2026年病历书写规范格式要求试题含答案

2026年病历书写规范格式要求试题含答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.2026版病历书写规范中，急诊留观病历的接诊记录补记完成时限要求是A.接诊后8小时内B.接诊后12小时内C.接诊后6小时内D.接诊后24小时内答案：C解析：2026版病历书写规范衔接最新医疗质量安全核心制度要求，将原急诊留观病历补记时限从8小时调整为6小时，要求急诊接诊留观患者后，6小时内完成完整留观病历的书写补记，提升急诊病历管理效率。2.2026版规范明确，经人工智能辅助生成的正式病历内容，第一责任主体是A.人工智能开发厂商B.使用AI的经治医师C.医疗机构信息科D.医疗机构答案：B解析：2026版规范新增人工智能辅助病历管理专项条款，明确任何人工智能生成的病历内容，都需要经治医师逐句审核、修改，经治医师对最终纳入病历的内容承担首要责任，因此第一责任主体为操作使用AI的经治医师。3.根据2026版病历书写规范对保存期限的要求，门急诊电子病历的最低保存期限为A.15年B.20年C.30年D.永久保存答案：C解析：2026版规范衔接最新修订的《医疗机构管理条例实施细则》，将门急诊病历保存期限从原规定的15年调整为30年，住院病历最低保存期限为永久，满足长期医疗随访和医疗纠纷处理的需求。4.对于非急危重症入院的普通患者，2026版规范要求首次病程记录的完成时限为A.入院后8小时内B.入院后12小时内C.入院后24小时内D.入院后6小时内答案：A解析：2026版规范保留了原有的首次病程记录时限要求，明确普通入院患者的首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，急危重症患者需在接诊抢救时即时完成。5.对于急危重症需立即抢救、无法及时书写病历的患者，入院记录及抢救记录的补记完成时限要求为A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内答案：A解析：2026版规范保留了急危重症抢救病历补记的核心要求，明确因抢救未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，同时必须标注补记时间和原抢救的起始、结束时间，保证病历可追溯。6.2026版病历书写规范中，关于中医病历的术语使用要求，下列说法正确的是A.可以使用临床自行简化的不规范中医术语B.应当使用国家标准统一的中医病证分类与代码术语C.中医病历仅可使用中医术语，不得夹杂现代医学术语D.传统中医经验书写病历可不用区分辨证分型答案：B解析：2026版规范进一步明确了中医病历的标准化要求，要求所有中医病历必须使用国家中医药管理局发布的统一中医病证分类与代码术语，保证中医病历的规范性和可统计性，中西医结合病历可同时使用规范的中医和现代医学术语，因此只有B选项正确。7.关于电子病历的签名要求，根据2026版规范，下列哪项说法正确A.实习医师书写的病历，不需要带教医师签名即可生效B.经带教医师审核后通过官方电子身份认证的电子签名，等同于法定手写签名C.试用期医师书写的病历可独立签名生效D.上级医师审核签名可在患者出院结算后3天内完成答案：B解析：根据2026版规范衔接《电子签名法》的要求，符合规定的身份认证电子签名具备和手写签名同等的法律效力，实习、试用期医师书写的所有病历都必须经本院注册执业医师审核签名后方可生效，急危重症病历的上级审核签名必须当日完成，因此只有B选项正确。8.根据2026版规范新增的知情同意管理要求，下列哪项操作不需要单独签署特殊操作知情同意书A.开颅血肿清除手术B.肺肿瘤经皮穿刺活检C.常规外周静脉输液D.同种异体肾移植手术答案：C解析：2026版规范明确，四级手术、侵入性特殊检查治疗、器官移植等存在较高医疗风险的操作必须单独签署知情同意书，常规临床操作如普通静脉输液、肌注等常规护理操作不需要单独签署特殊知情同意书，因此C选项正确。9.2026版规范对出院记录的完成时限要求是A.患者出院前，即出院当日完成B.患者出院后24小时内完成C.患者出院后48小时内完成D.