(2026年)护理文书书写规范

(2026年)护理文书书写规范本规范适用于全国各级各类医疗机构注册护士、执业助理护士及参与临床护理实践的护理专业实习生、规范化培训学员的护理文书书写行为，是护理文书质量管控、护理行为追溯、医疗纠纷举证、护理质量持续改进的统一执行标准，自2026年1月1日起正式施行，原有护理文书书写相关要求与本规范不一致的，以本规范为准。护理文书书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有记录内容需为护士实际观察、实际操作、实际评估所得，不得主观臆断、虚构编造、提前预记、事后补记（抢救场景除外）。在书写资质方面，独立书写护理文书的人员必须具备有效护士执业证书并在执业地点进行执业注册；执业助理护士、护理实习生、规培学员书写的护理文书，必须由持有执业资质的带教护士在记录提交后8小时内完成审核、双签名，审核时需同步标注审核时间，带教护士对文书内容的真实性、准确性承担连带责任；未取得执业资质的护理人员不得独立书写危重患者护理记录、手术护理记录、有创护理操作知情同意书等涉及高风险护理行为的文书内容。在时间记录方面，所有护理文书的时间均采用24小时制，精确到分钟；电子文书系统统一采用医疗机构经国家网信部门安全认证的内部服务器时间，自动抓取记录生成、提交、修改的时间节点，严禁个人手动篡改系统时间；纸质文书记录时间使用阿拉伯数字规范书写，格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”，例如“2026-03-1214:27”，不得使用“下午两点”“大概三点”等模糊时间表述。在文字表述方面，统一使用规范简体中文和经全国护理专业质量控制中心审定的通用医学术语、外文缩写，无通用统一缩写的医学术语一律使用中文全称表述，不得使用自创简称、方言、网络用语，例如不得将“胸腔闭式引流”简写为“胸引”，不得将“患者拒绝测量生命体征”简写为“患拒测压”，严禁使用“难缠”“无理取闹”等歧视性、主观评判性语言，涉及患者行为表现的记录需客观描述事实，例如记录“患者家属对静脉穿刺操作流程提出异议，经责任护士逐条解释操作依据、风险及配合要点后，家属表示理解并配合操作”，不得出现评判家属态度的主观表述。在记录修改方面，电子护理文书记录完成提交后，确需修改的需严格按照系统设置的留痕流程操作，系统自动永久保存修改人身份、修改时间、修改前内容、修改后内容，严禁直接删除原有记录、覆盖原始数据；普通内容修改需在原记录提交后24小时内完成，超过24小时的记录确需更正的，需提交科室护士长、护理部质量管控专员双重审批后，以“补充记录”的形式在最近的记录栏内标注更正内容、更正原因、更正时间，不得直接改动原始记录；纸质文书出现书写错误时，使用同色书写笔在错误内容上划双横线，保持原有字迹清晰可辨，在错误内容上方工整书写正确内容，标注修改人签名及修改时间，严禁采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖原有字迹，单页纸质文书修改处超过3处的，需重新书写，原页标注“作废”字样后随病历归档，不得随意丢弃。在信息安全方面，所有护理人员需使用本人专属工号、密码登录电子病历系统书写护理文书，严禁将个人工号、密码告知他人，严禁冒用他人账号登录系统操作；系统设置10分钟无操作自动锁屏机制，重新登录需验证身份，避免无关人员查看、篡改患者信息；电子护理文书数据按照医疗数据安全三级等保要求进行每日异地备份，备份数据保存期限不少于30年，严禁私自拷贝、传输、泄露包含患者隐私的文书内容，严禁在公共网络环境下传输患者护理信息。体温单是患者住院期间生命体征、基础情况变化的核心原始记录，需准确涵盖患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院/出院/转科/手术/分娩/死亡时间节点，以及体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、身高、大便次数、尿量、引流液量、特殊用药标记等核心内容。