2026年医保知识考试及答案-医保患者权益保障相关法律法规试题

2026年医保知识考试及答案：医保患者权益保障相关法律法规试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.我国基本医疗保险制度的最高法律依据是下列哪部法律？A.《中华人民共和国社会保险法》B.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》C.《医疗保障基金使用监督管理条例》D.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》2.定点医疗机构应当主动向参保人员提供医疗费用明细清单，这主要保障了参保人员的哪项医保权益？A.选择权B.知情权C.隐私权D.监督权3.参保人员跨省异地就医住院费用直接结算时，起付标准、支付比例和最高支付限额执行哪个地区的政策？A.就医地B.参保地C.参保人员自主选择D.两地就高4.下列人员中，不属于医疗救助重点保障对象的是？A.特困人员B.最低生活保障对象C.低保边缘家庭成员D.普通在职职工5.参保人员发现定点医疗机构存在骗取医保基金、侵害自身医保权益的行为，可拨打全国统一的医保服务热线举报，该热线号码是？A.12333B.12393C.12345D.123156.定点医疗机构在诊疗过程中，需使用医保目录外的自费药品、诊疗项目时，应当提前征得参保人员或其近亲属同意，这主要保障的是参保人员的？A.隐私权B.监督权C.知情权与选择权D.获得救助权7.参保人员申请门诊慢特病病种待遇认定，根据国家医保局便民服务要求，原则上办理时限不超过多少个工作日？A.5个B.10个C.15个D.20个8.下列关于参保人员重复参保的说法，正确的是？A.可同时参加职工医保和居民医保，享受两份待遇B.重复参保的，只能选择享受其中一种基本医保待遇C.重复参保的缴费可全额退还所有期间的个人缴费D.重复参保属于骗保行为，应当追究刑事责任9.下列哪项行为不属于定点医疗机构侵害参保人员医保权益的行为？A.串换药品将自费药纳入医保支付B.要求参保人员自费支付应当由医保基金支付的费用C.按规定为参保人员出具医疗费用明细清单D.分解住院增加参保人员起付线负担10.参保人员有权查询、核对本人的医保缴费记录和待遇享受记录，这属于参保人员的哪项权利？A.基本医疗保障权B.信息查询权C.隐私权D.监督权11.下列人员中，参加城乡居民医保一般不设待遇等待期的是？A.错过集中缴费期的普通成年居民B.新生儿C.灵活就业人员首次参保D.断缴6个月后续保的人员12.定点医疗机构因违规收费造成参保人员多支付医疗费用的，应当由哪一主体负责退还参保人员？A.定点医疗机构B.医保经办机构C.当地财政部门D.参保人员自行承担13.下列哪项费用可以纳入基本医疗保险基金支付范围？A.美容整形费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.医保目录内的住院诊疗费用D.在境外就医的费用14.下列关于参保人员医保信息权益的说法，错误的是？A.医保经办机构应当保护参保人员的个人信息安全B.定点医疗机构不得非法泄露参保人员的医保信息C.参保人员的医保信息可以随意向第三方商业保险公司提供D.参保人员有权要求更正本人错误的医保信息15.下列哪项不属于参保人员依法享有的医保权益？A.依法享受基本医疗保险待遇B.对医保工作提出意见和建议C.查询核对本人的医保权益记录D.要求医疗机构提供超出病情需要的医疗服务二、多项选择题（每题3分，共30分）1.根据我国医保相关法律法规，参保人员依法享有的医保权益包括下列哪些？A.基本医疗保障权B.知情权与选择权C.隐私权D.监督权2.下列行为中，属于定点医疗机构侵害参保人员医保权益的有哪些？A.分解住院、挂床住院增加参保人员负担B.将自费药品串换为医保目录内药品结算C.对参保人员执行与非参保人员不同的医疗服务价格D.按规定为参保人员提供异地就医直接结算服务3.目前我国跨省异地就医直接结算已覆盖下列哪些费用类型？A.住院医疗费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病相关治疗费用D.美容整形类非医疗费用4.下列人员中，属于医疗救助制度重点保障对象的有哪些？A.特困人员B.最低生活保障对象C.低保边缘家庭成员D.因病致贫重病患者5.参保人员发现自身医保权益受到侵害时，可以通过下列哪些合法途径维权？A.向定点医疗机构医保管理部门投诉B.拨打12393医保服务热线举报C.向统筹地区医疗保障行政部门申诉D.依法申请行政复议或提起行政诉讼6.定点医疗机构在提供医保服务过程中，应当履行下列哪些法定义务？A.核验参保人员的有效医保凭证B.如实向参保人员告知医疗费用明细C.严格执行医保药品、诊疗项目和服务设施目录D.使用自费项目前征得参保人员或其近亲属同意7.根据《中华人民共和国社会保险法》，下列哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的8.关于门诊慢特病医保待遇，下列说法正确的有哪些？A.门诊慢特病病种范围由各统筹地区结合本地实际确定B.参保人员需经待遇认定符合条件后方可享受相关待遇C.待遇支付范围为医保目录内与病种相关的医疗费用D.符合条件的门诊慢特病费用可纳入跨省异地就医直接结算9.