患者出院后72小时内完成答案：A解析：为提升住院病历归档效率，方便患者后续转诊复印，2026版规范要求出院记录必须在患者办理出院手续前完成，也就是出院当日完成全部书写和审核，不得在出院后延迟完成。10.根据2026版病历书写规范对病历修改的要求，下列修改方式正确的是A.直接涂抹掩盖原错误内容，重新书写正确内容B.用双线划在错误处，保留原内容清晰可辨，注明修改时间和修改人签名C.电子病历直接删除错误内容后重新书写，不需要留存修改痕迹D.上级医师修改下级医师书写的病历，可以直接修改不需要标注任何信息答案：B解析：2026版规范要求，无论纸质还是电子病历，修改错误都必须保留原始内容的可识别性，不得涂抹掩盖，电子病历修改必须自动留存修改日志，所有修改都需要标注修改人信息，因此只有B选项符合要求。11.2026版规范要求，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成A.1天B.7天C.10天D.14天答案：B解析：结合国家死因监测管理要求，2026版规范明确死亡病例讨论应当在患者死亡后1周也就是7天内完成，涉及医疗纠纷的死亡病例应当在48小时内提前开展讨论，因此B选项正确。12.下列哪项内容不属于入院记录必须包含的核心内容，符合2026版规范要求的是A.患者明确的药物过敏史B.患者的烟酒嗜好C.患者的婚姻生育史（针对成年女性患者）D.患者的私人社交平台账号信息答案：D解析：入院记录仅需要收集和医疗诊疗相关的患者信息，私人社交账号不属于诊疗必需信息，不需要纳入入院记录，因此D选项正确。13.2026版规范对麻醉术前访视记录的完成要求，下列哪项正确A.麻醉实施前24小时内完成B.麻醉实施前12小时内完成C.麻醉实施当日，麻醉开始前完成D.麻醉实施后6小时内完成答案：C解析：2026版规范要求，麻醉医师必须在麻醉开始前完成对患者的访视，书写麻醉术前访视记录，评估麻醉风险，因此要求麻醉实施当日、麻醉开始前完成访视记录，C选项正确。14.关于人工智能辅助生成病历，2026版规范要求下列哪项操作是必须完成的A.经治医师必须逐句审核AI生成内容，修改不符合患者实际的内容，保留AI生成痕迹B.接诊繁忙时可以直接使用AI生成内容，不需要修改即可签名C.AI生成内容不需要单独标注来源D.AI生成的内容可以不正式存入病历，仅作为医师参考答案：A解析：2026版规范明确AI辅助病历的核心管理要求，经治医师必须对AI生成内容逐句核对修改，所有AI生成内容都需要留存原始生成痕迹，审核修改后的正式内容纳入病历管理，因此A选项正确。15.对于急诊初诊患者，2026版规范要求下列哪项内容不是急诊初诊病历必须包含的核心内容A.本次就诊的主诉和现病史B.患者的生命体征C.核心既往史信息D.患者完整的三代家族史答案：D解析：急诊初诊病历要求突出紧急诊疗相关的核心信息，仅需要记录和本次疾病相关的家族史信息，不需要完整记录全部三代家族史内容，因此D选项符合要求。二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案）1.根据2026版病历书写规范，下列哪些属于正式病历的法定范畴A.门急诊纸质病历本B.未经过医师审核确认的AI生成病历草稿C.检查检验结果报告单D.手术麻醉记录单E.住院护理记录单答案：ACDE解析：2026版规范明确，只有经过医师审核确认修改后的病历内容才属于正式病历，未经审核的AI草稿仅为中间产物，不属于正式病历范畴，因此B选项不入选，正确答案为ACDE。2.根据2026版规范对电子病历管理的要求，下列说法正确的有A.患者需要复印病历时，医疗机构提供的带官方电子签章的打印件，效力等同于病历原件B.住院患者出院后，电子病历应当在7天内完成正式归档C.纸质病历转换为电子归档后，原纸质病历可以由医疗机构自行销毁D.电子病历的修改日志至少保存10年即可E.符合要求的带时间戳的电子认证签名，符合法定签名要求，不需要额外手写签名答案：ABE解析：C选项错误，纸质病历转换为电子归档后，原纸质病历仍然需要按照规定的保存期限保管，不得自行销毁；D选项错误，2026版规范要求电子病历修改日志需要保存至病历保存期满，也就是门急诊保存30年、住院永久保存，因此CD错误，正确答案为ABE。3.2026版规范新增病历中个人信息保护的相关要求，下列做法正确的有A.