移植胰腺切除专家共识(2026版)

摘要移植胰腺切除术是处理移植胰腺失功后严重并发症的关键外科术时机选择、术式操作要点、围手术期管理适应证按发生时间分为早期(如血栓形成、移植胰腺炎)、中期(如腹式需依据原移植术式(包括体静脉/门静脉回流及肠道/膀胱引流方式)进行个体化操作，其核心包括血管控制、血栓处理及消化道/泌尿系随着胰腺移植技术的进步，受者及移植物存活率均显著提高，但仍面临诸多挑战。早期并发症(如血栓形成、胰腺炎、严重排斥反应和感染等)可导致移植失败，长期则因免疫与非免疫因素导致移植胰腺功能丧失。移植胰腺失功后，受者不仅需重新依赖胰岛素治疗，还可能引发感染、慢性疼痛或自身免疫反应，严重影响受者生活质量。移植胰腺切除术是处理此类情况的关键手段，但因胰腺组织特性、术后粘连及受者代谢紊乱等因素，导致该手术难度大且并发症风险高。共识制订方法移植胰腺失功受者的管理具有显著临床复杂性。较其他实质性移植器官，失功的移植胰腺因富含外分泌组织，其胰瘘(包括自溶性胰瘘)发生率更高(8%~25%),且易进展为包裹性坏死。尽管新型免疫抑制剂的应用使移植胰腺1年生存率提升至90%以上，但仍有15%~30%受者因血栓形成、排斥反应或严重感染导致移植胰腺失功，其中20%~50%的胰腺移植物失功病例需要行移植胰腺切除。移植胰腺切除术的适应证包括移植后各期严重并发症及移植物对无症状移植胰腺失功受者，若移植物仅表现为功能丧失(如外分泌停滞或胰岛素分泌障碍),且无腹痛、感染或代谢危象等并发症时，保留失功移植胰腺未见明确不良结局。切除手术可能增加出血、感染、胰瘘和肠梗阻等风险，这与胰腺外分泌组织特性密切相关，且2.1早期移植胰腺切除术移植胰腺早期切除定义为移植术后1个月内进行的切除手术，其著下降。据国际胰腺移植登记中心(InternationalPancreasTransplantRegistry,IPTR)报道，2015~2019年胰腺移植血栓发生transplantation,SPK)、肾移植术后胰腺移植(pancreasaftertransplantationalone,PTA)中分别为3.8%、3.2%和7.0%。研究表明，将供胰冷缺血时间控制在12h以内可显著降低早期血栓形成风险。IPTR的数据显示，5%~8%的胰腺约60%的移植胰腺血栓为静脉血栓，40%为动脉血栓，二者临床表现与发生时间存在差异。静脉血栓多发生于术后第1周，常出现严重的腹膜炎体征。部分患者可因门静脉血栓逆行扩展继发同侧骼/股可见肉眼血尿(呈深色)伴尿淀粉酶急剧下降。动脉血栓多见于术后1~2周，早期症状隐匿，但一旦移植物坏死继发感染，病情可急剧恶造影、CT血管造影(computedtomogr胰腺实质状态尝试抢救性治疗。对于血栓形成不完全(未完全阻塞血部分胰腺切除。若血栓仅局限于脾静脉或某一移植动脉(如肠系膜上动脉或脾动脉),可考虑行部分胰腺切除术。然而，症状性血栓的抢救成功率通常低于15%,多数患者最终仍需切除移植物。目前在临床推荐意见1:移植术后早期(术后1个月内)血栓形成建议急诊手术切除移植胰腺；如血栓范围局限且胰腺实质状态允许，可考虑抢救2.2中期移植胰腺切除术移植胰腺中期切除指移植术后1~6个月内进行的手术，主要手术率随着外科技术、预防性抗感染及免疫抑制方案的优化而显著降低(SPK与PAK移植胰腺丢失率约为0.5%,PTA约为0.3%),但仍构成重要威胁。移植十二指肠吻合口瘘发生率为5%~10%,曾是导致移植物量指数(>30kg/m²)、移植前腹膜透析史、供器官冷缺血时间延长、移植胰腺炎、肠道引流术式、多次腹部手术史以及使用强效免疫抑制剂(尤其是西罗莫司)等。腹腔感染临床表现包括发热、白细胞增多和腹痛等，CT是重要的辅助诊断工具，约30%的病例可发现吻合口瘘证据。对于已发生吻合口瘘的病例，可采用放射介入引导下经皮穿刺引流、剖腹灌洗或手术修补等手段，其移植物挽救成功率可与无瘘者相当。