转科记录书写要求及格式

转科记录书写要求及格式转科记录是患者住院期间因诊疗需要跨越科室调整诊疗归属时，由转出、转入科室医师分别书写的专项医疗记录，是接续诊疗、保障医疗安全、防范医疗风险的核心医疗文书，所有记录内容需符合医学文书书写的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性要求。一、转科记录通用书写基本要求（一）书写主体要求转科记录分为转出记录、转入记录两个组成部分，其中转出记录必须由转出科室注册在本医疗机构的执业医师独立书写，处于试用期的医学毕业生、参加住院医师规范化培训的医师、进修医师书写的转出记录，必须经所在医疗组上级执业医师（主治医师及以上职称）逐项审核、修改并签名确认后方可生效，严禁未取得执业医师资格的人员独立书写并签署转科记录；转入记录必须由转入科室指定的经管执业医师书写，接诊急危重症转科患者时，需由科室二线及以上值班医师（主治医师及以上职称）到场共同完成床旁病情评估，涉及器官功能支持、紧急有创操作等内容的，需由二线医师审核确认相关评估内容及处置方案并签名。（二）书写时限要求1.普通择期转科：经转出科室经管医师评估符合转科指征，经拟转入科室专科医师会诊同意接收后，经管医师必须在患者实际离开转出科室前完成全部转出记录书写，经上级医师审核确认、患者及家属签署转科知情同意书后，方可办理转科交接手续，严禁未完成转出记录即安排患者转科，严禁患者转至其他科室后返回补写常规转出记录。2.紧急转科：患者住院期间突发病情变化，包括但不限于突发心跳呼吸骤停、急性心肌梗死、急性脑卒中、严重创伤、急性呼吸衰竭、感染性休克、消化道大出血等需立即转至重症医学科、急诊手术科室、介入诊疗科室实施抢救，无法在转科前完成记录的，需由陪同转科的执业医师在转科交接时向接诊医师口头告知核心病情、已采取的抢救措施、转运途中病情变化等关键信息，待抢救工作告一段落、患者生命体征相对平稳后，于6小时内据实补记全部转出记录，记录开头需明确标注“紧急转科补记”字样，同时注明补记具体时间（精确到分钟）；涉及抢救过程的需同步记录参与抢救的人员、采取的抢救措施、患者转归情况，不得因抢救繁忙延迟补记超过规定时限。3.转入记录时限：普通转科患者抵达转入科室后，经管医师需在24小时内完成规范的转入记录书写；接收急危重症转科患者时，需在患者抵达后即刻完成床旁评估，1小时内书写首次转入病程记录，明确接诊时的生命体征、初步评估结果、紧急处置措施，待患者病情平稳后完善完整转入记录，严禁接诊超过24小时未完成转入记录，严禁在患者未抵达科室前提前书写转入记录。（三）内容真实性准确性要求所有转科记录内容必须为医师亲自查看患者、梳理诊疗过程、核对检查结果后据实书写，严禁虚构病史、篡改检查数据、拷贝无关记录内容、遗漏核心诊疗信息。记录中引用的所有辅助检查结果需标注具体检查时间、检查科室、关键数值及临床意义，不得笼统表述为“检查结果基本正常”；涉及会诊意见的，需准确记录会诊时间、会诊医师所在科室及职称、会诊核心意见、会诊意见的落实情况，不得擅自篡改或简化会诊建议；涉及药物治疗的，需准确记录药物名称、剂量、用法、疗程、治疗效果及不良反应，特别是抗凝药物、抗癫痫药物、免疫抑制剂、细胞毒性药物、精神类药物等特殊治疗药物，需明确标注当前使用剂量、调整过程及注意事项；涉及有创操作、手术、输血、特殊治疗的，需准确记录操作时间、操作过程、患者反应、术后/操作后恢复情况；涉及多重耐药菌感染、法定传染病、特殊过敏史等需要跨科室预警的信息，必须在记录中醒目标注，不得隐瞒或遗漏。