病历书写应当对患者的基因信息、传染病史、性病史等敏感个人信息进行加密隐去处理，避免非授权人员查看B.教学病例讨论使用患者病历资料的，应当对患者个人信息进行脱标识处理C.人工智能训练使用病历数据的，必须经过患者知情同意，完成脱标识处理D.病历中可以记录患者的身份证号、联系地址等信息用于身份识别和随访E.可以将患者的性病史等敏感信息放置在病历首页的公开可见区域，方便接诊医师查看答案：ABCD解析：E选项错误，2026版规范明确要求，患者敏感个人信息不得放置在病历公开可见区域，应当进行加密或者隐去处理，仅对授权接诊医师开放，因此E错误，正确答案为ABCD。4.根据2026版规范对首次病程记录的内容要求，下列说法正确的有A.必须包含归纳总结后的病例特点，整理病史、体征、辅助检查核心信息B.必须包含初步诊断C.必须包含诊断依据D.必须包含鉴别诊断及鉴别诊断依据E.必须包含诊疗计划和上级医师审核签名答案：ABCDE解析：2026版规范明确首次病程记录的必填内容就是以上五项，要求首次病程记录必须完整规范，因此所有选项都正确。5.根据2026版规范要求，下列哪些情况需要书写阶段小结A.患者住院时间超过1个月B.患者转科，转出科室转出患者前C.科室交接班时D.患者手术前E.患者出院前答案：ABC解析：2026版规范要求，住院满1个月的患者、转科交接、医师交接班时都需要书写阶段小结，梳理当前诊疗情况，术前小结、出院记录属于单独的病历文书，不需要纳入阶段小结范畴，因此正确答案为ABC。6.根据2026版规范要求，下列哪类病历内容不得直接修改，如需纠正需要另行书写补充说明A.入院记录中描述错误的现病史B.上级医师修改后的术前诊断C.抢救记录中记录的患者抢救时间节点D.已经出具的病理检查回报结果E.护理记录中的生命体征记录答案：CD解析：2026版规范明确，客观病历中的时间节点、辅助检查结果属于不可直接修改的内容，原始记录必须保留，如需纠正只能补充说明，不得直接修改原始内容，因此CD正确。7.下列哪些做法符合2026版规范对AI辅助病历书写的要求A.AI自动生成的现病史，经治医师核对患者陈述修改错误后签名纳入病历B.AI根据辅助检查结果自动生成的诊断意见，经上级医师审核确认后纳入病历C.AI生成的病历原始内容，必须保留生成痕迹纳入后台日志管理D.接诊高峰时可以直接套用AI模板，直接签名不需要修改E.AI自动填充的患者既往史，必须核对原始病历确认无误后留存答案：ABCE解析：D选项错误，AI生成内容必须经过审核修改，不得直接套用模板不修改就签名，因此D错误，正确答案为ABCE。8.根据2026版规范对知情同意书的书写要求，下列说法正确的有A.知情同意书应当明确告知患者及授权人诊疗措施的获益、可能风险、替代治疗方案B.患者昏迷无法签字、也无法联系到近亲属的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后，可以实施紧急救治，病历中注明情况即可，不需要家属签字C.患者授权近亲属签字的，应当将书面授权委托书留存于病历中D.患者拒绝接受必要治疗的，应当由患者或授权人签字，医师注明情况后纳入病历E.知情同意书只需要患者或授权人签字，不需要经治医师签字答案：ABCD解析：E选项错误，知情同意书需要经治医师和患者双方签字生效，因此E错误，正确答案为ABCD。9.根据2026版规范对中医病历书写的要求，下列说法正确的有A.中医住院病历必须完整书写中医四诊信息B.中医病历必须明确写出中医辨证分型C.中西医结合诊疗的病历，可以只写西医诊断，不写中医诊断D.中药饮片处方应当标注每味药的剂量、炮制方法E.针灸治疗病历应当记录取穴、操作手法、留针时间答案：ABDE解析：C选项错误，中西医结合诊疗的病历必须同时书写规范的中医诊断和西医诊断，因此C错误，正确答案为ABDE。10.根据2026版规范对病历书写格式的要求，下列说法正确的有A.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、疾病名称可以使用外文B.病历中的日期、时间、剂量等数字应当使用阿拉伯数字记录C.病历日期可以使用公历，年份简写为两位即可D.