在测量频次方面，新入院患者当日测量体温、脉搏、呼吸4次，连续测量3天体温均正常者，改为每日14:00常规测量1次；体温≥37.3℃的发热患者，每4小时测量1次，待体温恢复正常满3天后，恢复为每日1次测量；手术患者术前1日分别于8:00、14:00、20:00测量3次，术后返回病房即刻测量生命体征，术后6小时内每1小时测量1次，术后6-24小时每2小时测量1次，术后24小时至术后第3天每4小时测量1次，体温持续正常者术后第4天起改为每日1次；新生儿、使用血管活性药物的危重患者测量频次按照相应专科护理规范执行，不得随意减少测量频次。在记录绘制方面，口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉“×”表示，肛温以蓝圈“○”表示，相邻两次体温用蓝线相连；物理降温后30分钟复测的体温以红圈“○”表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，以红虚线与降温前体温相连，下一次体温测量值与降温前体温以蓝线相连；患者因外出、拒测等原因未完成体温测量的，在相应时间栏内据实标注“外出”“拒测”，相邻两次体温不做连线，患者返回后补测的体温记录在实际补测时间点，标注“补测”字样；脉率以红点“●”表示，相邻脉率以红线相连，存在脉搏短绌的患者，心率以红圈“○”表示，脉率以红点“●”表示，同一时间点的心率与脉率之间以红直线连接填充，相邻心率、脉率分别以红线相连；呼吸频率以阿拉伯数字记录在体温单对应栏内，单位为次/分，不绘制连线，呼吸频率<12次/分或>24次/分、节律不齐、存在呼吸困难表现的患者，需同步记录呼吸节律、吸氧状态及血氧饱和度数值。在基础数据统计方面，24小时出入量统计周期为前一日22:00至当日22:00，每日22:00由责任护士核算总入量（含经口进食量、静脉输液量、鼻饲量、灌肠进入量等）、总出量（含尿量、大便量、呕吐物量、引流量、出血量、渗液量等），数据精确到1ml，计量过程需使用标准量杯、精密计量容器，不得仅凭引流袋、尿袋刻度估算，计量误差不得超过5%；大便次数每日记录1次，统计周期与出入量一致，大便失禁患者标注“失禁”，人工肛门患者标注“造口”，连续3天及以上无大便的患者，除记录次数外，需在护理记录单内同步记录采取的干预措施及效果；新入院患者当日测量体重、身高，住院期间每周固定时间测量1次体重，卧床无法站立测量的患者标注“卧床”，不得估算体重数值；新入院患者当日测量血压，住院期间每周测量1次，高血压、低血压、使用血管活性药物的患者每日至少测量2次，病情变化时随时测量。电子体温单由系统按照数据自动生成，责任护士需在每日22:30前完成当日所有体温单数据的双人核对，避免出现数据串号、抓取错误等问题，核对完成后电子签名确认，签名后需修改的内容按照通用修改流程执行。医嘱执行单是护士执行临床诊疗指令的核心追溯依据，需准确涵盖医嘱开具时间、医嘱内容、给药剂量、给药途径、给药频率、执行时间、执行护士签名、核对护士签名等内容。在执行原则方面，所有医嘱必须由具备处方权的执业医师开具，经护士双人核对无误后方可执行；严禁执行口头医嘱，仅在急危患者抢救过程中，医师下达口头医嘱时，护士需当面复诵医嘱内容，经医师确认无误后方可执行，抢救结束后医师需在6小时内据实补开医嘱，护士在补开的医嘱执行单上标注“抢救补记”字样。在执行时效方面，长期医嘱需严格按照医嘱规定的时间节点执行，给药时间偏差不得超过±30分钟，例如医嘱为“每8小时1次静脉输注抗菌药物”，常规给药时间为8:00、16:00、24:00，前后调整时间不得超过30分钟，避免影响药物稳态浓度；临时医嘱需在医嘱开具后15分钟内执行，特殊检查、特殊治疗类临时医嘱按照预约时间精准执行，执行时间精确到分钟。在核对要求方面，所有给药类医嘱执行前必须严格落实“三查七对”（操作前查、操作中查、操作后查，核对患者床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、有效期）；使用PDA移动护理终端扫码核对的，需依次扫描患者腕带条码、药品/耗材条码，双重信息匹配通过后方可执行，严禁跳过扫码流程直接操作；因腕带磨损、药品条码缺失等原因无法扫码识别的，需由两名护士共同核对患者身份、药品信息无误后，标注无法扫码的原因，双人签名后方可执行。