所有记录内容需与患者实际病情一致，若接诊时发现患者实际情况与转出记录描述存在差异，需在转入记录中如实描述接诊时的实际状态，注明与转出记录存在差异的内容，同时告知转出科室医师，不得为规避科室责任刻意隐瞒病情差异。（四）书写规范性要求转科记录需使用规范中文汉字及医学术语书写，通用外文缩写首次出现时必须标注中文全称，比如首次书写“重症医学科（ICU）”“C反应蛋白（CRP）”“计算机断层扫描（CT）”后，后续可使用规范缩写，严禁使用自创简称、口语化表述，比如不得使用“肺感”“糖心病”“脑梗”等不规范表述，需统一使用“肺部感染”“糖尿病性心脏病”“脑梗死”等规范诊断名称；严禁出现“患者一般情况可”“对症支持治疗”“密切观察病情变化”等无实质信息的套话、空话，所有表述需有具体内容支撑，比如描述患者一般情况需具体写明饮食、睡眠、大小便、活动耐量、生命体征等实际状态，描述治疗措施需写明具体治疗方案，描述病情观察重点需写明需要观察的具体指标、异常情况的处置预案。电子病历系统书写转科记录需严格按照医疗机构病历权限管理要求完成书写、审核、签名，电子签名需符合《电子签名法》相关要求，严禁代签、漏签；记录内容需修改时，需按照电子病历修改规范保留修改痕迹，注明修改时间、修改人姓名及修改原因，严禁刮擦、涂改、剪贴、删除原始记录内容，严禁出现拷贝导致的性别错误、左右侧别错误、科室名称错误、诊疗内容张冠李戴等低级问题。二、转出记录的规范格式及内容要点转出记录首栏为固定信息栏，需准确填写患者核心身份信息，不得出现空项，具体包括：患者姓名、性别、实际年龄（婴幼儿需精确到月龄/日龄，老年患者不得写“成年”）、民族、婚姻状况、住院号、转出前所在床号、入院日期（精确到分钟）、转出日期（精确到分钟）、转出科室、拟转入科室、转科性质（普通择期转科/紧急转科）、转科时转运方式（步行/轮椅推送/平车推送/病床推送）、陪同转科人员（医师/护士/家属）。信息栏后为核心记录内容，按照以下顺序规范书写：1.入院情况及初步诊断。简明扼要提炼患者入本科室时的核心诊疗信息，包括主要主诉、入院时的关键阳性体征、具有诊断意义的辅助检查结果、入院时的初步诊断，无需完全拷贝入院记录的全部内容，重点突出与本次住院诊疗、转科原因相关的核心信息，避免冗余表述。例如呼吸科转胸外科行肺减容术的慢阻肺患者，此部分可表述为“患者因‘反复咳嗽咳痰12年，活动后气促5年，加重3天’于202X年X月X日收入呼吸与危重症医学科，入院时查体：神志清楚，口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音减低，可闻及散在哮鸣音，双下肺少量湿啰音，心率92次/分，律齐，双下肢无水肿；未吸氧状态下动脉血气分析提示pH7.34，PaO256mmHg，PaCO249mmHg，胸部CT提示双肺慢支炎、肺气肿改变，双肺上叶巨大肺大疱形成；入院初步诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、II型呼吸衰竭、双肺肺大疱”。2.本科室住院期间诊疗经过。此部分为转出记录的核心内容，需按照时间逻辑清晰梳理患者在转出科室的全部诊疗过程，不得记流水账，需分类表述核心内容：一是住院期间完善的主要辅助检查，按实验室检查、影像学检查、特殊有创/无创检查分类记录关键结果，存在动态变化的检查需标注变化趋势及临床意义，与转科原因直接相关的检查结果需重点描述，如上述慢阻肺患者需重点明确记录肺功能检查结果、肺大疱大小及压迫情况、感染指标变化趋势；二是住院期间采取的主要治疗措施，按抗感染治疗、呼吸/循环支持治疗、手术/有创操作治疗、药物对症治疗、营养支持治疗、康复治疗等分类记录具体方案、疗程、疗效评估，出现药物不良反应、治疗并发症的需明确记录发生