(新)危重症患者的营养支持和护理

(新)危重症患者的营养支持和护理危重症患者因严重创伤、感染、大手术、多器官功能障碍综合征（MODS）等应激打击，机体代谢通路发生特异性紊乱，静息能量消耗（REE）较健康人群升高20%-50%，严重脓毒症、大面积烧伤患者REE可升高至正常水平的1.5-2倍，高分解代谢状态下每日蛋白质丢失量可达1.2-3.0g/kg，负氮平衡可持续2-3周甚至更长时间。与此同时，40%-60%的危重症患者会出现应激性高血糖，严重创伤、脓毒症患者发生率可达80%以上，60%以上的ICU患者存在不同程度的胃肠功能障碍，进一步加重营养摄入不足与代谢紊乱，营养不良在危重症患者中的发生率可达40%-50%，重度营养不良患者病死率较营养正常患者升高2-3倍。规范的营养支持与精细化护理是危重症患者综合救治的核心组成部分，可有效维持机体组织器官结构与功能，降低感染等并发症发生率，缩短ICU住院时间与总住院时间，改善临床结局。一、营养支持的指征与启动时机（一）营养风险筛查与评估所有危重症患者入院后24小时内需完成营养风险评估，目前临床常用的评估工具包括危重症营养风险评分（NUTRIC评分）、主观整体评估（SGA）及全球领导人营养不良倡议（GLIM）诊断标准。其中NUTRIC评分适用于意识不清、无法配合评估的危重症患者，评分内容包括年龄、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、合并症数量、入院前住院时长、白细胞介素-6（IL-6）水平，总分≥5分定义为高营养风险，此类患者营养支持获益更为显著。GLIM诊断标准为目前通用的营养不良诊断标准，结合体重下降、低体重指数（BMI）、肌肉量减少3项表现型指标，与食物摄入不足、疾病代谢负担2项病因型指标，满足至少1项表现型+1项病因型指标即可诊断营养不良。（二）启动时机根据2023版《中国危重症患者肠内营养支持专家共识》及2022版欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）危重症营养指南推荐，不能经口自主进食的危重症患者，若血流动力学稳定（儿茶酚胺类药物剂量稳定、无难治性休克、血乳酸<2mmol/L且进行性下降），应在入院后24-48小时内启动早期营养支持。存在营养高风险或重度营养不良的患者，优先保证早期营养支持的启动。对于存在肠内营养（EN）绝对禁忌的患者，包括完全性肠梗阻、肠缺血、腹腔间隔室综合征（ACS）、严重腹腔感染伴胃肠功能衰竭，需在入院后24-48小时内启动肠外营养（PN）支持。若患者存在部分胃肠功能，应优先尝试EN，即使仅能达到小剂量滋养型喂养，也可起到保护肠黏膜屏障、减少细菌移位的作用。多项Meta分析显示，早期EN（入院48小时内启动）较延迟EN可使危重症患者感染相关并发症相对危险度（RR）降至0.75（95%CI0.64-0.87），ICU住院时间平均缩短2.1天，全因病死率降低约9.6%。二、营养支持的途径选择与实施规范营养支持遵循“只要胃肠道有功能，就使用肠道”的原则，优先选择EN，当EN无法达到目标喂养量时，联合补充性肠外营养（SPN），仅在EN完全禁忌时选择全肠外营养（TPN）。（一）肠内营养实施规范1.喂养途径选择根据患者的胃肠功能、误吸风险、预计喂养时长选择喂养途径：（1）经鼻胃管：适用于胃排空正常、误吸风险低、预计喂养时长<4周的患者，操作简便，临床应用广泛，但误吸风险相对较高。（2）经鼻空肠管：适用于高误吸风险（GCS评分≤9分、吞咽功能障碍、机械通气、反复胃潴留）、胃排空障碍、急性胰腺炎患者，导管尖端位于Treitz韧带以下20-30cm，可显著降低误吸发生率，需经X线或胃镜确认导管位置。（3）经皮内镜下胃造瘘（PEG）/空肠造瘘（PEJ）：适用于预计喂养时长>4周的患者，可减少鼻部压迫损伤，降低鼻咽部感染风险。2.