在记录要求方面，给药或操作完成后需即刻在医嘱执行单上签署执行时间、执行者姓名；输注血制品、化疗药物、麻醉精神类药物的，需由两名护士共同核对、共同签名，其中麻醉精神类药物的执行记录需与科室麻醉精神药品登记本内容完全一致，确保账物相符；药物过敏试验需在皮试后20分钟由两名护士共同观察判断结果，阳性结果用红色字体标注“+”，同步在患者腕带、床头卡、病历首页、护理评估单醒目标注过敏药物名称，告知患者及家属过敏风险，阴性结果用蓝黑色字体标注“-”，皮试结果记录需双人签名；医嘱执行过程中若患者出现药物不良反应、拒绝用药、药物外渗、病情变化等特殊情况，需即刻停止操作，报告主管医师处理，在医嘱执行单上标注“未执行”及具体原因，同步在护理记录单内详细记录事件经过、处理措施、患者转归。护理记录单需客观、连续反映患者住院期间的病情变化、护理措施落实及效果，按照患者护理等级执行差异化记录频次。二级护理、病情稳定的一级护理患者使用一般患者护理记录单，其中二级护理患者至少每3天记录1次，三级护理患者至少每周记录1次，患者出现病情变化、接受特殊检查/治疗/护理操作、发生药物不良反应、情绪状态明显异常、患者或家属提出特殊诉求时随时记录；记录内容采用客观结构化表述，涵盖患者主诉、症状体征、护理措施、护理效果、健康指导落实情况，严禁使用“患者状态良好”“护理措施到位”等模糊、主观的表述，例如需记录“患者神志清楚，精神状态可，主诉无头晕、头痛等不适，可自主在床上坐起，进食半流质饮食约200ml，责任护士协助更换病号服，指导踝泵运动练习，患者可正确演示动作要点，未诉不适”，不得使用笼统概括性语言。特级护理、病情不稳定的一级护理患者使用危重患者护理记录单，其中特级护理患者至少每1小时记录1次，病情不稳定、随时可能发生病情变化（如急性心梗、重度创伤、多器官功能衰竭）的患者至少每30分钟记录1次，使用血管活性药物、镇静镇痛药物、连续肾脏替代治疗、有创机械通气的患者每15-30分钟记录1次生命体征及设备参数，病情相对稳定的一级护理患者至少每2小时记录1次；记录内容涵盖患者神志、瞳孔大小及对光反射、生命体征（含体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、有创动脉压、中心静脉压等）、吸氧/机械通气参数、输入液体种类及速度、各类药物输注情况、引流液的颜色/性状/量、皮肤状态、护理措施落实情况、病情变化及转归；危重患者出入量需每小时统计1次，每4小时做阶段小计，每24小时做总计，尿量需使用精密接尿器计量，引流液需使用标准量杯测量，严禁估算数据；皮肤情况每2小时评估1次，记录受压部位皮肤颜色、温度、有无破损、减压措施落实情况，发生压力性损伤的，需准确记录损伤部位、分期、面积、创面情况、处理措施，按照护理不良事件上报流程及时上报；患者接受输血治疗时，需在输血前由两名护士共同核对患者信息、血型、交叉配血结果、血袋信息，记录输血开始时间、血液种类、剂量、患者初始生命体征，输血开始后15分钟严密观察有无不良反应，记录15分钟时的生命体征，输血过程中每1小时记录1次生命体征，输血结束后记录结束时间、总输血量、有无不良反应，血袋按规定送输血科保留24小时；化疗药物输注需记录药物名称、剂量、输注途径、起止时间、穿刺部位有无外渗、患者有无不良反应，经中心静脉通路输注的需同步记录导管通畅情况、穿刺点有无渗血渗液；抢救过程中需准确记录抢救开始时间、各项抢救措施实施时间（含胸外按压起止时间、除颤能量及时间、气管插管时间、给药名称/剂量/途径/时间）、患者生命体征变化、抢救结果，因抢救紧急未能即时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，标注“抢救补记”字样，记录内容需与医师抢救记录在时间线、处置逻辑上保持一致，出现数据差异时需医护双方共同核对患者实际情况后更正，严禁出现医护记录矛盾。针对新生儿群体，护理记录需额外准确记录出生体重、Apgar评分、胎龄、喂养方式及奶量、有无呛奶溢奶、大小便性状、脐部及皮肤状态，佩戴双腕带（左手腕、右脚踝）的识别信息核对情况，腕带脱落时需双人核对身份、告知家属确认后重新佩戴，严禁出现新生儿身份识别错误；针对精神障碍患者，需重点记录情绪状态、有无冲动/自伤/自杀风险、有无藏药/拒食行为、约束保护期间的状态、服药后不良反应，对极高危自杀风险患者每15分钟巡视1次，准确记录巡视所见及防护措施落实情况，不得使用歧视性语言描述患者状态。患者住院期间确因特殊情况需请假外出的，需经主管医师批准、签署《患者外出知情同意书》后，在护理记录单内准确记录外出时间、返回时间、外出前生命体征、陪同人员信息、注意事项告知情况，患者未按时返回的需即刻报告护士长、主管医师、科室主任，联系患者及家属，必要时报告医务及保卫部门，全过程据实记录，不得隐瞒。