时间、处置措施、转归情况，如抗感染治疗需写明使用的抗菌药物名称、剂量、频次、使用天数、感染指标变化、症状缓解情况，不得笼统表述为“予抗感染治疗后病情好转”；三是住院期间的病情变化情况，明确记录患者症状、体征、辅助检查的动态变化，病情加重或缓解的诱因、处置过程及效果，如住院期间出现的电解质紊乱、心律失常、药物过敏等不良事件需逐一记录处置及转归；四是会诊评估情况，重点记录申请转入科室会诊的时间、会诊医师职称、会诊意见、针对会诊意见采取的准备措施，同时记录其他相关科室的会诊意见及落实情况，如“于202X年X月X日请胸外科张XX副主任医师会诊，评估认为患者肺大疱压迫症状明显，经内科治疗后感染控制、呼吸功能改善，具备肺减容手术指征，无绝对手术禁忌，建议转科进一步手术治疗，已按会诊意见完善术前凝血功能、心肺功能初筛，做好呼吸道准备”；五是转科决策过程，明确记录经评估符合转科指征、与转入科室沟通确认接收、向患者及家属告知转科相关事项并取得同意的过程。3.转科时患者状态。客观记录转科当日（紧急转科时为转科即刻）患者的实际状态，包括：一是实测生命体征数值，即体温、脉搏、呼吸、血压、指脉氧饱和度（需标注吸氧浓度/氧流量）、意识状态；二是患者当前的主要症状，包括症状缓解情况、仍存在的不适症状、饮食睡眠、大小便、活动耐量等，如“患者目前偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，静息状态下无气促，平地行走50米稍感呼吸困难，休息后可缓解，无发热、胸痛、咯血，饮食睡眠可，大小便正常”；三是重点体格检查结果，重点记录阳性体征及与转科后诊疗相关的阴性体征，无需重复全部系统查体内容；四是转科前最新完成的关键辅助检查结果，包括急查的血常规、生化、血气分析、心电图、影像学检查等的具体数值及临床判断。4.转科诊断。按照疾病严重程度、与转出科室诊疗的相关性排序，使用规范ICD-10诊断名称列出患者当前所有明确诊断，包括主要治疗的疾病、并发症、合并症，入院时的疑似诊断经检查排除的不再列入，住院期间新发现的疾病需纳入诊断，不得使用简称、俗称，诊断需有明确的病史、体征、辅助检查结果支撑，不得将无依据的疑似诊断列为确定诊断。5.转科原因及转科目的。明确表述转科的具体原因，不得含糊表述为“病情需要转科”，需明确患者当前存在的、需转入科室进一步处理的问题；同时明确转科后拟开展的诊疗方向，比如转科行手术治疗、转科行器官功能支持治疗、转科行专科特殊治疗等，如上述患者转科原因为“慢性阻塞性肺疾病急性加重经内科治疗后感染已控制，双肺上叶巨大肺大疱持续压迫正常肺组织，活动后气促症状无法经内科治疗缓解，经胸外科会诊评估具备手术指征”，转科目的为“转至胸外科完善术前评估，排除手术禁忌后行胸腔镜下肺减容手术治疗，术后监测病情变化”。6.转科交接注意事项及诊疗建议。此部分为转出记录的实用性核心内容，需向转入科室明确提示诊疗衔接重点，避免医疗风险，具体包括：一是病情观察重点，需明确提示患者高危风险点，比如术后出血高风险、血栓高风险、特殊药物不良反应风险、过敏风险等，明确需要重点监测的指标，如“患者肺功能极差，术后发生呼吸衰竭、支气管胸膜瘘、肺部感染的风险较高，需重点监测呼吸频率、指脉氧、血气分析变化，加强气道管理”；二是需衔接延续的治疗措施，明确记录当前正在使用的特殊药物剂量、管路维护要求、支持治疗参数等，提示转入科室接续治疗时的注意事项，如“目前予布地奈德福莫特罗160/4.5μg1吸bid、噻托溴铵18μgqd吸入平喘，围手术期建议继续维持使用，避免气道痉挛；低分子肝素4100Uqd皮下注射预防血栓，无出血不良反应”；三是尚未完成的检查及待随