若感染严重，治疗目标应从挽救移植物转为挽救患者生命，尽早切除移植胰腺可降低死亡率。多重耐药菌和泛耐药菌(如耐碳青霉烯类肠杆菌)可引发深部感炎。若侵蚀动脉，可形成假性动脉瘤，一旦破裂，死亡率超过50%。CTA若发现血管异常(如假性动脉瘤),应高度警惕，由于此类感染保侵袭性血管炎(如真菌性动脉瘤破裂)伴或不伴出血/坏死，是移性真菌感染发生率为3%~9%,以念珠菌最为常见(约占76%),更多见推荐意见2:对于移植术后中期(1~6个月)出现的严重腹腔感染，推荐意见3:对于由多重耐药菌或泛耐药菌引起的深部感染伴血推荐意见4:对于侵袭性血管炎，建议手术切除移植胰腺，对高2.3晚期移植胰腺切除术移植胰腺晚期切除是指移植6个月后实施的手术，其主要手术指斥反应，且已排除受者自身其他疾病。(2)血管并发症：包括移植物区超过50%)。(3)肿瘤性病变：①移植胰腺原发肿瘤，如导管腺癌；风险(随着该术式减少已趋罕见)。手术决策需基于肿瘤生物学行为、分期及局部解剖可行性；局限性病变可考虑根治性切除，已发生远处转移或全身衰竭者则为手术禁忌。(4)再次移植需要：为行再次胰腺移植，需预先切除已失功但无症状的移植胰腺。此外，对于慢性移植物功能衰竭所致胰腺纤维化萎缩，若仅表现为隐匿性内分泌功能减退且影像学证实血供消失，通常无需手术干预。预防晚期并发症的关键在于优化免疫抑制方案、积极管理心血管并发症及加强长期监测。推荐意见5:对于移植术后超过6个月的受者，若存在症状性排2.4移植胰腺切除的术前评估适用于评估血管通畅性和探查积液或脓肿。对于大多数并发症，CT方法。对膀胱引流术式受者，可采用CT膀胱成像(膀胱逆行造影)以手术获益的评估应关注是否存在活动性感染(CT示气泡征)、进血管并发症(多普勒超声示血流消失)或抗体介导排斥反应(如供者特异性抗体平均荧光强度>10000),上述情况的及时干预可能阻止病情进一步恶化。手术风险评估则需综合考虑受者的血管条件(如糖尿病C肽水平及有无酮症酸中毒史评估)。研究表明，对于抗体介导排斥对无症状的包裹性坏死，保守治疗可使多数患者获益，5年内感染风险低于10%。此外，急诊手术的胰瘘发生率(18%~32%)高于择期手术若因血栓形成需行切除术，且术前影像学提示下腔静脉血栓，应考虑术前放置下腔静脉滤器以降低肺栓塞风险。手术经原切口入腹，松解大网膜、小肠、腹壁与胰腺移植物间的粘连束。完全游离胰腺前，首先需准确识别并游离出移植胰腺侧骼血管(骼总、骼内外动脉和静脉),然后在其近3.1.1血管处理缝线结扎并连续缝合加固。合并血栓的处理如下。(1)若血栓延伸至清除血栓，肝素盐水冲洗受者骼动、静脉管腔。(2)若术中无法识别溶栓治疗。(3)对于急性广泛静脉血栓引起的罕见综合征，即“疼痛性蓝肿症”(亦称股蓝肿),表现为突发下肢剧痛、发绀肿胀及足背动3.1.2肠道吻合口处理整块移除移植胰腺及移植十二指肠后，对受者空肠/回肠断端行端端吻合。吻合方式包括：采用可吸收聚二恶烷酮缝线行全层连续缝合，外加浆肌层连续缝合包埋加固；或使用肠道吻合器行端端吻合。若合并弥漫性腹膜炎，可将肠管断端外置造口，避免一期吻合，以降低肠瘘及相关死亡率。推荐意见7:推荐在切除移植胰腺前，首先控制移植侧骼血管，推荐意见8:根据血栓类型(静脉或动脉)及范围，采取个体化取推荐意见9:推荐在移除移植物后，根据腹腔污染情况决定肠道重建方式：若无弥漫性腹膜炎，可行一期肠吻合术，即切除后立即吻合；若合并弥漫性腹膜炎，则建议行肠管外置造口，二期缝合，以降3.2体静脉回流-肠道引流术式、移首先充分游离移植胰腺，探查动脉血供来源(通常为重建的供者骼动脉“Y”形血管)及门静脉吻合口(通常吻合于下腔静脉或骼总/脉或骼总/骼外静脉吻合口处阻断门静脉。于血管阻断钳远端离断血推荐意见10:对于同侧SPK的移植胰腺切除，应首先阻断移植3.3门静脉回流-肠道引流术式的移植胰腺切除该术式的基本操作原则与体静脉回流-肠道引流术式类似。