处方与医嘱书写规则

处方与医嘱书写规则处方与医嘱书写规则第1页处方与医嘱书写规则第2页第一部分处方一、处方意义二、处方制度三、处方组成四、处方书写要求五、处方分类处方与医嘱书写规则第3页一、处方意义是医生为病人开写药单;调剂人员配药、发药依据;可作为医疗责任法律凭证;可作为药品统计、结帐依据。

处方与医嘱书写规则第4页二、处方制度处方权获取开写处方:必须本人署名，不得跨科开药留样:本人署名或印模留样于药剂科修改处方:不得涂改，如需修改，必须重新署名处方药品总量:以1～3日量为宜，7日量为限使用期:处方24小时有效保留期:保留一年备查登记制度:药剂科建立错误处方普通处方、急诊处方、儿科处方保留1年,医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年,麻醉药品处方保留3年。处方与医嘱书写规则第5页三、处方组成—前项

包含医院名称、科别、日期、病例号或住院号或门诊号、患者姓名、性别、年纪、住址及电话、诊疗等。

轻易忽略项目:

年纪、地址和电话、医疗单位名称。处方与医嘱书写规则第6页三、处方组成—处方头统一印制在处方前项左下位置。以Rp或R（Recipe)起头，意为“请取”。处方与医嘱书写规则第7页三、处方组成—正文药名、规格、剂量和剂量单位，写同一行。配制法：药品调配方法和要求剂型。使用方法：以Sig或S（Signa，标识，标明)开头，写明每次用量、天天给药次数、给药路径、给药时间和用药部位（外用药等)。可用拉丁文简写或汉字书写。以划杠作为正文结束。

处方与医嘱书写规则第8页三、处方组成—后记处方结尾应设置医师、划价、配剂、复核、发药、药费、收款等栏目,工作人员还应在对应栏目中署名,以示负责。处方与医嘱书写规则第9页四、处方书写要求专用处方笺，要求格式，可采取汉字或英文书写；字迹清楚；如有涂改，医师需在涂改处署名。国际要求药名用拉丁文，第一个字母大写，可用缩写。药品名称可用正式名、通用名或商品名，不能用汉语拼音或化学元素符号。处方中注明药品剂型。剂量单位一律采取药典法定单位。剂量单位"g”和"ml”可不写；其它单位必须注明。药品剂量一律用阿拉伯数字表示，排列整齐。

麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方印刷用纸分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。头孢拉定胶囊/caps.Cephradini处方与医嘱书写规则第10页四、处方书写要求药品剂量不超出药典要求剂量，普通三天量为宜，七天量为限，慢性病或特殊情况可适当增加，麻醉药品注射剂和毒药剂量不得超出2日极量。超出极量时应在剂量旁加"！”并署名。剂量表示法有两种：单量法和总量法。需要做过敏试验药品，应在处方上注明"皮试”急诊处方左上角加写"急”字或拉丁文"stat！”麻醉、精神、毒性、放射性药品应使用专用处方。处方书写后，仔细核查，署名。

处方与医嘱书写规则第11页剂量表示法—单量法单量法:在药品名称后写出该药剂型规格量或一次量，再乘上总次数或总量。RpCaps.Amoxycillin0.25g×12Sig.0.25qid如:某患者因病情需要口服氨苄青霉素3天，每次0.25克，每日4次。处方与医嘱书写规则第12页剂量表示法—总量法总量法:先开出药剂总量，再在使用方法中说明一次用量。Rp复方甘草合剂90ml使用方法:每次10ml每日3次口服

如:某患者因病情需要口服复方甘草合剂3天，每次10ml，每日3次。处方与医嘱书写规则第13页处方举例处方与医嘱书写规则第14页处方举例2.①Inj.2.5％Aminophyllini10.0Inj.50％Glucoside20.0Sig.M.i.v.Stat.Lent!(慢)②Tab.Aminophyllini0.1×9Tab.Luminaletten0.03×9Sig.aa1#t.i.d.p.c.③Tab.GlycyrrhiziaCo.18#Sig.2#t.i.d.医师署名处方与医嘱书写规则第15页五、处方分类按性质分医师处方(完整处方、简单处方)法定处方协定处方依据药事管理法规分麻醉处方、精神药品处方、普通处方门诊处方、急诊处方、病房处方中医处方、西医处方处方与医嘱书写规则第16页处方按性质分类①完整处方:医师依据病情需要自己设计较复杂处方，包含主药、佐药、赋形剂和矫味剂等。处方中必须写明配制方法和剂型。配制后药量是所开药品总量。Rp磷酸可待因0.15氯化铵6.0糖浆30.0蒸馏水加至100.0混合制成合剂使用方法:每次10ml，每日3次，口服。处方与医嘱书写规则第17页处方按性质分类②简化处方:对已经制成各种剂型药品，则无须书写完整处方中所要求配制方法。药品名称、剂型、规格、用量在同一行中书写完成。使用方法与完整处方书写一致。Rp复方阿司匹林片0.5×9使用方法:每次1片，每日3次，口服。处方与医嘱书写规则第18页处方按性质分类③法定处方:用简化处方形式来书写国家药典所颁布药品制剂。药品成份，含量、浓度及配制法等在药典中已经有要求，处方中只需写出制剂名称、用量和使用方法。Rp复方氢氧化铝片27片使用方法:每次3片，每日3次，口服。处方与医嘱书写规则第19页处方按性质分类④协定处方:在医院内部使用一些制剂所开处方，不属于法定制剂或成品药，常由临床医生和药师协商制订，在处方中无须写明配制方法和含量，以简化处方形式书写即可。仅适合用于该医院内部使用。Rp咽炎1号合剂100.0使用方法:每次10ml，每日3次，口服。处方与医嘱书写规则第20页第二部分医嘱书写规则

