(2025年)零售定点药店医保培训考核试题及答案

(2025年)零售定点药店医保培训考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每道题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.2025年1月1日起全国统一执行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》版本为（）A.2022版B.2023版C.2024版D.2025版2.根据国家长期处方管理及定点零售药店门诊统筹服务要求，为病情稳定的慢性病参保人员调配长期处方时，单次处方最长时效不得超过（）A.4周B.8周C.12周D.24周3.定点零售药店需全面支持医保电子凭证全场景结算，医保电子凭证的实名认证安全等级需符合国家医保局要求的（）标准，确保参保人员信息和资金安全。A.一级实名认证B.二级实名认证C.三级实名认证D.四级实名认证4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点零售药店通过虚构医药服务项目、串换药品等方式骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回违规资金，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上15倍以下5.职工医保个人账户家庭共济政策覆盖参保人员的近亲属范围，其个人账户可用于支付符合规定的相关费用，以下关系不属于共济覆盖范围的是（）A.参保人配偶B.参保人父母C.参保人子女D.参保人朋友6.纳入医保“双通道”管理的谈判药品，定点零售药店供应时需执行的医保支付政策是（）A.与定点医疗机构执行相同的支付标准和报销比例，保障患者用药待遇一致B.报销比例较定点医疗机构低10%，引导患者到医疗机构购药C.仅可使用职工医保个人账户支付，不纳入统筹基金报销范围D.不执行国家统一支付标准，由药店自主定价后纳入报销7.定点零售药店销售国家和省级组织集中带量采购的中选药品时，医保支付标准原则上按照（）执行，与定点医疗机构支付标准协同。A.药店自主确定的零售价格B.中选药品的中选价格C.同品类非中选药品的平均价格D.药品的最高零售限价8.定点零售药店为跨省、跨统筹区异地参保人员提供购药直接结算服务时，需严格执行国家统一的“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规则，其中“参保地政策”具体指（）A.药品、医用耗材、医疗服务项目的目录支付范围及限定要求B.医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额及门诊共济等相关待遇政策C.定点零售药店的服务协议管理、费用审核规则D.定点零售药店违规行为的查处标准9.根据2024年国家医保局《关于优化医疗保障定点管理服务的指导意见》要求，2025年起定点零售药店医保服务协议的常规有效期为（）年，对信用等级优秀、连续3年无违规记录的药店可适当延长。A.1B.2C.3D.510.定点零售药店销售医保目录内有明确限定支付范围的药品时，以下做法符合政策要求的是（）A.无需核对任何证明材料，凡参保人员购买均直接纳入医保结算B.核验参保人员的处方、病情诊断证明等材料，符合限定支付范围的方可纳入医保结算C.经参保人员口头承诺符合要求，即可纳入医保结算D.将不符合限定支付范围的费用串换为其他可报销药品结算11.定点零售药店为参保人员提供医保结算服务时，需严格履行实名核验义务，确保证（卡、码）与人一致，原则上人证匹配一致率需达到（），严禁冒名购药。A.80%B.90%C.95%D.100%12.以下行为中，属于串换药品、物品套取医保基金的欺诈骗保行为的是（）A.按照参保人员实际购买的医保目录内药品名称、价格如实上传明细结算B.将店内销售的化妆品、食品、保健品等非医保支付范围商品，通过系统改录为医保目录内药品结算C.凭正规处方调配医保目录内处方药，经执业药师审核后结算D.按实际购药金额为参保人员开具医保结算票据13.