布·2024-01-01实施起草依据按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。规范内容规定了成人手术后疼痛的评估方法与内容、评估时机、护理措施及健康教育。适用对象适用于各级各类医疗机构的注册护士，为术后疼痛护理提供统一操作依据。资料来源：中华护理学会团体标准T/CNAS29—2023《成人手术后疼痛评估与护理》01范围：标准管什么？本文件规定了成人手术后疼痛护理的四个核心环节：评估方法与内容用什么工具、评哪些维度评估时机何时评、多久复评一次护理措施预防与轻、中、重度分级处理健康教育患者与主要照护者宣教适用范围：适用于各级各类医疗机构的注册护士，用于成人（手术结束至出院时）急性疼痛的护理管理。02规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。T/CNAS01—2019成人癌性疼痛护理本标准中疼痛部位评估、重症监护疼痛观察工具（CPOT）、成人疼痛行为量表等条款，直接引用该文件的相关规定。注：注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。03术语与定义：术后疼痛手术后疼痛postoperativepain手术后发生的急性伤害性疼痛，包括躯体痛和内脏痛。本文件特指患者手术结束至出院时发生的急性疼痛。关键边界·时间窗：术后急性·性质：伤害性疼痛·范围：躯体+内脏·终点：出院时03术语与定义：患者自控镇痛患者自控镇痛patientcontrolledanalgesia·PCA一种使用自控镇痛装置给药的技术。患者可根据镇痛需要，自行给予医生预先设定剂量的止痛药物，以满足个体化镇痛需求。患者自控镇痛泵（示意）·患者按需按压给药·单次剂量由医生预设·锁定时间防止过量04缩略语：本文件高频工具一览缩略语英文全称中文含义NRSNumericRatingScale数字评价量表FPS-RFacesPainScale-Revised修订版面部表情疼痛量表VRSVerbalRatingScale语言评价量表CPOTCritical-CarePainObservationTool重症监护疼痛观察工具FASFunctionalActivityScore功能活动评分PCAPatientControlledAnalgesia患者自控镇痛02基本要求与评估5项基本要求·评估工具·评估内容·评估时机05基本要求：护士必须做的五件事1对所有手术后患者进行疼痛评估。2应遵循成人手术后疼痛评估与处理流程（见附录A）。3应遵循预防为主、多模式镇痛的原则，落实镇痛措施。4应鼓励患者及主要照护者参与疼痛管理，并给予针对性教育。5应评估镇痛效果及药物不良反应并处理（见附录B）。评估与处理总流程（附录A）从交接评估到出院评估，按疼痛分级动态决策。术后交接

首次评估选择评估工具

判断疼痛分级落实分级镇痛

与护理措施按时间窗复评

评估效果按疼痛分级决策：无痛/轻度疼痛非药物措施为主；按医嘱使用镇痛药；每日至少评估1次。中度疼痛在轻度基础上落实中度护理；按医嘱使用弱阿片类药物；按时复评。重度疼痛在中度基础上落实重度护理；强阿片类药物；密切监测生命体征。06评估内容（1）：先问"疼不疼"，再找"哪儿疼"术后床旁评估：先询问，再观察（1）应询问患者有无疼痛患者主诉疼痛是最直接、最可靠的来源。不能因为患者没说，就默认"不疼"。（2）使用体表图评估疼痛部位患者存在疼痛时，应询问或使用体表图评估疼痛部位，具体方法参见T/CNAS01—2019相关规定。