一、医嘱内容

二、医嘱种类

三、医嘱书写要求

四、医嘱书写次序

五、重整医嘱书写处方与医嘱书写规则第21页一、医嘱内容医嘱是医师为病人制订各种诊疗详细办法,医嘱单必须经治医师亲自填写,如实习医生填写需代教老师同意审查后方可有效。医嘱内容包含医嘱日期和时间护理级别

隔离种类

饮食

体位

各种检验和治疗

药品名称、剂量、使用方法

医师和护士署名处方与医嘱书写规则第22页二、医嘱种类长久医嘱：指两次以上定时医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停顿时间后即失效。暂时医嘱：指一次完成医嘱，诊疗性一次检验、处置、暂时用药，有效时间在24小时内。备用医嘱（预测医嘱)：依病情需要，分长久备用医嘱（prn医嘱)和暂时备用医嘱（sos医嘱)。长久备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停顿时间后方为失效。暂时备用医嘱，仅在要求时间内有效，过期还未执行则失效。

处方与医嘱书写规则第23页三、医嘱书写要求1.药名用拉丁、英文、汉字、不许用化学分子式。2.用全药名或要求缩写药名，不可用自编药名缩写。3.液体必须写浓度，合剂不用写浓度。4.药名前应标明剂型，但普通惯用药能够省略。5.液体以毫升（ml)表示，固体以克（g)或毫克（mg)、微克（ug)表示。以克为单位时，可省略。6.药品名称、剂量、单位、使用方法字体要一致。7.每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后署名。8.静脉给药数药并用时，先写溶药溶剂名，后按主次次序排写药名。使用方法另起一行，并注明滴数。9.凡试敏药品，应统计在暂时医嘱单上，医生在药品后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示。10.取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标识“取消”。处方与医嘱书写规则第24页四、医嘱书写次序长久医嘱:

第一项

护理常规，如内科护理，儿科护理

第二项

护理级别，如一级护理，二级护理

第三项

饮食，如普食，半流食

第四项

病重病危，如普通疾病不用写

第五项

卧位，如半卧位，绝对卧床

第六项

特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入。

第七项

各种药品，按静脉、肌肉、口服次序书写。暂时医嘱:按处理时间次序书写。处方与医嘱书写规则第25页护理级别——一级护理病情依据

①病危、病重及严重呼吸困难者;②各种原因所致急性失血及内出血者;③高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功效衰竭及极度衰弱者;④特殊复杂手术及大手术后;⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者;⑥子痫、惊厥患者;⑦特殊治疗期;⑧早产儿、婴幼儿。

处方与医嘱书写规则第26页护理级别——二级护理病情依据

①病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息;②慢性病或年老体弱不宜过多活动者;③普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍虚弱者;④轻型先兆子痫及产妇;⑤低能、智力缺点儿童。

处方与医嘱书写规则第27页护理级别——三级护理病情依据

①普通手术前检验、准备阶段;②各种疾病及手术恢复期;③轻症慢性患者;④正常孕妇。

处方与医嘱书写规则第28页护理级别——尤其护理指病人病情危重,易改变,随时都可能发生危及生命可能,所以对危重病人必需日夜给予严密全方面观察,方便及时分析病情发展和改变情况。设专员护理,将严密观察结果和治疗经过详细统计于护理统计单上,以供医师诊疗参考和采取对应护理办法。按普通疾病护理中一级护理要求,指派专员护理,负责24小时内一切工作,并按病情订出尤其护理计划。处方与医嘱书写规则第29页问题1.不够系统2、口服药品怎样开？口服药品BID和Q12H区分，BID是晚，早，tid