访的异常结果，明确记录已开具但未回报的检查、存在异常需动态复查的指标，提醒转入科室及时跟进结果；四是需要落实的隔离防护要求，比如多重耐药菌感染、结核、活动性肝炎等患者的隔离要求，避免交叉感染，如“患者痰培养提示耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌阳性，为多重耐药菌感染，转科后需落实接触隔离措施”；五是患者及家属的心理状态、沟通注意事项，比如患者对治疗期望值过高、存在焦虑情绪、对费用敏感等，提示转入科室做好医患沟通。7.转科知情告知情况。明确记录向患者本人或法定授权委托人告知转科相关事项的时间、告知内容（包括转科原因、转科目的、转科途中的潜在风险、转科后的诊疗安排、费用变化等），患者及家属的意见，是否签署转科知情同意书；对于患者及家属主动要求转科、无明确转科指征的，需明确记录已告知转科可能导致的原发病治疗中断、病情加重、途中意外等风险，患者及家属仍坚持转科并签署相关知情同意书的过程，不得遗漏告知内容。转出记录末尾由书写医师签名、上级审核医师签名，注明书写时间（精确到分钟）。三、转入记录的规范格式及内容要点转入记录首栏为固定信息栏，需准确填写：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、住院号、转入后新床号、入院日期（精确到分钟）、转入日期（精确到分钟）、转入科室、转出科室、转科性质、接诊时患者抵达方式。信息栏后核心记录内容按照以下顺序书写：1.接诊基本情况。明确记录患者抵达本科室的具体时间、接诊医师职称及姓名、陪同转科的医护人员姓名、患者抵达时的一般状态，急危重症患者需记录接诊时的抢救设备准备情况。2.转出科室诊疗摘要。站在转入科室专科诊疗的角度，提炼患者在转出科室的核心诊疗信息，包括入院原因、主要诊断、采取的核心治疗措施、疗效情况、转科原因，无需完全拷贝转出记录的全部内容，重点突出与本科室诊疗相关的病史、治疗经过、异常结果、过敏史、特殊注意事项；若接诊时发现患者实际状态与转出记录描述存在差异，需如实记录差异内容及已采取的处置措施，同时注明已告知转出科室，如“接诊时查体发现双肺可闻及广泛哮鸣音，与转出记录‘双肺未闻及干湿性啰音’的描述存在差异，已立即告知陪同转科的呼吸科医师，予沙丁胺醇雾化吸入后哮鸣音减少，患者气促症状缓解”。3.转入时病情评估。此部分为转入记录的核心内容，必须为接诊医师亲自查体、评估后据实书写，不得照搬转出记录内容。一是记录接诊时实测的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、指脉氧饱和度（标注吸氧状态）、意识状态、疼痛评分等；二是记录全面系统的体格检查结果，重点突出与本科室疾病相关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征，存在管路的需记录管路名称、置入部位、置入时间、固定情况、通畅情况、引流液性状及引流量，如携带胸腔闭式引流管的患者需记录引流管置入深度、水柱波动情况、近24小时引流量及引流液性状；三是记录转入后即刻完成的急查辅助检查结果，比如床旁心电图、血气分析、血常规、床旁影像学检查等的具体结果；四是完成专科风险评估，根据患者病情选择对应的风险评估工具，比如外科患者需完成Caprini血栓风险评分、ARISCAT术后肺部并发症风险评分、NNIS手术风险分级评分，重症患者需完成APACHEII评分、SOFA评分，记录具体分值及风险等级，不得模糊表述为“风险较高”。4.转入诊断。