支气管哮喘基层防治指南2025

支气管哮喘基层防治指南2025一、指南定位与适用范围本指南是面向基层医疗卫生机构的可落地诊疗规范，所有诊断标准、处置流程、药品选择均匹配基层现有服务能力、国家基本药物目录，不设置超出基层设备、人员条件的强制要求，确保基层医生无需查阅其他资料即可直接参照执行。

本指南适用人群为社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室的执业（助理）医师、乡村医生、公卫医师；覆盖场景包括哮喘首诊识别、稳定期长期管理、轻度至中度急性发作处置、高危患者双向转诊、患者健康教育与自我管理指导。

本指南采用五级动词分级，全文统一标准，避免执行偏差：•必须：涉及医疗安全、核心诊疗质量的底线要求，违反可导致严重不良后果•严禁：绝对禁止的高危诊疗行为，违反可直接导致患者伤害甚至死亡•优先：多方案并行时的首选措施，兼顾疗效、安全性、可及性•应当：一般性诊疗规范要求，无特殊情况必须执行•可：结合基层实际情况选择的备选措施本指南不替代三级医院专科诊疗规范，对于超出基层服务能力的病例，必须按转诊要求及时上转。二、哮喘的基层诊断与病情评估准确识别哮喘、用基层可及的检查完成诊断，是避免漏诊误诊、减少抗生素与全身激素滥用的第一环节，严禁无客观依据的“经验性诊断”。2.1核心临床特征识别典型哮喘具备三个核心特征，符合者进入诊断流程：1.诱因多样性：接触尘螨、花粉、宠物皮屑等变应原，或冷空气、运动、刺激性气味、上呼吸道病毒感染后诱发喘息、咳嗽、胸闷症状2.时间节律性：症状常在夜间、凌晨发作或加重，部分患者仅表现为夜间憋醒3.可逆性：症状可自行缓解，或吸入支气管扩张剂后10-15分钟明显缓解不典型哮喘占基层哮喘漏诊病例的40%以上，需重点识别：•咳嗽变异性哮喘：持续咳嗽超过4周，以干咳为主，抗生素、止咳药治疗无效，运动、夜间咳嗽加重，无明显喘息•胸闷变异性哮喘：长期间断胸闷，无喘息、咳嗽，心肺听诊无异常，按冠心病、“气滞”治疗无效初诊时必须采集的病史信息：过敏性鼻炎/湿疹/食物药物过敏史、哮喘家族史、过去1年急性发作史（是否曾急诊、住院、气管插管）、既往用药史（重点排查是否长期服用成分不明的“止咳平喘偏方”）、吸烟史（包括二手烟暴露）。2.2基层可及的确诊检查方法诊断必须结合客观检查证据，不得仅靠“听见哮鸣音”确诊——慢阻肺、心衰、气道异物、支气管结核均可出现哮鸣音，误诊会延误原发病治疗。按基层设备条件分层选择检查方案：1.有肺功能仪的机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）：必须完成支气管舒张试验——受试者吸入沙丁胺醇200μg后15-20分钟复测肺功能，若FEV1较用药前增加≥12%，且绝对值增加2.无肺功能仪的机构（村卫生室、社区卫生服务站）：优先转诊至有条件的机构完成肺功能检查；若患者因高龄、行动不便、交通不便暂无法转诊，可开展峰流速（PEF）监测：指导患者连续2周每日早晚固定时间测PEF（测前6小时不用支气管扩张剂），若平均每日PEF昼夜变异率≥10%，或周PEF变异率≥20%，结合典型症状可临床诊断，后续患者到上级机构就诊时必须补做肺功能确认。2.3必须鉴别的常见疾病基层首诊时必须逐一排除以下易混淆疾病，避免误诊：1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于长期大量吸烟的中老年患者，症状进行性加重，无明显可逆性，支气管舒张试验阴性2.