制剂选择根据患者的胃肠功能、基础疾病选择合适的EN制剂：（1）整蛋白型制剂：适用于胃肠功能基本正常的患者，渗透压约300-350mOsm/L，营养成分完整，性价比高。（2）短肽/氨基酸型制剂：适用于胃肠功能不全、消化吸收障碍的患者，如短肠综合征、重症胰腺炎急性期，无需消化即可直接吸收，渗透压较高，约400-600mOsm/L，易引起渗透性腹泻。（3）特殊疾病型制剂：包括糖尿病专用制剂（低碳水化合物、高膳食纤维，血糖指数低）、肺病专用制剂（高脂肪、低碳水化合物，减少CO₂生成，适用于严重CO₂潴留患者）、肾病专用制剂（必需氨基酸为主，减少氮代谢废物，适用于严重肾功能不全且未透析患者）、免疫增强型制剂（添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、核苷酸等，适用于严重创伤、大手术后、脓毒症患者，严重脓毒症休克患者不推荐常规添加精氨酸）。3.输注方案EN推荐采用输液泵24小时持续输注，初始输注速度为20-30ml/h，根据患者耐受情况每12-24小时增加10-20ml/h，逐步达到目标喂养量。目标能量供给为25-30kcal/(kg·d)（理想体重），蛋白质供给为1.2-2.0g/(kg·d)，严重创伤、烧伤、脓毒症患者蛋白质需增至2.0-2.5g/(kg·d)。对于血流动力学刚稳定、胃肠功能差的患者，可先给予滋养型喂养（10-30ml/h），维持肠黏膜屏障功能，待胃肠功能好转后再逐渐加量，避免早期过度喂养加重代谢负担。（二）肠外营养实施规范1.适用指征EN绝对禁忌、EN无法启动，或高营养风险患者EN启动后3-5天仍未达到目标能量的60%，可启动SPN；低营养风险患者EN启动7天后仍未达到目标量60%，可考虑启动SPN。2.配方组成（1）碳水化合物：为主要能量来源，供给量3-5g/(kg·d)，占总能量的50%-60%，需避免过量导致高血糖、肝脏脂肪变性及CO₂潴留。（2）脂肪乳剂：供给量1.0-1.5g/(kg·d)，占总能量的30%-50%，常用制剂包括中长链脂肪乳、结构脂肪乳、含鱼油的脂肪乳。严重感染、ARDS患者优先选择含ω-3脂肪酸的鱼油脂肪乳，可调节炎症反应，降低感染并发症发生率，剂量为0.1-0.2g/(kg·d)。（3）氨基酸：为蛋白质合成原料，供给量与目标蛋白量一致，需保证必需氨基酸占比≥40%。严重创伤、大手术患者可补充丙氨酰谷氨酰胺，剂量0.3-0.5g/(kg·d)，严重肾功能不全（肌酐清除率<25ml/min）、严重肝功能不全患者禁用。（4）电解质、维生素与微量元素：根据患者血清水平个体化补充，危重症患者需注意补充磷、镁、维生素C、维生素D，脓毒症患者可补充维生素C1-3g/d，有助于改善血管内皮功能，缩短血管活性药物使用时间。3.输注途径PN渗透压>900mOsm/L时，需选择中心静脉途径输注，包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管及经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），避免高渗液体刺激外周静脉导致静脉炎。渗透压<900mOsm/L、预计PN时长<7天的患者，可选择外周静脉输注。三、营养支持的精细化护理策略（一）肠内营养护理要点1.管路护理（1）固定与维护：鼻胃管/鼻空肠管采用3M加压固定胶带“Y”型固定于鼻翼，粘贴处皮肤需清洁干燥，每班评估管路外露长度并记录，防止管路移位、脱出；长期置管患者每2-3天更换鼻翼粘贴部位，避免局部压疮。造瘘管需固定于腹壁，避免牵拉、折叠，造瘘口周围皮肤用0.5%氯己定或碘伏消毒，每周换药1-2次，有渗液、污染时及时更换，预防接触性皮炎与感染。（2）冲管与堵管处理：持续输注EN时，每4小时用20-30ml温水脉冲式冲管1次，每次给药前后、中断输注时均需冲管，避免管路堵塞。