(1)静脉处理：静脉吻合口的离断方式取决于是否存在血栓。若无血栓，可吸收缝线连续缝扎闭合静脉残端。(2)动脉处理：通常无需在动脉合动脉残端。有回顾性研究表明，门静脉回流-肠道引流术式并未增加移植胰腺切除术本身的并发症风险(尽管其因并发症导致的移植物切除比例可能较高),这支持了按上述原则进行手术的可行性。(3)肠道处理：首先游离移植胰腺，离断十二指肠-空肠吻合口，受者空肠或回肠的近远端行一期吻合。若存在严重腹腔感染，可行肠造口术，计划二期缝合关闭。推荐意见11:静脉处理应个体化，无血栓时直接离断门静脉；推荐意见12:肠道处理需离断原吻合口，行一期肠吻合；若合3.4膀胱引流术式的移植胰腺切除该术式的关键在于完整切除移植十二指肠及部分膀胱壁，以预防术后膀胱瘘、感染等并发症。(1)切除范围：需完整切除移植胰腺、移植十二指肠及膀胱吻合口周围全层膀胱组织，彻底去除所有移植十二指肠黏膜，以避免残留黏膜在碱性尿液中发生化学性炎症。(2)膀胱修补：在控制骼血管后，用电刀或锐性离断膀胱吻合口，将吻合口周围组织连同移植十二指肠完整保留于移植物侧一并切除。缺损的膀胱黏膜层和肌层用可吸收缝线缝合关闭。对于合并肾移植的受者，缝合后应经导尿管向膀胱注入200~300mL生理盐水使其充盈，并夹闭导尿管，以便清晰识别输尿管开口，确保缝合线避开该位置。(3)术后管理：术后需延长留置导尿管时间，以有效降低膀胱瘘的风险。(4)手术原则：应争取完整切除胰十二指肠复合物。禁忌仅单纯剥离胰腺而残留未处理的十二指肠，否则可能导致迟发性肠瘘。若移植胰腺切除术在移植术后超过3个月甚至数年进行(如因慢性排斥反应导致顽固性腹痛),且移植物已纤维化萎缩、血管粘连严推荐意见13:完整切除移植胰腺、移植十二指肠及膀胱吻合口推荐意见14:术后需延长留置导尿管时间以降低膀胱瘘风险；别可达38.5%和12%。随着外科技术的进步、围手术期管理的优化及的相关并发症发生率和死亡率已分别降至11.4%和2.9%,这体现了多学科管理模式的积极影响。文献报道的并发症包括术后肺栓塞(严重者可导致死亡)、假性动脉瘤、出血以及术中损伤受者原有血管结构需行血管重建等。对于SPK,行移植胰腺切除术者的移植肾远期存活率，高于未行切除术者。础胰岛素需求量、术前代谢状况及并发症风术后应立即开始采用胰岛素控制血糖，推荐起始总剂量为0.5~0.8U·kg⁻¹·d¹(通常以50%为基础胰岛素，50%为餐时胰岛素)。对于血岛素(如甘精胰岛素)联合胰高糖素样肽-1受体激动剂(如司美格鲁肽)控制目标建议为空腹5.0~8.0mmol/L,同时联合降压、调脂、抗血需个体化制订，建议HbAlc≤7.0%(避免<6.5%),以预防低血糖。胰岛素剂量>0.5U·kg⁻¹·d⁻¹时监测血清酮体，尿酮阳性时胰岛素剂量追加10%~20%,以预防发生酮症酸中毒。如肾功能正常[eGFR>60mL·min⁻¹·(1.73m²)¹],建议继续维持原功能不全[eGFR<30mL·min⁻¹·(1.73m²)¹],建议转换为肾毒性更药物，保留CNI,以在控制排斥反应风险的同时降靶蛋白(mammaliantargetofrapamycin,mTOR)抑制剂(如西罗莫司或依维莫司),利用其抗肿瘤增殖效应改善预后。对于PTA受者，如无再次移植计划，可考虑在6~8周内逐步递减剂量直至停用所有免疫抑制方案(如小剂量CNI),以抑制推荐意见15:推荐移植胰腺切除术后立即启动胰岛素治疗，并推荐意见16:移植胰腺切除术后免疫抑制方案的调整，须根据对胰腺移植失败的恐惧在胰腺移植受者中普遍存在。当移植胰腺功能丧失需行切除手术时，受者常面临严重的心理创伤。临床观察表明，移植胰腺失功不仅使患者摆脱胰岛素治疗的期望落空，还可能导致其生活质量显著下降，部分受者在围手术期出现焦虑、抑郁等心理问题。研究显示，移植胰腺切除受者中焦虑(30%~45%)和抑郁(25%~40%)的发生率高于普通人群(焦虑3%~5%,抑