心源性哮喘：有高血压、冠心病、风湿性心脏病史，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺底可闻及湿啰音，严禁将心源性哮喘按普通哮喘发作处置——使用大剂量β23.上气道咳嗽综合征：由过敏性鼻炎、鼻窦炎引起的慢性咳嗽，伴鼻塞、脓涕、咽部异物感，无气道可逆性改变4.气道异物：多见于儿童或有吞咽障碍的老人，有明确异物呛咳史，喘息为单侧局限性哮鸣音，支气管扩张剂治疗无效2.4病情分级与评估基层无需开展复杂的哮喘严重程度分级，统一采用控制水平分级，通过《哮喘控制测试（ACT）问卷》（见附件1）完成，5分钟即可评估：•完全控制：ACT评分25分，无日间症状、无夜间憋醒、无需用急救药、日常活动不受限•部分控制：ACT评分20-24分，存在1-2项控制不佳表现•未控制：ACT评分<20分，存在多项症状影响日常活动初诊时必须评估急性发作高危风险：符合以下任意1项者未来1年急性发作住院风险升高3倍，需纳入重点管理：过去1年有因哮喘气管插管/ICU住院史、过去1年有2次及以上急诊就诊史、目前正在长期口服激素、SABA每月使用量≥2支、吸烟、合并过敏性鼻炎/慢阻肺。三、慢性持续期规范治疗慢性持续期坚持吸入性抗炎治疗是减少急性发作、避免不可逆肺功能损伤的核心，严禁仅在发作时用药、缓解期停药的“按需对症”模式。3.1基层必备哮喘药物分类所有推荐药物均纳入国家基本药物目录，基层机构应当按要求配备，分为两类：1.控制药物：需长期每日使用，通过抑制气道炎症达到长期控制目的，不可按需停用◦吸入性糖皮质激素（ICS）：布地奈德吸入气雾剂（200μg◦ICS+长效β2受体激动剂复合制剂（ICS+LABA）：布地奈德福莫特罗吸入剂（160μg/4.5◦白三烯受体拮抗剂（LTRA）：孟鲁司特钠片（10mg/片）——适合合并过敏性鼻炎、运动诱发哮喘的患者2.缓解药物：急救用药，仅在出现喘息、咳嗽症状时按需使用，快速解除气道痉挛，不可长期单独作为控制药◦短效β2受体激动剂（SABA）：硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂（100μ3.2分层初始治疗方案根据患者初诊时的ACT评分分层选择方案，确保方案简单、可执行：1.完全控制（ACT=25分）：优先选用布地奈德吸入气雾剂200μg/次，每日2次吸入；或布地奈德福莫特罗160μg/4.52.部分控制（ACT=20-24分）：优先选用布地奈德福莫特罗160μg/4.5μ3.未控制（ACT<20分）：必须先排查是否存在高危转诊指征，无转诊指征者予布地奈德福莫特罗160μg/4.5μ特殊给药方式选择：对于无法配合使用吸入装置的老人、6岁以下儿童，可选用雾化吸入给药：布地奈德混悬液1mg+沙丁胺醇雾化溶液2.5mg，每日2次雾化，雾化时取坐位，平静呼吸，每次雾化时间10-15分钟。严禁使用非专用雾化剂型的药物（如注射用氨溴索、庆大霉素、α糜蛋白酶、中药注射液）雾化吸入——这类药物含防腐剂、大颗粒杂质，会刺激气道诱发痉挛，长期使用可导致肺内肉芽肿、严重过敏反应。3.3吸入装置操作规范吸入药物的疗效70%取决于操作是否正确，首次给药时必须当面示范，让患者独立操作1遍，纠正错误动作。两类常用装置的操作要求及作用机理：1.加压定量气雾剂（pMDI，如布地奈德、沙丁胺醇气雾剂）操作步骤：①取下瓶盖，上下摇匀药罐；②平静呼气至残气位（严禁对着吸嘴呼气，避免药物受潮结块）；③双唇紧密包裹吸嘴，开始缓慢深吸气（吸气时长3-5秒）的同时按压药罐释放1揿药物，继续吸气至肺总量位；④屏气5-10秒（利用重力使药物微粒沉降到直径<2mm的小气道），再缓慢呼气；⑤用清水仰头漱口3次，吐出漱口水（清除咽喉部残留激素，避免声音嘶哑、口腔念珠菌感染）