若发生堵管，可采用5%碳酸氢钠溶液10-20ml或胰酶+碳酸氢钠混合溶液注入管腔，夹闭30-60分钟后回抽，可重复1-2次，禁止使用金属导丝强行通管，避免消化道穿孔。2.输注护理（1）体位管理：高误吸风险患者床头抬高30°-45°，持续输注过程中每2小时评估一次床头角度，避免患者下滑导致角度不足。翻身、拍背等操作前若患者耐受可暂停输注15分钟，操作完成后恢复体位与输注。（2）温度与速度控制：EN制剂输注温度控制在37℃左右，可采用恒温加热仪加热输注管路近端，避免直接加热制剂导致营养成分破坏。严格按照预设速度泵入，不可随意调整速度，避免过快引起腹胀、腹泻，过慢导致喂养不足。3.耐受性评估与并发症护理（1）胃肠道并发症护理：EN相关腹泻是最常见的并发症，发生率为20%-40%，需首先明确原因，区分感染性腹泻、渗透性腹泻、动力性腹泻。感染性腹泻需留取便标本培养，给予抗感染治疗；渗透性腹泻可降低输注速度、稀释制剂或调整为低渗透压制剂，补充益生菌调节肠道菌群；低蛋白血症导致的肠黏膜水肿性腹泻，需补充白蛋白提高胶体渗透压。严重腹泻（每日排便>10次或伴脱水、电解质紊乱）经处理无改善时，可暂时减少EN剂量或短暂停用，过渡至PN，避免盲目长期停止EN。腹胀患者需评估腹部体征，监测腹内压，若腹内压<12cmH₂O，可减慢输注速度，加用促胃肠动力药（如莫沙必利、甲氧氯普胺），或改为空肠喂养；若腹内压≥20cmH₂O伴器官功能障碍，需考虑腹腔间隔室综合征，暂停EN，行胃肠减压。（2）误吸的预防与处理：机械通气患者误吸发生率为10%-30%，误吸性肺炎发生率为5%-20%，是EN最严重的并发症。预防措施包括：优选空肠喂养途径、床头抬高30°-45°、机械通气患者实施声门下持续吸引（吸引压力20-30cmH₂O）、每4小时评估胃残留量（GRV）。目前不推荐以单一GRV阈值作为停止EN的依据，若GRV>200ml/2h，结合患者有无反流、腹胀等表现综合判断，可加用促胃动力药、减慢输注速度，无需常规停止EN。一旦发生误吸，立即停止EN输注，将患者头偏向一侧，清除口咽部反流物，连接负压吸引气道内误吸物，监测血氧饱和度与生命体征，必要时行支气管镜吸引，评估是否需要抗感染治疗，后续喂养改为空肠途径。（二）肠外营养护理要点1.管路护理中心静脉导管严格执行无菌操作，敷料采用透明敷贴或无菌纱布，透明敷贴每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，渗血、渗液、污染时随时更换。穿刺点用2%氯己定乙醇溶液消毒，范围≥15cm。PN输注管路需单独使用，禁止从PN管路中采血、给药、输血，避免污染与导管相关性血流感染（CRBSI）。CRBSI在ICUPN患者中的发生率为2-5/1000导管日，若患者出现不明原因发热、寒战，需高度怀疑CRBSI，留取导管血与外周血培养，必要时拔除导管。2.输注护理严格控制输注速度，采用输液泵24小时均匀输注，避免速度过快导致高血糖、高脂血症，速度过慢导致能量供给不足。配制好的全营养混合液（TNA）需在24小时内输注完毕，暂不使用的置于4℃冰箱保存，保存时间不超过24小时，输注前30分钟取出复温。3.配制护理TNA需在层流洁净台内严格无菌配制，配制顺序为：先将电解质、微量元素加入氨基酸溶液，将水溶性维生素、脂溶性维生素加入脂肪乳剂，再将氨基酸溶液混入葡萄糖溶液，确认无沉淀后加入脂肪乳剂，轻轻摇匀。钙与磷需分别加入不同溶液中稀释，避免直接混合形成磷酸钙沉淀，TNA最终pH值需维持在5.0以上，防止脂肪乳颗粒聚集破坏。四、营养支持的监测与效果评价营养支持过程中需定期监测代谢指标、营养指标与临床结局，动态调整营养方案，避免并发症发生。（一）代谢指标监测1.血糖：启动营养支持前48-72小时，每4-6小时监测1次血糖，稳定后每6-8小时监测1次。危重症患者血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L，避免严格强化降糖（4.4-6.1mmol/L），NICE-SUGAR研究显示，强化降糖组患者低血糖发生率是常规控制组的3.5倍，全因病死率升高10.3%。