按照本科室诊疗优先级排序诊断，将本次转入需主要处理的疾病列为第一诊断，依次列出并发症、合并症，诊断名称需符合ICD-10规范，不得使用不规范简称，诊断需与接诊评估结果一致。如胸外科接收上述慢阻肺患者时，转入诊断第一诊断应为“双肺上叶巨大肺大疱”，后续依次列出慢性阻塞性肺疾病、II型呼吸衰竭（缓解期）、2型糖尿病等合并症，与呼吸科转出时的诊断优先级形成区分。5.转入后诊疗计划。需制定具体、可落地、有针对性的诊疗安排，严禁使用套话，具体包括：一是需要完善的检查项目，明确检查目的、检查时机，如“完善胸部增强CT、心肺运动试验、心脏超声、下肢深静脉超声，评估手术耐受情况，排除手术禁忌”；二是拟采取的治疗措施，包括支持治疗、药物治疗、手术/有创操作治疗、并发症防治等具体方案，如“术前予呼吸功能锻炼，继续吸入平喘药物维持气道通畅，监测血糖并调整降糖方案，维持血糖在围手术期理想范围；待检查完善后行胸腔镜下右肺上叶肺大疱切除+肺减容术”；三是病情监测方案，明确需要重点监测的指标、监测频率；四是医患沟通安排，明确需要向患者及家属告知的病情、风险、诊疗方案及知情同意签署安排，如“术前充分告知手术相关风险，包括术中出血、术后呼吸衰竭、支气管胸膜瘘、感染等，签署手术、输血、高值耗材使用等知情同意书”；五是护理及康复要求，明确护理级别、饮食要求、活动要求、康复训练内容等。6.转科交接确认情况。详细记录与转出科室陪同人员的交接内容，包括管路交接、药品交接、病历资料及影像资料交接、特殊注意事项交接，确认双方交接无误后在转科交接单上签字的情况，若交接过程中发现问题需明确记录问题内容及处置措施，如“交接时发现外周静脉留置针穿刺处有渗液，立即拔除留置针，在右上肢重新建立静脉通路，已告知陪同护士”。转入记录末尾由接诊书写医师签名、上级审核医师签名，注明书写时间（精确到分钟）。四、特殊情形转科记录的书写要求1.急危重症紧急转科。转出记录需重点突出病情突变的时间、核心表现、紧急抢救措施、抢救效果、转运过程中的生命体征变化、转运风险、需要转入科室立即处理的危急问题，无需过多赘述转科前的常规诊疗内容；转入记录需重点突出接诊时的紧急评估结果、即刻采取的抢救措施、后续抢救流程、多科室协作安排，待抢救平稳后再完善后续诊疗细节内容。例如消化道出血患者突发失血性休克转介入科行栓塞治疗时，转出记录需重点记录出血发生时间、呕血/黑便量、生命体征变化、补液扩容及输血情况、使用血管活性药物的剂量，无需大段描述此前消化性溃疡的常规治疗过程。2.多次多科室转科。对于因病情复杂先后在多个科室诊疗的患者，比如严重多发伤患者先后经急诊科、骨科、普外科、重症医学科多次转科，每次转科的转出、转入记录需重点记录患者在当前科室诊疗期间的病情变化、诊疗措施、转科原因，不得直接拷贝前次转科记录的内容，需确保记录内容反映当前最新的病情状态，特别是多次手术后的患者，需详细记录每次手术的情况、术后恢复情况、当前存在的主要问题，如从普外科转回重症医学科时，需重点记录手术方式、术中出血量、术中生命体征波动情况、术后引流管放置情况、血管活性药物使用剂量、当前存在的器官功能损伤情况。3.非医嘱转科（患者/家属强烈要求转科）。需在转出记录中明确记录患者及家属提出转科诉求的时间、具体原因、经治医师对转科风险的充分告知内容（包括无转科指征、转科可能导致原发病加重、治疗中断、途中意外等风险）、转入科室的会诊意见（是否同意接收、是否存在转科禁忌）、患者及家属坚持转科的明确表态，同时需有患者/法定授权委托人签署的知情同意书，明确自愿承担转科相关风险，不得简单记录为“患者要求转科，予办理”。4.转科途中出现病情变化。转出、转入科室的记录均需如实记录病情变化发生的时间、地点、具体表现、参与抢救的人员、采取的抢救措施、抢救过程、患者转