定点零售药店为参保人员提供门诊统筹购药结算服务时，需实时、准确、完整上传全部交易信息，以下不属于必须上传信息范畴的是（）A.购药人员基本身份信息、医保参保信息B.处方来源、处方医师、药品明细（名称、规格、厂家、数量、价格）C.药店内部员工绩效考核、考勤信息D.医保统筹支付、个人账户支付、个人自付的金额明细14.根据定点零售药店门诊统筹服务配置要求，药店需至少配备（）名专（兼）职医保管理人员，由具备相应资质的药学服务人员担任，负责日常医保政策落实、内部管理等工作。A.1B.2C.3D.515.定点零售药店为参保人员办理医保结算退款业务时，以下操作符合规范的是（）A.将医保统筹基金支付部分以现金形式直接退给参保人员B.按照原结算渠道，将资金分别退回医保基金账户、参保人员个人账户或个人支付账户C.仅退回参保人员个人支付部分，将医保统筹支付部分截留在药店账户D.退款不做系统记录，通过线下现金交易私下处理16.定点零售药店需在经营场所显著位置悬挂统一制式的（），公布医保咨询电话、欺诈骗保举报投诉电话，主动接受社会监督。A.营业执照B.医疗保障定点零售药店标识C.药品经营许可证D.食品经营许可证17.定点零售药店承接定点医疗机构流转的处方提供医保结算服务时，核心要求是（）A.处方来源可追溯、内容真实有效，符合处方管理相关规范B.参保人员自行抄写的药品清单可视同处方予以结算C.无医师签字、无诊断信息的电子处方可直接结算D.超过有效期30天以上的处方仍可调配结算18.根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，对查实的欺诈骗保案件举报人给予资金奖励，奖励金额最高不超过（）万元。A.10B.20C.50D.10019.定点零售药店销售医保目录内的麻醉药品、第一类精神药品时，以下操作符合医保管理规定的是（）A.无需处方，参保人员提出购买需求即可销售并医保结算B.严格凭专用处方、按规定剂量销售并结算，严禁超量、无处方销售C.将特殊管理药品串换为普通药品上传结算规避监管D.为无购药资质的人员代购此类药品提供医保结算便利20.定点零售药店因欺诈骗取医保基金行为被解除医保服务协议的，该经营主体自协议解除之日起（）年内不得再次申请医疗保障定点资格。A.1B.3C.5D.10二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分。每道题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.根据职工医保个人账户家庭共济全国统一政策，职工医保个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女的以下哪些合规费用（）A.在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医药费用B.在定点零售药店购买医保目录内药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用C.参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费部分D.在定点零售药店购买保健品、化妆品、食品等非医药类商品的费用2.以下属于定点零售药店欺诈骗取医保基金的违规行为，属于医保部门重点打击范畴的有（）A.为未取得医保定点资质的药店、诊所、养生机构提供医保结算终端代刷服务，套取医保基金B.虚构购药记录、伪造处方、虚增药品数量或金额，上传虚假数据套取医保基金C.串换药品、耗材、商品类型，将医保目录外的项目纳入医保结算D.为参保人员利用医保待遇套购药品、转卖套现、非法牟利等行为提供便利3.定点零售药店申请纳入门诊统筹保障范围，需符合的基本条件包括（）A.已正式取得医保定点资格，协议有效期内无重大医保违规记录，信用等级良好B.医保信息系统符合国家统一标准，能够实现电子处方流转、实名核验、明细实时上传、门诊统筹直接结算等功能C.按规定配备足够数量的执业药师，在岗提供处方审核、合理用药指导等药学服务D.药品供应价格与省级医药集中采购平台协同，能够按要求供应集采中选药品、“双通道”谈判药品4.