错误操作后果：猛力快速吸气会使90%以上的药物因惯性撞击沉积在咽喉部，小气道沉积率<10%，完全达不到治疗效果。2.干粉吸入剂（DPI，如布地奈德福莫特罗都保）操作步骤：①旋开瓶盖，一手垂直握住瓶身，另一手将底部旋柄先向一个方向转到底，再反向转到底听到“咔哒”声，即完成1次装药；②平静呼气至残气位（严禁对着吸嘴呼气，避免药粉受潮结块）；③双唇包裹吸嘴，用力快速深吸气（干粉剂需要≥60L/min的吸气流速才能将药粉带出，慢吸会导致药物无法吸出）；④屏气5-10秒后缓慢呼气，漱口。3.4治疗方案调整与诊疗红线治疗方案调整每4周开展1次，结合ACT评分调整：•降阶治疗：连续3个月ACT评分25分、无急性发作，可逐步降低药物剂量：先停用口服控制药（如孟鲁司特），再将ICS剂量减少25%-50%，优先选用低剂量ICS维持，严禁突然完全停用ICS——突然停药会导致气道炎症反跳，诱发严重急性发作。•升阶治疗：ACT评分<20分时，首先排查3种常见原因：吸入方法错误（约占70%）、未坚持规律用药（约占15%）、持续接触过敏原（约占10%），排除以上因素后将ICS剂量加倍，2周后复评仍未控制的必须转诊。诊疗行为红线（严禁）：1.严禁长期给稳定期哮喘患者口服泼尼松、地塞米松等全身激素作为控制药：长期口服激素的局部抗炎效果仅为吸入激素的1/100，会导致骨质疏松、血糖升高、血压升高、肾上腺皮质功能抑制等严重不良反应。2.严禁长期单独使用SABA作为控制药：长期单独使用SABA会导致气道β2受体脱敏，气道反应性升高，增加急性发作猝死风险，若患者连续2周每周使用SABA≥3.严禁给无细菌感染证据的哮喘患者常规使用抗生素：哮喘的气道炎症为过敏性炎症，不是细菌感染导致，仅当患者出现发热、咳黄脓痰、血常规白细胞及中性粒细胞比例升高时，才可短期（5-7天）使用抗生素，常规使用抗生素会导致细菌耐药、肠道菌群紊乱。4.严禁给哮喘患者推荐成分不明的“止咳平喘偏方/根治秘方”：此类产品多数违规添加大剂量地塞米松、泼尼松，短期止咳平喘效果明显，长期使用会导致严重激素相关副作用，且会延误规范治疗。四、急性发作的基层处置与双向转诊急性发作是哮喘致死的核心原因，基层医生必须在接诊后10分钟内完成严重程度分级，30分钟内启动对应处置，符合转诊指征的必须在生命体征支持下快速转诊，严禁观察等待延误救治窗口。4.1发作严重程度分级与对应处置按生命体征、症状表现将急性发作分为3级，分级标准与处置要求全部量化，可直接对照执行：严重程度判定标准（符合任意3项即可定级）处置流程观察要求轻度发作步行/上楼梯时气短；可连续成句说话；精神状态正常；呼吸频率<25次/分；心率<100次/分；空气下指脉氧≥95%；双肺散在哮鸣音1.立即吸入沙丁胺醇1-2揿，每20分钟1次，共1小时；2.布地奈德吸入剂量加倍至400μg1小时后评估，若症状缓解、生命体征恢复正常，可居家观察，3天后随访中度发作稍活动即气短；只能说短句；情绪焦虑烦躁；呼吸频率25-30次/分；心率100-120次/分；空气下指脉氧92%-94%；双肺弥漫响亮哮鸣音1.立即吸氧（流量2-3L/分，维持指脉氧≥93%）；2.沙丁胺醇2-4揿吸入，每20分钟1次，共1小时；3.