病历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确E.电子病历应当统一使用医疗机构规定的格式、字体和行距答案：ABDE解析：C选项错误，病历日期必须使用完整公历，年份应当写四位全称，不得简写，因此C错误，正确答案为ABDE。三、判断题1.2026版病历书写规范规定，试用期医师书写的病历，不需要上级医师审核签名即可生效。答案：错误解析：2026版规范明确，所有实习、试用期未取得独立执业资格的医师书写的病历，都必须经过本院注册执业医师审核签名后方可生效，带教医师对病历内容承担审核责任。2.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，可以在抢救结束后12小时内补记。答案：错误解析：规范明确要求补记时限为抢救结束后6小时内，不得延长，因此本题错误。3.2026版规范要求，AI辅助生成的病历内容，医师审核后的修改痕迹不需要保留。答案：错误解析：AI生成内容的原始痕迹、医师修改痕迹都必须完整保留，保证病历可追溯，因此本题错误。4.门急诊复诊患者，病历可以简要记录本次就诊的病情变化、诊疗处理意见，不需要重新书写完整病史。答案：正确解析：2026版规范简化了复诊病历的书写要求，允许复诊病历精简内容，提升诊疗效率，因此本题正确。5.转科患者的转入记录，应当由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。答案：正确解析：2026版规范保留原有要求，转出记录由转出科室在转出前完成，转入记录在转入后24小时内完成，因此本题正确。6.2026版规范要求，死亡记录只需要记录诊疗过程，不需要记录患者的准确死亡时间和死亡原因。答案：错误解析：死亡记录必须明确记录患者的准确死亡时间、最后诊断、直接死亡原因，满足国家死因监测要求，因此本题错误。7.电子病历系统发生故障无法使用时，可以先手工书写病历，故障排除后再录入电子系统，手工书写的原件应当保存归档。答案：正确解析：符合2026版规范对电子病历故障的应急处理要求，因此本题正确。8.患者既往有明确药物过敏史，只需要记录在护理记录中，入院记录不需要记录。答案：错误解析：2026版规范明确要求，药物过敏史必须记录在住院病历首页和入院记录的显著位置，必须标注明确过敏药物名称，因此本题错误。9.2026版规范允许医师在患者出院后，根据新获得的辅助检查结果补充修改出院诊断，只要按照规范留痕签名即可。答案：正确解析：新规范允许出院后补充诊断，只要符合修改留痕要求就可以，不需要重新书写出院记录，因此本题正确。10.病历书写出现错字，可以用刮涂、黏贴的方式掩盖错字，不保留原内容。答案：错误解析：任何修改都必须保留原错字清晰可辨，不得用刮涂等方式掩盖原内容，因此本题错误。四、案例分析题1.案例：患者男性，62岁，因突发胸痛2小时急诊收入心内科，接诊医师为未取得执业资格的第一年住院医师王某，接诊诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，等待PCI手术期间患者突发急性心力衰竭，医师立即开展抢救，2.5小时后抢救成功，生命体征平稳。抢救结束后王某因接诊新患者，直到次日上午才补记抢救记录，修改错写的血压值时直接涂抹掩盖原内容，未标注修改人信息，上级主治医师因手术安排繁忙，抢救结束后第三天才给王某书写的入院记录、抢救记录签名。本次王某全程使用AI生成病历，直接套用AI模板后未修改内容，AI自动生成的“无高血压病史”与患者实际10年高血压病史不符，王某也未发现修正。问题：结合2026版病历书写规范，指出本案中病历书写存在哪些违规之处，说明对应规范要求。答案：本案共存在5处违规，具体如下：①执业权限与签名时限违规：未取得执业资格的住院医师书写的所有病历，必须经本院注册执业医师及时审核签名，急危重症病历的审核签名必须在抢救结束后当日完成，不得延迟三日完成，本案上级医师延迟签名违反规范要求。②抢救记录补记时限违规：根据规范要求，抢救结束后未及时书写的病历必须在6小时内补记，本案抢救结束22小时后才补记，远超规定时限，属于违规。③病历修改方式违规：规范要求修改错误必须保留原内容清晰可辨，标注修改时间和修改人签名，不得涂抹掩盖原内容，王某的修改方式