评估工具（2）：NRS数字评价量表NumericRatingScale·适用于能理解数字并能表达疼痛的患者您现在的疼痛，最接近0—10中的哪个数字？012345678910无痛0轻度1—3/中度4—6重度7—10使用要点：0表示无痛，10表示最剧烈疼痛。疼痛越重，数字越大，应由患者自己选择相应数字。0—2轻度、3—5中度、6—10重度为常用分级参考。评估工具（3）：FPS-R修订版面部表情疼痛量表FacesPainScale-Revised·适用于难以用数字表达疼痛的患者FPS-R六个面部表情从左到右：0无痛→10最痛使用要点：让患者从6个面孔中指出"最像自己现在疼痛"的那个。适用于无法准确理解数字含义、或语言沟通受限的患者。0、2、4、6、8、10分对应六个表情。评估工具（4）：VRS语言评价量表VerbalRatingScale·用自然语言描述疼痛强度无痛没有疼痛感觉，不影响活动和睡眠。轻度疼痛可忍受，能正常生活，睡眠基本不受影响。中度疼痛疼痛明显，难以忍受，要求使用镇痛药，睡眠受扰。重度疼痛剧烈难忍，必须用镇痛药，睡眠严重受扰，可伴自主神经紊乱。使用要点：对能进行语言或行为交流的患者，宜使用NRS、FPS-R或VRS；VRS用自然语言分级，便于患者快速勾选，但精度低于NRS。不能交流的患者怎么办？对不能进行语言或行为交流的患者，使用观察性量表，而不是让患者"报数"。重症监护患者需由护士观察行为与生命体征成人疼痛行为量表用于不能使用自评工具的成人患者，参照T/CNAS01—2019附录C.1。CPOT重症监护疼痛观察工具用于重症监护患者，观察面部表情、躯体动作、肌肉紧张度、顺应性等维度，逐项打分。06评估内容（5）：疼痛性质与伴随症状（4）询问疼痛性质与持续时间胀痛常见于腹腔胀气、创面水肿刀割样痛常见于切口、神经损伤针刺样痛常见于神经牵拉、引流管刺激（5）观察疼痛引起的生理反应心率增快血压增高呕吐等伴随症状这些生理反应常提示疼痛已超出患者耐受，应立即报告医生并复评疼痛强度，不要等下一次常规评估时间。06评估内容（6）：FAS功能活动评分疼痛不只是"主观感受"，还要看它对功能活动的实际影响。分级判断标准护理含义A级未限制：疼痛完全未限制功能活动疼痛控制良好，鼓励继续活动B级轻度限制：疼痛轻度限制功能活动指导患者正确实施功能锻炼C级重度限制：疼痛重度限制功能活动应遵医嘱调整镇痛治疗要点：FAS适用于开展功能活动的患者；A、B级以指导锻炼为主，C级意味着镇痛不足，需要调整方案。06评估内容（7）：影响疼痛的因素宜评估加重或缓解手术后疼痛的因素，为护理干预提供靶点。常见加重因素·咳嗽、深呼吸、翻身等动作·引流管、尿管等管路牵拉·体位不当、局部压迫·精神紧张、焦虑、睡眠差·敷料过紧、创面水肿常见缓解因素·调整体位、抬高患肢·按医嘱按时使用镇痛药·深呼吸、有效咳嗽训练·分散注意力、放松训练·早期下床活动、舒适护理07评估时机：什么时候必须评？1术后交接即评转运交接时、患者主诉疼痛时2每日至少1次无痛或轻度疼痛时，直至出院3PCA泵每班评使用PCA泵期间每班至少1次4用药后按时复评按时间窗复评至轻/无痛5出院前再评出院时进行疼痛评估口诀：交接评、每日评、PCA班班评、用药后按点复评、出院前再评。患者随时主诉疼痛随时评。用药后复评时间窗术后评估为中、重度疼痛时，应遵医嘱镇痛治疗后复评。给药途径复评时间说明静脉给药给药后5—15min起效快，短时间窗复评效果皮下注射/肌内注射给药后30min吸收需要时间，30min复评口服/直肠给药给药后1h按药物说明书药效最大作用时间复评终点：直至转为轻度疼痛或无痛。若复评仍为中重度，应继续报告医生调整方案，不能"一次给药就结束"。