口服泼尼松0.5-1mg/kg（成人30-40mg）顿服1次1小时后评估，若症状缓解、可连续说话、呼吸<25次/分、心率<100次/分，可带药回家（继续口服泼尼松3天，ICS加倍用2周），1周内随访；不缓解立即转诊重度/危重度发作休息时即气短；只能单字表达或不能说话；嗜睡/意识模糊/大汗淋漓；呼吸频率>30次/分；心率>120次/分；空气下指脉氧<92%；哮鸣音减弱或消失（寂静胸，为危重症信号）1.立即高流量吸氧（3-5L/分）；2.沙丁胺醇4-6揿吸入；3.建立静脉通路，予甲泼尼龙40mg静脉推注（无静脉制剂时予泼尼松40mg口服）；4.严禁使用镇静剂（会抑制呼吸中枢）；5.无血药浓度监测条件时，不推荐常规静脉使用氨茶碱，其治疗窗窄，有效浓度与中毒浓度接近，易诱发恶性心律失常、惊厥等严重不良反应，优先选用SABA解痉；6.立即呼叫120转诊，转诊时保持患者坐位，监测指脉氧、心率严禁在基层留观，必须在处置同时启动转诊，不得因等待药效延误时间风险演化提示：重度发作时气道平滑肌持续痉挛、黏膜水肿、痰栓堵塞细支气管，导致肺泡通气不足，进而引发进行性低氧血症与二氧化碳潴留，最终进展为肺性脑病、呼吸衰竭、心跳骤停，从重度发作到死亡的中位时间仅1.5小时，无特效等待观察窗口。4.2双向转诊标准4.2.1上转指征（必须转）符合以下任意1项者，必须在完成必要预处理后转诊至上级医院呼吸科：1.首次发作怀疑哮喘，但基层无法完成肺功能/PEF检查明确诊断的2.重度/危重度急性发作3.中度急性发作经1小时规范处置症状无缓解的4.过去1年有哮喘相关气管插管、ICU住院史，或2次及以上因哮喘住院/急诊的难治性哮喘5.规范治疗3个月，ACT评分仍<20分，症状反复加重的6.哮喘合并慢阻肺、心衰、支气管扩张、妊娠等复杂情况的7.治疗过程中出现严重药物不良反应（如严重口腔念珠菌感染、激素诱导的高血糖/高血压）的转诊要求：转诊时必须出具书面转诊单，注明患者发病时间、已用药物及剂量、当前生命体征、转诊原因；重度/危重度患者必须由医务人员陪同呼叫120转运，严禁让患者自行步行或乘坐公共交通转诊。4.2.2下转与接续管理上级医院治疗后病情稳定、回到基层的患者，基层医生必须在3天内完成首次随访：1.核对上级医院制定的治疗方案，不得随意停药、减药2.再次评估患者吸入装置操作正确性3.按稳定期随访要求纳入规范管理五、长期随访与患者健康教育哮喘是需要终身管理的慢性疾病，基层团队的规范随访可使患者急性发作率下降60%、住院率下降70%（据2024年国家慢性病综合防控示范区监测数据），防控效果远优于单次门诊开药。5.1规范随访要求随访频次根据患者控制水平确定，可采用门诊随访、电话随访、上门随访结合的方式，每次随访必须完成6项规定动作，不得仅“开药走人”：1.完成ACT评分，评估当前控制水平2.让患者当面演示吸入装置操作，当场纠正错误动作3.询问过去2周急救药物使用次数、夜间憋醒次数、误工/误学情况4.询问药物不良反应（声音嘶哑、口腔白斑、心慌等）5.评估过敏原/危险因素接触情况（吸烟、宠物暴露、刺激性气体接触等）6.调整治疗方案，预约下次随访时间具体随访频次：•初诊或治疗方案调整期：每2周随访1次，直到控制稳定•病情稳定期（ACT≥20分连续3个月）：每3个月随访1次•急性发作缓解后：1周内必须随访1次5.2核心健康教育内容首次确诊时必须对患者及家属开展15-20分钟的一对一健康教育，核心内容要具体可操作，避免空泛表述：1.