定点医药机构存在下列哪些情形，造成参保人员医疗费用负担增加的，参保人员有权要求退还违规收取的费用？A.重复收费、超标准收费B.分解项目收费C.按规定收取的普通门诊诊查费D.串换药品、诊疗项目10.我国构建的多层次医疗保障体系中，用于减轻群众医疗费用负担的三重保障制度包括下列哪些？A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.商业健康保险三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人员可以同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，并分别享受两份医保待遇。2.定点医疗机构应当为参保人员提供医疗费用明细清单，参保人员有权查询、核对本人的医疗费用结算情况。3.参保人员跨省异地就医住院费用直接结算时，报销比例执行就医地政策。4.医疗救助制度仅覆盖城乡居民参保人员，不覆盖职工医保参保人员。5.参保人员发现定点医疗机构存在骗保行为，只能向当地卫生健康部门举报。6.定点医疗机构使用自费药品、医用耗材前，未征得参保人员或其家属同意的，参保人员有权拒绝支付该部分费用。7.医保经办机构和定点医疗机构应当依法保护参保人员的个人医保信息，不得泄露、非法向他人提供。8.应当由第三人负担的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。9.基本医疗保险待遇水平应当与经济社会发展水平相适应，遵循保基本、可持续的原则。10.参保人员对医保经办机构作出的待遇支付决定不服的，必须先申请行政复议，才能提起行政诉讼。四、案例分析题（每题10分，共30分）1.案例背景：某市城乡居民医保参保人员张某，因2型糖尿病入住当地某定点医院内分泌科。住院期间，管床医生未告知张某及其家属，擅自为其使用了两种未纳入医保目录的自费降糖药和一种自费医用敷料，共计费用1300元。张某出院结算时发现该部分费用需全额自付，提出异议。此外，张某还了解到，医院为了提高床位周转率，将其原本14天的住院治疗拆分为两次住院，中间仅间隔2天，导致其多支付了一次住院起付线费用700元。请根据上述材料，回答下列问题：（1）该定点医院的哪些行为侵害了张某的医保权益？请分别说明理由。（4分）（2）张某可以通过哪些合法途径维护自身权益？（6分）2.案例背景：某市退休职工李某，随子女长期在省外定居，因突发急性阑尾炎在居住地定点医院住院治疗，共花费住院费用8000元。出院结算时，医院告知李某因未办理异地就医备案，无法直接结算，需全额垫付费用后返回参保地医保经办机构手工报销。李某年近80岁、行动不便，无法亲自返回参保地办理，且表示从未收到过异地就医备案的政策提醒，认为医保部门未尽到告知义务，应当承担相应责任。请根据上述材料，回答下列问题：3.案例背景：某市低保对象王某（参加职工医保），因患尿毒症需长期进行门诊血液透析治疗，属于门诊慢特病保障范围。王某每年政策范围内门诊透析费用约12万元，其中职工医保统筹基金报销7.2万元，政策范围内个人自付4.8万元。王某家庭人均收入低于当地低保标准，无力承担自付费用，听说可以申请医疗救助，但不清楚具体政策。请根据上述材料，回答下列问题：参考答案与解析一、单项选择题1.答案：A解析：《社会保险法》是我国社会保险领域的基本法律，专章规定了基本医疗保险制度，是医保制度的最高法律依据；B为医疗卫生领域的综合法律，C、D分别为行政法规和部门规章，层级低于法律。2.答案：B3.答案：B解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规则，支付政策（起付线、报销比例、封顶线）执行参保地规定，医保目录执行就医地规定。4.答案：D5.答案：B解析：12393是全国统一的医保服务热线，12333为人社服务热线，12345为政务服务便民热线，12315为市场监管投诉热线。6.答案：C7.答案：D解析：根据《国家医保局关于优化医保领域便民服务的意见》，门诊慢特病病种待遇认定办理时限原则上不超过20个工作日，鼓励有条件的地区压缩时限。8.答案：B解析：我国基本医保制度不允许重复参保、重复享受待遇，重复参保人员只能选择享受一种基本医保待遇，重复缴费部分按规定退还个人缴费部分。9.答案：C10.答案：B11.答案：B解析：新生儿在出生后规定时限内参保的，可从出生之日起享受居民医保待遇，不设等待期；其余情形按各地规定设置相应等待期。12.答案：A13.答案：C14.答案：C15.答案：D二、多项选择题1.答案：ABCD解析：根据《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》等规定，参保人员依法享有享受基本医保待遇的权利，享有诊疗服务中的知情选择权，个人医保信息受保护的隐私权，以及对医保服务、基金监管工作的监督权。2.答案：ABC解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，分解住院、串换项目纳入医保支付、对参保人员实行差别化收费，均属于违法违规使用医保基金、侵害参保人员权益的行为；D为定点医疗机构应当履行的合规义务。3.答案：ABC解析：我国跨省异地就医直接结算已实现住院、普通门诊、门诊慢特病费用全覆盖，仅针对纳入医保支付范围的合规医疗费用，美容整形等非基本医疗需求费用不纳入医保支付，也无法直接结算。