定点零售药店上传医保结算数据时，需确保数据真实、完整、准确，以下属于必须上传的药品交易明细信息的有（）A.药品通用名称、剂型、规格、生产厂家、批号B.药品实际销售数量、单价、总金额C.处方编号、开具处方的医师信息、处方有效期D.医保统筹基金支付金额、个人账户支付金额、个人现金自付金额5.关于医保“双通道”药品的定点零售药店管理要求，以下说法正确的有（）A.定点零售药店供应“双通道”药品需建立全流程追溯机制，确保药品来源合法、去向可查、账实相符B.销售“双通道”药品需严格核验参保人员的用药资质、正规处方，严禁无处方、超剂量销售C.严禁将“双通道”药品串换为其他药品、商品结算，不得诱导参保人员超量囤药D.“双通道”药品在定点药店的医保报销比例需显著低于定点医疗机构，引导患者到医疗机构配药6.关于异地参保人员在定点零售药店购药直接结算，以下说法符合政策要求的有（）A.定点零售药店不得拒绝符合结算条件的异地参保人员使用医保直接结算B.异地参保人员购药的药品目录、耗材支付范围执行参保地的医保目录规定C.异地参保人员购药的起付标准、报销比例、最高支付限额执行参保地的医保待遇政策D.定点零售药店不得向异地参保人员收取医保政策规定以外的额外服务费用7.定点零售药店需在经营场所显著位置公示与医保服务相关的信息，保障参保人员知情权，以下属于必须公示内容的有（）A.医疗保障定点零售药店统一标识、医保结算服务流程B.医保目录内药品的销售价格、相关收费标准C.医保政策咨询电话、欺诈骗保行为投诉举报渠道D.药店内部员工薪酬分配、绩效考核方案8.关于定点零售药店销售国家和省级集采中选药品的医保管理要求，以下说法正确的有（）A.纳入门诊统筹范围的定点药店应当优先采购、销售集采中选药品，保障慢性病、常见病患者的用药需求B.集采中选药品在定点零售药店的医保支付标准与定点医疗机构保持一致，不得差异化设置C.定点零售药店不得拒绝参保人员使用医保结算购买集采中选药品D.定点零售药店可通过低价药品替换高价中选药品的方式，套取医保结算差价9.定点零售药店在医保服务期内出现以下哪些情形的，医保经办机构可中止医保服务协议，责令药店限期整改（）A.未按规定核验参保人员身份，发生冒名购药套刷医保基金行为，情节较轻且未造成重大基金损失的B.未按规定完整、准确上传医保结算明细数据，经医保经办机构提醒后仍不改正的C.执业药师、医保管理人员配备不到位，无法满足处方审核、医保服务基本要求的D.存在轻微违规行为，能够主动配合退回违规资金，未造成严重社会影响的10.根据国家医保药品目录管理规定，以下药品或商品不得纳入医保基金结算范围的有（）A.主要起滋补保健作用的药品、保健食品B.主要用于美容、减肥、戒烟戒酒、改善性功能的药品C.符合医保限定支付范围、凭正规处方购买的慢性病治疗药品D.各类化妆品、日用生活品11.关于医保电子凭证在定点零售药店的应用要求，以下说法正确的有（）A.所有医保结算窗口必须支持医保电子凭证扫码结算，不得设置技术障碍B.工作人员应当主动引导参保人员激活使用医保电子凭证，不得拒绝参保人员持有效医保电子凭证结算C.可以通过系统后台截留、窃取参保人员的医保电子凭证个人信息，用于商业营销D.结算时需核验医保电子凭证的真实性，防范截图、冒用、盗刷等风险12.定点零售药店需建立健全医保基金使用内部管理制度，以下属于制度要求范畴的有（）A.建立医保结算月度自查机制，定期核对药品进销存数据与医保结算数据，及时排查整改违规问题B.定期组织全体工作人员开展医保政策培训，每年医保相关培训时长不少于8学时C.妥善保管医保结算相关的处方、票据、进销存记录等资料，保存期限不少于5年D.可根据自身经营需求，自行调整医保结算规则，无需向医保经办机构报备13.定点零售药店的医保处方管理需符合国家处方管理规范要求，以下说法正确的有（）A.处方需经执业药师审核通过后方可调配，未经审核的处方不得进行医保结算B.对处方所列药品不得擅自更改或代用，对存在配伍禁忌、超剂量的处方应当拒绝调配C.电子处方需从合规的处方流转平台获取，来源可追溯，严禁伪造、变造电子处方套取基金D.