疾病认知宣教：明确告知患者哮喘是慢性气道炎症性疾病，需要长期用控制药抗炎，不是“有症状治、没症状停”；吸入ICS的剂量仅为口服激素的1/100-1/10，长期使用安全性高，无需“谈激素色变”，不规范治疗导致的反复急性发作对肺功能的损伤远大于药物副作用。2.危险因素规避（必须给具体做法）：◦尘螨规避：每周用60℃以上热水清洗床单被罩，不使用羽绒/蚕丝枕被，不铺设地毯，空调滤网每2周清洗1次◦花粉季防护：花粉浓度高时关闭门窗，外出戴N95口罩，回家后立即更换外衣、用生理盐水冲洗鼻腔◦严禁吸烟（包括二手烟、三手烟），避免接触蚊香、高浓度84消毒液、油漆等刺激性气味◦运动指导：控制良好的患者可正常开展散步、慢跑、游泳等运动，运动前15分钟吸入1揿沙丁胺醇可预防运动诱发的哮喘，无需因哮喘完全停止运动3.自我监测指导：为有条件的患者发放峰流速仪，指导患者每日早晚测量PEF，记录哮喘日记；若PEF较个人最佳值下降≥20%，提示即将发作，需及时加用ICS并联系医生。4.急性发作自我处置：告知患者出现咳嗽/喘息加重、PEF下降≥20%时，立即离开诱发环境，吸入2揿沙丁胺醇，每20分钟1次，若1小时内症状无缓解，必须立即到医院就诊，不得硬扛。5.3特殊人群管理要点1.儿童哮喘：优先选用pMDI加储物罐辅助吸入（减少儿童配合难度，提高药物沉积率），6岁以下儿童不推荐使用干粉吸入剂；孟鲁司特钠按年龄调整剂量，严禁给12岁以下儿童使用长效茶碱类药物。2.老年哮喘：首诊必须排除心源性哮喘；手劲不足、无法配合pMDI操作的老人，加用储物罐或选用雾化给药；每次随访重点提醒患者漱口，避免口腔念珠菌感染。3.妊娠哮喘：明确告知患者，哮喘未控制导致的母体-胎儿缺氧对胎儿的危害远大于药物风险；妊娠期间可安全使用布地奈德吸入剂控制症状，严禁擅自停药，急性发作必须及时处置，避免胎儿宫内缺氧。六、基层机构防治能力建设与质量考核哮喘防治质量必须靠可量化的指标考核与标准化配置保障，不能凭主观感受评价工作成效。6.1基层必备设备与药品配置要求1.社区卫生服务中心/乡镇卫生院必须配备：肺功能仪、峰流速仪、指脉氧仪、氧气装置、雾化吸入器；必备药品包括沙丁胺醇吸入气雾剂/雾化溶液、布地奈德吸入气雾剂/雾化混悬液、布地奈德福莫特罗吸入剂、孟鲁司特钠片、泼尼松片、甲泼尼龙注射液。2.村卫生室/社区卫生服务站必须配备：峰流速仪、指脉氧仪、氧气袋/便携式氧气瓶；必备药品包括沙丁胺醇吸入气雾剂、布地奈德吸入气雾剂、泼尼松片。6.2质量考核量化指标基层机构哮喘防治工作纳入基本公共卫生服务慢性病考核，核心指标全部量化：1.哮喘患者规范管理率≥60%（规范管理定义：按要求频次随访、患者正确掌握吸入装置操作、ACT≥20分）2.急性发作处置规范率≥90%（规范定义：接诊后10分钟内完成分级，正确使用SABA与激素，符合转诊指征及时转诊）3.患者吸入技术正确率≥80%（随访时患者操作考核达标比例）4.管辖范围内哮喘患者年急性发作住院率较基线下降≥30%6.3人员培训要求基层医疗机构每季度组织1次哮喘防治专项培训，培训内容重点为吸入装置操作、急性发作分级处置、转诊指征识别；所有接诊哮喘患者的临床医生、乡村医生必须通过操作考核（吸入装置操作、分级判定得分≥90分）方可独立接诊。附件附件1：哮喘控制测试（ACT）问卷（可直接打印使用，共5题，每题5分，总分25分）1.在过去4周内，您有多少时候在白天出现哮喘症状（喘息、咳嗽、胸闷）？◦5分：完全没有◦4分：每周1次以内◦3分：每周2-3次◦2分：每周4-6次◦1分：每天都有2.在过去4周内，您有多少次因为哮喘在夜间憋醒？◦5分：完全没有◦4分：每月1-2次