护理不良事件院内压疮案例、应急处理流程、原因分析及防范措施

护理不良事件院内压疮案例、应急处理流

程、原因分析及防范措施

压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的

皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。由于

压疮多以并发症出现，增加了医疗需求、治疗难度和住院费用，

甚至成为医疗纠纷和诉讼的来源。压疮是医院内发生的最为常见

的不良事件之一。压疮作为衡量护理质量的标准之一，而难免压

疮更是压疮预防、治疗、护理及管理工作中的热点、难点。

举例

1.患者一般情况：男性，68岁。诊断：原发性肝癌。主因右上腹

痛两年加重伴发热1天由轮椅推入科。来时神志清，精神差，活动能

力较差，饮食少量，身高170cm,体重60kg,血白蛋白27g/L。医嘱:

一级护理，抗炎降温，支持治疗。

2.事件发生经过：患者入院4天后体温趋于正常，行肝动脉栓塞

化疗术，为防止穿刺部位出血，术后给予绷带加压包扎，右下肢制动

24小时。患者术后间断意识模糊，生活不能自理，遵医嘱给予患者

甲级心电监护，持续低流量吸氧，密切观察患者病情变化。因患者术

后出现意识模糊、烦躁等症状，为防止穿刺处出血，医生决定穿刺处

继续给予绷带压迫24小时。24小时后，护士遵医嘱给予患者拆除压

迫绷带时，发现舐尾部有大约5cmx6cm红肿硬结，硬结上有两个约

0.2cmx0.2cm水疱，立即报告主管医生。给予患处充分暴露及碘伏消

毒处理.，并使用体位垫垫高受压部位，1次△小时翻身，保持床单位

清洁、干燥，持续观察。

3.本案例原因分析

(1)主观因素：①因患者术后出现意识模糊、烦躁等症状，为防

止穿刺处出血，给予绷带加压包扎并制动48小时，造成局部皮肤长

时间受压、血液循环不良；②患者血白蛋白W30g/L,营养状况较差，

消瘦、皮下脂肪少，受压后易造成压疮发生。

(2)客观因素：①护理人员对压疮高危患者的识别能力较差，未

及时进行压疮风险评估，主动干预意识不强。根据Braden评估法对

住院高危患者进行动态压疮风险评估，评分＜10分者判定为难免压

疮：②医护之间沟通欠佳，未能采取积极有效的护理措施以预防压疮

的发生。

⑶护士健康教育落实不到位，家属及陪护对预防压疮相关知识

缺乏。

案例2

1.患者一般情况：患者，女性，78岁，因2型糖尿病、肺部感

染由轮椅推行收入院，患者神志清，营养状况可，生活基本自理。医

嘱：二级护理，体温37.6C,全身水肿，皮肤菲薄，尤以双下肢明显,

全身散在红色皮疹，有瘙痒感，舐尾部皮肤瘀红6cmx8cm,右外踝

lcmxO.8cm潮红,压之可褪色,左外踝1.2cmxl.4cm瘀红，中间泛白

0.8cmxl.0cm,压疮风险评分25分，属压疮高危人群。

2.事件发生经过：入院后给予压疮风险评估，根据评估结果在舐

尾部、双侧外踝处使用赛肤润，外贴保护膜，使用睹嗨垫，1次/每2

小时更换体位，加强基础护理，保持床单位整洁、干燥，抬高悬空下

肢。入院后3天，压疮风险评估评分为28分，双下肢皮肤同前，全

身皮疹渐退，脱皮，舐尾部皮肤潮红7cmx6cm,结痂，患者体温

39.2℃,寒战，纳差、进食少，基本卧床，1次/每2小时协助患者翻

身，患者不能耐受被动体位，患者出现尿失禁、卧床。医嘱：一级护

理，双下肢皮肤同前，皮疹消退，全身水肿，脱皮，舐能尾部潮红

8cmx9cm,潮湿、结痂脱落，舐尾部左侧皮损0.4cmx0.4cm,表面无

渗液，给予泡沫敷料外贴保护，指导营养饮食，定时翻身，给予生理

盐水清创后外贴溃疡贴保护，使用气垫床，1次/2小时翻身，予插尿

管并留置。

3.本案例原因分析

(1)责任护士对患者的动态评估不仔细，高级责任护士督导不到

位。

(2)患者营养摄入不足，营养不良，不利于压疮的恢复。