2.电解质：包括钾、钠、氯、钙、镁、磷，启动营养前3天每日监测1-2次，稳定后每周监测2-3次。重点关注再喂养综合征的发生，再喂养综合征在危重症高风险患者中的发生率为10%-30%，多发生于启动营养后48-72小时，表现为低磷血症、低钾血症、低镁血症、水钠潴留，严重者可出现心律失常、呼吸衰竭。对于长期禁食（≥7天）、6个月内体重下降>10%、血清白蛋白<25g/L、嗜酒史的高风险患者，营养支持从目标量的20%-30%起始，3-5天逐渐加量，提前补充维生素B₁（100-300mg/d）、磷制剂，密切监测电解质变化。3.肝肾功能、血脂：每周监测1-2次，评估脂肪、氨基酸代谢情况，及时调整PN配方，避免出现肝脏损害、高脂血症。（二）营养状态评估危重症患者急性期由于毛细血管渗漏、炎症反应，血清白蛋白、转铁蛋白等指标不能准确反映营养状态，可采用以下指标动态评估：1.前白蛋白：半衰期短（约2天），可反映近期营养状态变化，需结合炎症水平综合判断。2.氮平衡：每周监测1-2次，目标为正氮平衡0.5-1.0g/d，评估蛋白质摄入是否充足。3.肌肉量评估：采用床旁超声测量股四头肌厚度、横截面积，或CT测量腰大肌面积，可准确反映肌肉消耗情况，不受水肿因素影响。（三）临床结局指标监测感染并发症发生率、ICU住院时间、总住院时间、机械通气时间、28天/90天病死率，作为评价营养支持效果的硬终点。五、特殊危重症人群的营养支持与护理要点（一）脓毒症/脓毒性休克患者血流动力学稳定后24-48小时内启动EN，急性期（发病1周内）给予允许性低热卡（20-25kcal/(kg·d)），蛋白质供给1.5-2.0g/(kg·d)。优先选择整蛋白型制剂，可添加ω-3脂肪酸调节炎症反应，不推荐常规补充精氨酸。护理上密切监测胃肠灌注情况，包括血乳酸、胃黏膜pH、肠鸣音，若出现进行性升高的血乳酸、肠麻痹、肠缺血表现，立即停止EN，避免加重肠损伤。（二）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者优先选择EN，蛋白质供给1.5-2.0g/(kg·d)，保证呼吸肌营养供给，减少呼吸肌萎缩。不推荐常规使用高脂肪低碳水化合物的肺病专用制剂，仅当患者存在严重CO₂潴留、通气困难时可考虑使用。护理上需注意抬高床头，减少误吸，监测血气分析，观察CO₂分压变化，避免过度喂养导致CO₂生成增加，加重通气负担。（三）急性肾损伤（AKI）患者能量供给25-30kcal/(kg·d)，蛋白质供给1.2-1.5g/(kg·d)，接受肾脏替代治疗（RRT）的患者蛋白质可增至1.5-2.0g/(kg·d)，避免过度限制蛋白质导致营养不良加重。不推荐常规使用肾病专用氨基酸制剂，仅当严重高钾血症、高磷血症经药物治疗无法控制时可短期使用。护理上密切监测血钾、血磷、血钙水平，避免电解质紊乱，PN输注时注意控制液体入量，避免加重容量负荷。（四）重型颅脑损伤患者应激代谢率高，可达正常水平的120%-170%，发病72小时内启动空肠喂养，急性期给予20-25kcal/(kg·d)的允许性低热卡，2周后逐渐增至30-35kcal/(kg·d)，蛋白质供给1.5-2.5g/(kg·d)。护理上需兼顾误吸预防与颅内压控制，床头抬高30°-45°，避免颈部过度屈曲影响静脉回流，输注过程中避免呛咳、反流导致颅内压骤升，每日评估意识状态与吞咽功能，病情稳定后尽早启动经口进食训练。（五）重症急性胰腺炎（SAP）患者发病72小时内启动经空肠的早期EN，优先选择短肽型或氨基酸型制剂，初始给予滋养型喂养（10-20ml/h），耐受后逐渐加量，能量供给25-30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2-1.5g/(kg·d)。禁