处方需按规定期限留存，其中麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方按相关规定执行14.2025年医保基金监管专项整治中，针对零售药店领域的重点查处内容包括（）A.非法收集、收售参保人员剩余的“回流药”，重新包装销售后纳入医保结算B.诱导参保人员超量购药、虚构购药记录，为参保人员套取医保现金提供便利C.门诊统筹结算中存在虚假传方、无处方售药、超适应症售药等违规行为D.按规定供应集采中选药品，确保药品质量，执行统一医保支付标准15.定点零售药店为参保人员办理个人账户家庭共济结算时，以下操作符合规范的有（）A.核验共济使用人的有效身份信息，确认共济关系已按规定在医保部门完成绑定B.共济支付的费用属于医保政策规定的可支付范围，不得将非医保商品纳入共济结算C.无需核对任何信息，只要持有实体社保卡即可为任意人员办理共济结算D.准确上传共济结算的人员关系、费用明细、支付类别等信息，确保数据可追溯三、判断题（共20题，每题1分，总计20分。请在题干后的括号内填写“√”或“×”，错判、不判均不得分）1.定点零售药店应当严格执行国家医保药品目录管理规定，不得擅自调整药品的医保支付类别、限定支付范围，不得将目录外药品串换为医保结算，也不得将目录内合规药品故意按非医保结算损害参保人员权益。（）2.职工医保个人账户资金归个人所有，参保人可以随意使用个人账户资金在药店购买化妆品、日用品、食品等任意商品。（）3.定点零售药店提供门诊统筹购药服务时，可在无处方的情况下直接为参保人员调配慢性病药品并纳入统筹结算，方便群众购药。（）4.定点零售药店开展促销活动时，可针对医保结算客户推出“刷医保满减”“购药送生活用品”等活动，吸引参保人员刷医保卡消费。（）5.国家和省级集采中选药品在定点零售药店销售时，药品质量标准、医保支付标准与定点医疗机构供应的同批次中选药品保持一致，参保人员报销待遇不降低。（）6.异地参保人员持医保电子凭证或社保卡到定点零售药店购药时，药店可以其是外地参保人为由，拒绝为其提供医保直接结算服务。（）7.定点零售药店应当对每日医保结算数据进行本地和云端双备份，确保数据真实、完整，不得篡改、伪造、隐匿结算数据。（）8.驻店执业药师临时不在岗时，可安排普通营业员负责处方药销售审核和医保结算工作，待药师回岗后补签审核记录即可。（）9.对购药人身份存在疑问时，定点零售药店工作人员有权要求购药人出示有效身份证件，核对人证一致性，防范冒名购药行为。（）10.定点零售药店可将闲置的医保结算终端出借给周边未取得定点资质的诊所、便利店，为其代刷医保结算，并按比例收取手续费，提升设备利用效率。（）11.医保“双通道”管理机制是指将临床价值高、患者急需的谈判药品纳入定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应，患者在两个渠道购药享受相同的医保报销待遇。（）12.定点零售药店发现参保人员存在冒名购药、大量套购医保药品转卖牟利等异常行为时，应当及时向医保经办机构或医疗保障行政部门报告。（）13.定点零售药店经营的所有医疗器械、医用耗材，只要取得经营许可，都可以全部纳入医保基金结算范围。（）14.取得医保定点资格的零售药店无需接受医保部门的年度考核和动态评估，可永久保留定点资格。（）15.参保人员在定点零售药店购药产生的合规医保费用，原则上应当通过医保信息系统实时联网结算，除系统故障等特殊情况外，不得要求参保人员全额垫付后返回参保地手工报销。（）16.为提升服务便利性，定点零售药店可收集参保人员的社保卡、医保电子凭证密码等信息，安排工作人员统一为参保人员代刷医保卡购药。（）17.针对病情稳定的慢性病患者开具的最长12周的长期处方，定点零售药店应当严格按照处方载明的剂量调配药品，不得擅自超量售药。（）18.定点零售药店在集采中选药品临时缺货时，可直接将其他价格相近的非中选药品名称修改为中选药品名称上传医保结算，避免影响参保人员取药。（）19.医疗保障行政部门开展监督检查时，定点零售药店应当主动配合，如实提供处方、进销存台账、结算票据等资料，不得拒绝、阻挠、干扰检查工作。（）20.定点零售药店因工作疏忽造成医保基金损失，主动退回违规资金、积极配合整改、未造成严重后果的，医疗保障行政部门可依法从轻或减轻处理。