03护理措施疼痛预防·轻中重分级护理·镇痛药物不良反应处理08疼痛预防（1）：体位预防疼痛预防措施宜协助/指导患者采取预防疼痛的体位：头部手术宜抬高床头15°—30°减轻颅内压、缓解切口张力颈、胸、腹部手术宜抬高床头或取半卧位利于呼吸和引流减少切口牵拉四肢手术平卧时将患肢抬高高于心脏平面促进静脉回流、减轻肿胀痛体位是最基础、最零成本的疼痛预防手段——在给药之前先把体位摆对。08疼痛预防（2）：按时给药与早期活动疼痛预防措施术后镇痛三原则·遵循按时给药原则遵医嘱预防性使用镇痛药物，不是等痛到不能忍才给。·用药后协助功能活动指导患者行深呼吸、有效咳嗽、关节活动、下床行走等，把镇痛效果转化为康复。预防为主、多模式镇痛，让患者敢深呼吸、敢咳嗽、敢下床。术后早期下床活动是加速康复外科（ERAS）的核心环节08疼痛预防（3）：PCA护理要点使用PCA泵预防或控制疼痛时，落实三件事1每班检查PCA泵，稳妥固定管路，保证仪器正常运行，班班交接。2每班评估镇痛效果，观察置管局部、镇痛区域感觉和运动，有无肢体麻木或肌力进行性下降，发现异常报告医生。3指导患者使用：疼痛时自行按压自控键；功能活动前可提前5—10min按压自控键。PCA泵：患者自控镇痛装置轻度疼痛护理（NRS1—3）轻度疼痛护理1预防基础在疼痛预防措施基础上，落实轻度疼痛护理。2非药物措施深呼吸、按摩、分散注意力、冷/热疗法或放松训练等。3遵医嘱用药按医嘱使用镇痛药；使用非甾体抗炎药时，观察恶心、呕吐、心悸、头痛或头晕等不良反应。4FAS分级处理FAS为A、B级：指导正确功能锻炼；FAS为C级：应遵医嘱调整镇痛治疗。轻度疼痛不是"不用管"，而是以非药物为主、药物为辅，同时观察不良反应。中度疼痛护理（NRS4—6）中度疼痛护理1在轻度基础上落实在轻度疼痛护理措施的基础上，落实中度疼痛护理措施。2弱阿片类药物遵医嘱使用镇痛药物，使用弱阿片类药物时，观察恶心、呕吐、便秘、排尿困难、皮疹和谵妄等不良反应。3睡眠干预可通过心理支持、指导促进睡眠的方法，遵医嘱使用辅助睡眠药物进行睡眠干预。中度疼痛是"既要加药、又要管睡眠"的阶段。弱阿片类药物的恶心、便秘、谵妄要重点观察。重度疼痛护理（NRS7—10）重度疼痛护理1在中度基础上落实在中度疼痛护理措施的基础上，落实重度疼痛护理措施。2强阿片类药物使用强阿片类药物，了解药物依赖史；观察胃肠道反应、过度镇静或呼吸抑制等不良反应。3紧急情况处理突发剧烈疼痛或疼痛持续加剧，立即评估、监测生命体征、观察潜在并发症（如大出血），报告医生处理。重度疼痛不是"痛得更厉害的中度疼痛"——可能提示并发症，必须立即评估、报告。镇痛药物不良反应及护理要点（附录B）不良反应护理要点镇痛不全及时评估疼痛程度，观察PCA泵运行状态及管路；按医嘱用辅助药；强化疼痛宣教。恶心、呕吐指导尽早进食、多饮水；口服镇痛药饭后服；遵医嘱用止吐药；严重呕吐者通知医生处理。腹胀、便秘指导床上及下床活动；腹部按摩；遵医嘱用缓泻剂；严重者灌肠或胃肠减压。尿潴留术后尽早指导排尿；听流水声、下腹部热敷；必要时导尿。嗜睡监测呼吸频率和幅度；呼吸过浅者按医嘱调整用药方案。呼吸抑制观察呼吸频率、幅度和血氧；呼吸<10次/分或SpO₂<90%立即停药、通知医生，必要时人工通气。04健康教育与要点小结患者与照护者宣教·多模式镇痛原则·护士行动清单09健康教育：教给患者和照护者三件事床旁一对一宣教是最有效的教育方式1鼓励主动报告疼痛应鼓励患者主动报告疼痛，不要忍痛，疼痛是可以管理的。2正确使用疼痛评估工具指导患者正确使用NRS、FPS-R、VRS等评估工具。3了解镇痛方法与不良反应告知非药物和药物镇痛的方法、常见