湖南省建设工程质量安全监督规范化记录用表填写示例

湖南省建设工程质量安全监督规范化记录取表

填写示例

附表一：施工项目部关键岗位人员到岗履职状况抽查登记表（质量、安全

监督）

建设单位及工程名称：

施工单位：分包单位:

部门岗位姓名岗位证号到岗状况履职状况

项目负责人

技术负责人

应填写岗位证本栏目根据抽查有关人员的

施工员号，项目经理和本栏目填写履职记录与否完整和真实等

施安全员还应核“到岗”或状况分别填写“好”（履职）、

查安全生产考“未到岗”“一般”（不完全履职）或“差”

工

核合格证（不履职）。其中“一般”和

单安全员

“差”应注明有关根据。

位

质量员

原则员

机械贝

材料员

资料员

项目负责人

分

技术负责人

包

施工员

单

安全员

位

质量员

该项目部关键岗位人员配置基本满足规定，但施工员私自变更未办理有关手续、安

监督

全员安全日志记录不完整；未见分包单位XX企业项目关键岗位人员任命文献，限期五

机构

日内整改到位。

处理

意见监督抽查人员及证号：张三湘0-0253李四湘0-0258

2010年9月1日

注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据《湖南省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员

配置原则及管理措施（试行）》的规定，对施工企业关键岗位人员任命文献的符合性及到岗履职状况进行抽查

记录。2、分包单位其他岗位人员按规定规定和实际配置状况进行抽查记录。3、对人员配置不达标、私自变

更、不到岗或不按规定履职日勺签发限期整改告知书，并在处理意见栏目中阐明。

附表二：现场监理部关键岗位人员到岗履职状况抽查登记表（质量、安全

监督）

建设单位及工程名称：

监理单位:

岗位姓名岗位证号到岗状况履职状况

总监理工程师贺湘411

本栏目填写“到本栏目根据抽查有关

总监代表岗”或“未到岗”人员的履职记录与否

土建赵专业不符完整和真实等状况分

别填写“好”（履职）、

缶

7“一般”（不完全履

业

职）或“差”（不履职）。

监

其中“一般”和“差”

g应注明有关根据。

工

程

师

朱无有效证件

监

理

员

该监理部人员数量基本符合规定，但存在的专业监理工程师专业不符，监理员朱无有

监督效证件，限期五日内整改到位。

机构

处理

意见监督抽查人员及证号：张三湘0-0253李四湘0-0258

2010年9月1日

注：I、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据《湖南省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员

配置原则及管理措施（试行）》的规定，对监理单位关键岗位人员任命文献的符合性及到岗履职状况进行抽查

记录。2、专业监理工程师和监理员应注明所从事的详细专业工作岗位名称。3、对人员配置不达标、私自变更、

不到岗或不按规定履职时签发限期整改告知书，并在处理意见栏目中阐明。

附表三：项目安全防护文明施工措施费拨付及使用状况核查登记表（安

全监督）

建设单位及工程名称：施工单位：

措施费专用账户：协议编号：湘22222

协议工期及动工时间：400天/2023年6月1日形象进度：主体三层

拨付总额及分期：300万元/2期首期拨付金额及时间：150万元/2010年5月20日

序

核查内容

号核查状况

建设单位当期应拨付首期150万元，经核查已到账。

建设单位

1

当期拨付

项目部按计划项目部按照已审核的安全文明措施费使用计划，已投入100万元。

2

适时投入

项目安全该工程安全质量原则化地基基础施工阶段性评价得分为80分（详

3质量原则化见评分表），达标验收优良。

适时评价

该工程建设单位按照四方协议拨付了安全文明措施费，项目部基本按照使

监督

用计划进行投入，现场安全质量原则化地基基础施工阶段性验收达标。

机构

监督抽查人员及证号：张三湘0-0253李四湘0-0258

处理

意见

2010年9月1日

注：1、监督机构应根据建设单位安全文明措施费的拨付和施工项目部实际投入状况分阶段进行现场核

查，并对项目安全质量原则化达标状况作出适时评价。

2、对拨付不及时、不按规定使用或项目安全质量原则化不达标的签发限期整改告知书，并在处理意见

栏目中阐明。

附表四：施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查登记表（质量监督）

建设单位及工程名称：施工单位:

序号抽查内容抽查成果备注

建设单位直接发包

建设单位直接发包的基坑支护已办理施工许

1（含分项）工程施工

可证。

许可证领取状况

施工用图加盖审查施工现场及监理部所用施工图均加盖了审图

2

机构专用章状况专用章。

施工单位配置工程施工单位配置的技术规范、原则基本能满足

3

技术规范、原则状况工程施工需要。

该工程建筑材料检测由建设单位委托湖南省外加工钢筋进

建筑材料、预拌於、

建设工程质量检测中心进行检测，检测协议场把关不严，个

预应力空心板和外

4和方案已经我站登记。现场加工钢筋、预拌别@10、4>6.5

加工钢筋等进场检

液质量控制资料及进场验罢手续齐全；见证的钢筋直径偏

查状况

取样、送检手续齐全，汇报完整。小。

波及构造安全、建筑

人工挖孔桩有检测协议，过程检测符合已登

5节能及重要使用功

记的检测方案规定。

能检测状况

建筑机械设备和钢管

6扣件及安全防护用品未检查

等进场检查状况

本次检查的外加工钢筋未严格执行进场检查制度，对不符合规定的钢材立即退场，并

监督规定所有钢筋一律现场调直，严禁外加工。已签发整改告知书（湘直属质监0-002）o

机构

处理

监督抽查人员及证号：张三湘质监0-0356李四湘质监0-0358

意见

2010年9月1日

注；1、建筑材料及安全防护用品等进场检查应包括质量证明文献及实物进场验收和现场见证取样抽检。

2、波及构造安全和重要功能检测抽查内容应包括检测协议签订、方案（含比对抽检）登记和过程检

测的实行及见证状况等。

3、建筑起重机械需办理立案和使用登记方能使用。

4、基础条件达不到规定时，要签发限期整改告知书，并在处理意见栏目中阐明。

附表四：施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查登记表（安全监督）

建设单位及工程名称：施工单位:

序号抽查内容抽查成果备注

建设单位直接发包

建设单位直接发包的基坑支护已办理施工许

1（含分项）工程施工

可证。

许可证领取状况

施工用图加盖审查施工现场及监理部所用施工图均加盖了审图

2

机构专用章状况专用章。

施工单位配置工程施工单位配置的技术规范、原则基本能满足

3

技术规范、原则状况工程施工需要。

建筑材料、预拌碎、

预应力空心板和外

4未检查

加工钢筋等进场检

查状况

波及构造安全、建筑

5节能及重要使用功未检查

能检测状况

建筑机械设备和钢管

现场使用的两台塔吊已立案和办理使用登

6扣件及安全防护用品

记，但未见钢管进场验收记录。

等进场检查状况

该工程钢管未进行进3场验收，应立即重新组织抽查，对不符合规定的钢管退场。

监督

已签发整改告知书（湘直属安监0-002）

机构

处理1工督抽查人员及证号：张三湘0-0253李四湘0-258

意见

2010年9月1日

注：1、建筑材料及安全防护用品等进场检查应包括质量证明文献及实物进场验收和现场见证取样抽检。

2、波及构造安全和重要功能检测抽查内容应包括检测协议签订、方案（含比对抽检）登记和过程检

测的实行及见证状况等。

3、建筑起重机械需办理立案和使用登记方能使用。

4、基础条件达不到规定时，要签发限期整改告知书，并在处理意见栏目中阐明。

附表五：项目重大危险源识别与监控抽查登记表（安全监督）

建设单位及工程名称:编号:

施工单位：形象进度：地基与基础施工阶段

详细检查时间

序

号适时重大危险内容抽查成果年一月一日备注

—时至—时

1土方开挖及基坑支护工程不符合规定

2塔吊安装及运行不符合规定

3人工挖孔桩不符合规定

4混凝土模板支撑体系不符合规定

5工地活动工棚安装、使用不符合规定

6东向10KV高压线不符合规定

7（重大危险源的检查应从危险源名目、专题方案、按照方案执行的状况、监控指施和应

急救援措施等方面进行检查，对适时的重大危险源检查不应漏项，实体抽查可从.上次检

8查到本次检查所施工部位分段，皑论分符合、不符合两种状况）

抽查成果评价：

1、东向基坑支护第二道锚杆砂浆强度未到达设计规定，私自进行下层土方开挖；

2、塔吊安装和升节完毕，未及时组织各责任主体单位验收已投入使用；

3、西向人工挖孔桩施工，应急救援设施配置不全，井下通风和照明不符合规定；

4、基坑四角混凝土内支撑尚未到达龄期，私自拆除底模；

5、工地活动工棚安装后，未组织验收投入使用；

6、东向高压线未进行防护。

签发停工整改告知书一份（湘直属安监0-002）,设备限制使用告知书一份（湘直属安监

003）,由李四跟踪监督整改到位。

监督抽查人员及证号：张三湘0-0253李四湘监0-258

2010年9月1日

整改贯彻状况：

本次检查重大危险源基本处在受控状态。

监督复查人员及证号：李四湘监0-258

2010年9月5B

注：1、监督机构应根据项后施工管位和监理堂位共同识别确认后上报R勺项目重大危险源名目进行核

睑，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源日勺受控状况进行核查记录。

2、发现重大危险源处在非受控状态的，应及时签发整改告知，情节严重的应立即责令停工整改,

并在成果评价中阐明；同步由监督机构明确监督人员跟踪贯彻整改到位，并填写整改贯彻状况。

附表五：项目重大危险源识别与监控抽查登记表（安全监督）

建设单位及工程名称:编号:

施工单位：形象进度：主体施工阶段

详细检套时间

序

号适时重大危险内容抽查成果年_月_日备注

_时至一时

抽查

1悬挑脚手架不符合规定

5-7层

2塔吊不符合规定

3人货电梯不符合规定

抽查第

4支模架不符合规定

八层

5卸料平台不符合规定

6东向10KV高压线符合规定

7工地活动工棚安装、使用符合规定

8预应力张拉不符合规定

抽查成果评价：

1、悬挑脚手架部分悬挑件支撑在转角悬挑阳台上，未对阳台构造构件进行加固和复

核；

2、塔吊基础积水，吊钩无保险，塔身垂直度目测偏差过大，应立即检测复核垂直度;