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分。请结合医保政策规定作答，要点清晰、表述准确）1.某区医保局在2025年第一季度基金监管现场检查中发现，辖区内某门诊统筹定点零售药店存在三项违规行为：一是2024年12月至2025年2月期间，通过收银系统后台改录品名的方式，将店内销售的蛋白粉、护肤套装、蜂蜜礼盒等非医保范围商品，串换为板蓝根颗粒、维生素C片、感冒灵颗粒等医保目录内药品为参保人员刷医保结算，涉及违规使用医保个人账户资金12600元；二是门诊统筹结算的32笔高血压、糖尿病购药费用，对应处方无医师签字、无患者诊断记录，部分处方为药店工作人员自行编造，涉及违规使用门诊统筹基金8900元；三是该药店注册的驻店执业药师存在“挂证”行为，实际每月在岗不足3天，所有处方药销售无真实药师审核记录。请根据现行医保政策法规回答以下问题：（1）该药店的三类行为分别违反了哪些医保管理规定？（6分）（2）针对上述违规行为，医疗保障行政部门可依法作出哪些处理处罚？（6分）（3）该药店若要申请恢复正常医保服务，需完成哪些核心整改要求？（3分）2.参保人王某是某市在职职工医保参保人，患有原发性高血压需长期规律服药，2025年3月王某到住所附近的某门诊统筹定点零售药店购药时，药店工作人员向王某告知三项注意事项：一是在药店购买门诊统筹报销的降压药，必须凭定点医疗机构开具的真实处方（含电子流转处方），药店不能直接开处方走统筹结算；二是王某的职工医保个人账户只能本人使用，不能用来给参加城乡居民医保的母亲购买降压药；三是如果购买国家集采中选的苯磺酸氨氯地平片，药店的医保报销比例比社区卫生服务中心低15%，个人负担更重。另外，王某因工作调动即将到邻省工作，想了解如果在异地工作期间到定点药店购药，医保直接结算的相关规则。请结合2025年现行医保政策回答以下问题：（1）药店工作人员告知王某的三项说法是否正确？请分别说明理由。（9分）（2）王某作为跨省异地参保人员，在工作地定点零售药店购药直接结算需遵循哪些核心规则？（6分）参考答案一、单项选择题1.C2.C3.C4.B5.D6.A7.B8.B9.C10.B11.D12.B13.C14.A15.B16.B17.A18.B19.B20.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ACD7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABD11.ABD12.ABC13.ABCD14.ABC15.ABD三、判断题1.√2.×3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.×11.√12.√13.×14.×15.√16.×17.√18.×19.√20.√四、案例分析题1.（1）违规认定：一是串换非医保商品结算的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》中关于定点医药机构不得串换药品、物品，不得将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保结算的规定，属于违规使用医保基金的行为；二是编造虚假处方、虚构医药服务套取门诊统筹基金的行为，违反了医保基金监管关于定点医药机构应当凭真实、有效、合规的医药服务凭证结算费用，不得虚构服务、伪造凭证骗取医保基金的规定，属于欺诈骗保行为；三是执业药师挂证、未按规定开展处方审核的行为，违反了门诊统筹定点零售药店的服务配置要求，未落实处方审核的主体责任，不符合定点药店开展医保服务的基本条件。（6分，每点2分）（2）处理处罚措施：一是责令药店全额退回违规使用的医保基金共计21500元，其中个人账户违规资金12600元、统筹基金违规资金8900元；二是针对其欺诈骗取统筹基金的行为，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，结合情节轻重可处43000元至107500元的行政罚款；三是根据违规情节，作出中止6个月至1年医保结算服