手术护理记录单涵盖术前访视记录、术中护理记录、术后转运交接记录三个核心部分。术前访视记录需由巡回护士在手术前1日到病房完成，记录患者基础情况、过敏史、手术部位标识情况、皮肤状态、静脉条件、心理状态、术前健康指导落实情况，访视完成后签名并标注访视时间，严禁在患者进入手术室后补做访视记录。术中护理记录需准确记录患者进入手术室时间、手术开始时间、手术结束时间、患者离开手术室时间、手术名称、手术医师、麻醉医师、巡回护士、器械护士姓名，以及术中体位、皮肤受压情况、器械敷料清点情况、术中输液/输血量、尿量、出血量、引流管放置情况、病理标本留置情况、术中特殊用药、病情变化及护理措施；其中手术器械、纱布、缝针、棉球等物品需在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四个时间点，由巡回护士与器械护士双人共同清点，准确记录数量，确保清点数量与术前准备数量完全一致，清点不符时需及时告知手术医师，共同查找原因，必要时通过影像学检查确认无物品遗留体腔，整个查找过程需如实记录，严禁在数量不符的情况下关闭体腔；术中取下的病理标本，需由器械护士、巡回护士、手术医师三方共同核对标本名称、部位、数量，标注患者信息后使用10%中性福尔马林固定，记录标本送检时间、送检人员，严禁出现标本错放、丢失、标识错误等问题。术后转运交接记录需在患者手术结束后，由巡回护士、麻醉医师共同将患者送回病房或监护室，与接收科室护士双人核对患者身份、手术名称、麻醉方式、术中情况、输液通路、引流管位置及刻度、皮肤情况、携带物品、术后注意事项，双方核对无误后在交接记录上签名，交接时间精确到分钟，交接过程中发现皮肤压红、引流管标识不清、输液通路不通畅等问题的，需在交接记录上明确标注，双方确认后方可完成交接，严禁交接不清就移交患者。护理评估单需贯穿患者住院全程，为护理措施制定提供客观依据。患者入院后2小时内，由责任护士完成首次入院评估，内容涵盖患者一般资料、生命体征、意识状态、自理能力（采用Barthel指数评分，总分100分，≤40分为重度依赖，需全面落实基础护理）、心理状态、营养状况（采用NRS2002营养风险筛查，≥3分提示存在营养风险，需通知营养科会诊）、入院宣教落实情况；因患者病情紧急需立即抢救无法完成全部评估的，需先完成生命体征、安全风险相关的核心评估，待患者病情稳定后24小时内完成剩余评估内容，标注“因抢救延迟评估”。专项风险评估需根据风险等级落实对应评估频次：一是压力性损伤风险评估，采用Braden评分量表，≤12分的极高危患者每班评估1次，13-14分的高危患者每2天评估1次，15-18分的中危患者每周评估2次，≥19分的低危患者每周评估1次，患者病情变化、手术后、活动能力改变时随时复评；二是跌倒/坠床风险评估，采用Morse跌倒风险评估量表，≥45分的高危患者每班评估1次，25-44分的中危患者每周评估2次，<25分的低危患者每周评估1次，患者使用镇静药物、存在体位性低血压、肢体活动障碍时随时复评；三是深静脉血栓风险评估，采用Caprini风险评估量表，≥5分的极高危患者每2天评估1次，3-4分的高危患者每周评估2次，1-2分的中危患者每周评估1次，0分的低危患者入院时评估1次；四是导管滑脱风险评估，对留置尿管、胃管、引流管、中心静脉导管、气管插管/气管切开套管的患者，采用导管滑脱风险评估量表，≥10分的极高危患者每班评估1次，6-9分的高危患者每2天评估1次，3-5分的中危患者每周评估2次，<3分的低危患者每周评估1次；所有风险评估完成后，需根据风险等级落实对应的护理警示标识、防护措施及健康指导，不得评估完成后不落实干预措施。护理知情同意书是护理行为履行告知义务的法律凭证，涵盖有创护理操作知情同意、保护性约束知情同意、压力性损伤风险告知、防跌倒/坠床告知、患者外出知情同意等类别。书写告知内容时，需使用患者及家属能够理解的通俗语言，明确告知操作目的、流程、潜在风险、配合要点、替代方案，由患者本人或其授权委托人签字确认，患者本人无法签字（意识障碍、未成年人、无民事行为能力）的，由其法定代理人签字，签字时间精确到分钟，护士需在告知栏签名确认已充分履行告知义务；严禁在患者及家属未完全知情的情况下代替签字，严禁诱导、胁迫患者签字。实施保护性约束前，需由医师开具约束医嘱，向家属告知约束目的、时长、可能出现的并发症、约束期间的护理措施，签署知情同意书后方可实施，约束期