3、人货电梯安装完毕，未及时组织各责任主体单位验收已投入使用；

4、支模架无扫地杆，部分立杆接长采用搭接，接长游丝顶托长度超过300mm且个别

上下设置；板下立杆上端未设置水平杆，自由长度过大；后浇带处支模体系未独

立设置且随意拆除；

5,卸料平台无限载标志，悬挂点采用n级钢，钢丝绳只设一道；

6、预应力张拉处未发置围档和警示标志。

签发停工整改告知书一份（湘直属安监0-002）,设备限制使用告知书一份（湘直属安监

003）,由李四跟踪监督整改到位。

监督抽查人员及证号：张三湘0-0253李四湘监0-258

2010年9月1日

整改贯彻状况：

本次检查重大危险源基本处在受控状态。

监督复查人员及证号：李四湘监0-258

2010年9月5B

注：1、监督机构应根据项巨施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名目进行核

睑，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控状况进行核查记录。

2、发现重大危险源欠在非受控状态的，应及时签发整改告知，情节严重的应立即责令停工整改,

并在成果评价中阐明；同步由监督机构明确监督人员跟踪贯彻整改到位，并填写整改贯彻状况。

附表五：项目重大危险源识别与监控抽查登记表（安全监督）

建设单位及工程名称：编号：

施工单位：形象进度：装饰与装修施工阶段

详细检查时间

序

号适时重大危险内容抽查成果年_月_日备注

_时至一时

抽查

1悬挑脚手架不符合规定20-30

层

2塔吊拆卸不符合规定

3人货电梯使用不符合规定

4卸料平台符合规定

5建筑幕墙安装不符合规定

东向10KV高压线符合规定

工地活动工棚安装、使用符合规定

6施工现场防火不符合规定

7化粪池及管沟土方开挖不符合规定

抽查成果评价：

1、脚手架连墙件数量严重局限性且个别采用柔性连结、部分立杆变形严重；

2、塔吊拆卸特种作业人员证件不符合规定且未按照拆卸方案施工；

3、人货电梯部分附墙契未采用原厂定型产品、防坠安全器未进行复检；

4、幕墙安装施工操作层防护不符合规定；焊接作业消防设施配置局限性，火花四溅易发

生火灾；

5、化粪池及管沟土方开挖土方堆积过高，无围档和夜间作业警示标志。

签发停整改告知书一份（湘直属安监0-002）,设备限制使用告知书一份（湘直属安监003）

由李四跟踪监督整改到位。

监督抽查人员及证号：张三湘0-0253李四湘监0-258

2010年9月1日

整改贯彻状况：

本次检查重大危险源基本处在受控状态。

监督复查人员及证号：李四湘监0-258

2010年9月5日

注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名目进行核

验，并在每次监督抽查时对适时存在日勺重大危险源的受控状况进行核查记录。

6、发现重大危险源处在非受控状态的，应及时签发整改告知，情节严重的应立即责令停工整改，并在成

果评价中阐明；同步由监督机构明确监督人员跟踪贯沏整改到体.并埴写整改贯彻状况。

附表六：参建责任主体及有关机构质量安全行为抽查登记表（质量监督）

建设单位及工程名称：编号：

施工单位：分包单位：

勘察单位:检测机构:

设计单位：形象进度:

详细检查时间

序

抽查内容抽查成果年一月一日详细抽查部门备注

—时至_时

1检测单位的资质、协议符合规定建设单位

不符合规记录内容

Z混凝土旁站记录监理单位

定不完整

3检查批的验收符合规定监理单位

对监理提

不符合规出的质量

4质量问题时处理施工单位

定问题未及

时整改

部分资料

不符合规

5技术资料的搜集施工单位签字手续

定

不全

6

7

8

抽查成果评价：

以上第2、4、5条应立即整改。由李四负责跟踪监督整改到位。

监督抽查人员及证号：张三湘质监0-0356李四湘质监0-0358

2010年9月1日

整改贯彻状况：

上次检查提出的三个问题已整改到位。

监督复查人员及证号：李四湘质监0-0358

2010年9月5日

注；1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，重要抽查

应当完毕的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是贯彻强制性条文的措施。

2、需要整改的应发整改告知书，并在成果评价中阐明；同步由监督机构明确监督人员跟踪贯彻整改

到位，并填写整改贯彻状况。

附表六：参建责任主体及有关机构质量安全行为抽查登记表（安全监督）

建设单位及工程名称:编号:

施工单位:分包单位:

勘察单位:检测机构:

设计单位:形象进度:

详细检查

时间

序年—月—

抽查内容抽查成果详细抽查部门各注

V日

—时至_

时

1安全监理方案符合规定监理单位

不符合规未组织验收投

2设备验收监理单位

定入使用

部分安装人员

不符合规

2安装人员资格施工单位资格证不符合

定

规定

未对塔吊司机

不符合规

4安全技术交底施工单位指挥进行安全

定

技未交底

5

6

7

抽查成果评价：

本次检查发现，现场监理部和施工项目部安全生产行为不规范，由李四跟踪监督整改到

位。

监督抽查人员及证号：张三湘0-0253李四湘监0-0258

2010年9月1日

整改贯彻状况：

经复查，上次检查第2、3、4条已整改到位。

监督复查人员及证号：李四湘监0-258

2010年9月5日

注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，重要抽查

应当完毕的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录叶么，重点是贯彻强制性条文的措施。

2、需要整改日勺应发整改告知书，并在成果评价中阐明；同步由监督机构明确监督人员跟踪贯彻整改

到位，并填写整改贯彻状况。

附表七：工程实体质量、安全及资料抽查登记表（质量监督）

建设单位及工程名称：施工单位：编号:

详细检查时

序间

抽查内容抽查成果详细抽查部位备注

号年—月—日

_时至一时

箍筋下料错误，

1钢筋加工及绑扎不符合规定三层柱主筋保护层超

厚。

628的钢筋采

用电渣压力焊，

2钢筋焊接不符合规定三层柱

焊接接头质量

合格率偏低。

二层柱、一层梁

3混凝土观感符合规定

板

於浇筑后7天

拆模、且未见校

4模板拆除不符合规定一层梁板

同条件拆模试

件强度汇报。

二层柱已浇筑，

5隐蔽验收记录不符合规定隐蔽验收签字

不及时

冷轧带肋钢筋

6原材料进场验收不符合规定未提供母材材

质证明文献

抽查成果评价：

以上1、2、4、5、6条不符合规范规定，已签发整改告知书（湘直质监。-002）,限五

天内整改，由张三负责跟踪监督整改到位。

监督抽查人员及证号：张三湘质监0-0356李四湘质监0-0358

2010年9月1日

整改贯彻状况