4.答案：ABCD解析：根据《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，重点保障对象包括特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等困难群体。5.答案：ABCD解析：参保人员权益受损时，可先行向医疗机构内部管理部门投诉协商；也可向医保部门举报投诉或提出申诉；对医保行政部门或经办机构的行政行为不服的，还可申请行政复议或提起行政诉讼。6.答案：ABCD解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构应当履行凭证核验、费用告知、执行医保目录、自费项目知情同意等义务，保障参保人员的合法权益。7.答案：ABCD解析：《社会保险法》第三十条明确规定了四类不纳入基本医保基金支付范围的情形，分别对应本题四个选项，该条款是医保基金支付的法定边界。8.答案：ABCD解析：根据国家医保局相关规定，门诊慢特病病种由统筹地区结合本地基金承受能力等实际确定，参保人员需经认定后享受待遇，支付范围为医保目录内与病种相关的费用，目前已实现门诊慢特病费用跨省直接结算。9.答案：ABD解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品或诊疗项目等均属于违法违规行为，造成参保人员个人负担增加的，参保人员有权要求退还违规收取的费用；C为合规收费项目。10.答案：ABC解析：我国已建成“基本医保+大病保险+医疗救助”的三重保障制度体系，三重保障梯次减负，重点保障群众基本医疗需求；商业健康保险是补充保障层次，不属于三重保障范畴。三、判断题1.答案：错误解析：我国基本医保制度实行一人一保、不得重复参保，参保人员只能选择享受一种基本医保待遇，禁止重复享受。2.答案：正确3.答案：错误解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，报销比例、起付线、封顶线等支付政策执行参保地规定。4.答案：错误解析：医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，符合条件的困难职工医保参保人员也可享受医疗救助待遇。5.答案：错误解析：参保人员可向医疗保障行政部门、医保经办机构或拨打12393医保服务热线举报医保骗保行为。6.答案：正确7.答案：正确8.答案：正确9.答案：正确10.答案：错误解析：参保人员对医保经办机构的行政行为不服的，可依法申请行政复议，也可直接向人民法院提起行政诉讼，不属于复议前置情形。四、案例分析题1.答案：（1）侵害权益的行为及理由：①未履行自费项目知情同意义务（1分）：医院在使用自费药品、医用敷料前，未提前告知张某及其家属并征得同意，侵犯了张某的知情权与选择权（1分）。②分解住院违规操作（1分）：医院将一次连续治疗拆分为两次住院，导致张某多支付一次起付线费用，增加了个人医疗负担，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的违法违规行为（1分）。（2）维权途径：①与医院医保管理部门协商，要求退还违规收取的自费项目费用和多支付的起付线费用（2分）；②拨打12393医保服务热线，或向当地医疗保障行政部门、医保经办机构投诉举报，要求查处医院违规行为并维护自身权益（2分）；③若协商、投诉后仍无法解决，可依法向人民调解委员会申请调解，或向人民法院提起民事诉讼主张退款（2分）。解析：本题核心考点为参保人员的知情选择权与定点医疗机构的合规义务，主要依据为《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》：一是医疗机构应当尊重患者的知情同意权，使用自费药品、耗材需提前取得患者或其近亲属同意，否则患者有权拒绝支付相关费用；二是分解住院属于医保基金使用违法违规行为，不仅造成基金损失，也直接增加参保人员个人负担，医保部门可依法查处，参保人员有权要求退还多收费用。2.（1）李某未办理异地就医备案，其住院费用是否可以报销？为什么？（3分）（2）针对李某的情况，医保部门可采取哪些便民服务措施保障其权益？（7分）2.答案：（1）可以报销（1分）。根据异地就医管理相关规定，未办理异地长期居住或临时外出就医备案的参保人员，在异地定点医疗机构发生的合规医疗费用，仍可按参保地政策申请报销，各地可结合实际适当调整报销比例，但不得完全不予支付（2分）。（2）便民服务措施：①提供线上备案服务：指导李某通过国家医保服务平台APP、参保地医保公众号等渠道，线上办理异地长期居住人员备案，实行承诺制备案的即时生效（2分）；②提供线上报销服务：告知李某可通过线上渠道上传住院发票、费用清单、出院记录等材料，申请手工报销，无需本人返回参保地（2分）；③优化报销流程：对老年人等特殊群体开辟绿色通道，优先审核报销，报销费用直接拨付至李某的社保卡金融账户或银行卡（1分）；④加强政策宣传：针对退休异地居住人员等重点群体，通过短信、社区告知、退休人员管理单位推送等方式，精准宣传异地就医备案政策（2分）。解析：本题考点为异地就医管理与医保便民服务要求，依据为《跨省异地就医管理办法》《国家医保局关于优化医保领域便民服务的意见》：一是未备案的异地就医费用并非不予报销，各地可设置合理的待遇调减规则，保障参保人员基本权益；二是