(3)患者病情发展，长期卧床，肢体活动不便，依从性差，不能

耐受被动体位，尿失禁，加重压疮。

⑷护士未采取及时、有效的护理措施，如：未落实五勤(勤观察、

勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换)，未及时使用气垫床等。

(5)责任护士对压疮风险防范意识不强，缺乏预见性。

⑹护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。

应急处理流程

护士发现压疮f立即查看压疮的情况f报告科护士长和主管

医生一通知医生估病情一确定压疮分期一遵医嘱给予消毒、清创

处理、使用气垫床一协助患者1次/2小时翻身一加强巡视，观察

病情一安抚患者家属-＞填写《护理不良事件报告单》，24小时内

上报护理部一科室制定护理方案f提供专科护理一讨论事件发生

经过，提出整改措施。

原因分析

老年及手术患者是压疮发生的高危人群C压力、摩擦力与剪

切力因素是导致压疮的重要因素。

1.患者自身因素

⑴患者水肿、皮肤异常、营养不良、应激状态、认知障碍、不

良生活习惯等增加了压疮形成的危险性，贫血、肾损害、休克、心

力衰竭可改变血流进而降低皮肤对压疮形成的抵抗力。

⑵患者压力是引起压疮的主要因素，并与压力持续的时间长短

有关。研究已证明，9.33kPa的压力持续超过2小时，皮肤及皮下组

织就发生不可逆损害，引起压疮的发生。

(3)患者体位与压疮发生关系密切。半卧位患者的压疮常发生在

舐尾部，侧卧位患者的压疮常发生在胯部、踝部这与体位造成的剪

切力有关。

(4)体温每升高1℃,组织代谢的氧需量增加10%,体温过低，会

导致机体末梢循环障碍，造成组织缺血、缺氧，易发生压疮。

⑸大、小便失禁，出汗，渗出性伤口等，使皮肤长期潮湿进而

降低其屏障功能，促使压疮的发生。

(6)低蛋白血症是导致压疮发生、发展和难以愈合的独立危险因

素，是发生压疮的内因。

2.护理人员因素

(1)护士对压疮因素评估能力不足：护士对患者压疮风险认识不

足，缺乏全面、针对性的评估能力，对压疮相关知识掌握不足。

(2)护理不当：如护士不按时给患者翻身；护士给患者翻身时床

单位的不平整、有渣屑；搬动患者时推、拉、拖等不规范的动作产

生的压力、摩擦力也是造成压疮的因素。

⑶护理措施未到位：护士整天忙于完成大量的治疗任务，忽视

了对患者的基础护理。

3.陪护人员因素

患者或家属缺乏预防压疮的护理知识。研究表明，院外压疮的发

生率相对较高。这主要与患者或家属缺乏压疮相关预防及护理知识，

对预防压疮的重要性认识不充分有关。

防范措施

(1)提高责任护士责任心及对高危患者发生压疮的风险意识，使

每位护理人员认识到压疮评估的重要性，及时采取有效的预防措施

尽量避免压疮。

⑵进一步深化学习压疮防范相关制度，严格掌握评分标准，正

确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时、有创治疗时压

疮的风险评估率达到100%o

(3)护士长要重视压疮的管理，对压疮的高危患者要每日必查，

并班班交接，对新患者的情况全面掌握。护士长对新护士评估的记

录要认真查看是否全面，合理。

(4)对不同风险程度的高危患者采取不同的防范措施，将高危患

者、难免压疮患者立为重点预防对象，交班做到床旁交、班班交。

⑸加强基础护理，保持皮肤清洁干燥。定时协助翻身更换体位,

减轻皮肤受压，保持床单位整洁、干燥、平整。护理工作中做到“七

勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交待。

(6)加强健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，告知患者或

家属可能出现压疮的危险性，