住院患者非计划再住院管理制度及表格

住院患者非计划再住院管理制度及表格本制度适用于全院所有临床科室收治的住院患者管理，所指非计划再住院，为患者本次住院出院后31天内（以病案首页出院时间与下次入院时间间隔计算），因与上次住院相同疾病、相关并发症或诊疗相关不良事件导致的非预期再次住院，以下情况不纳入非计划再住院统计范畴：一是预先制定诊疗计划的再住院，包括恶性肿瘤放化疗、靶向/免疫治疗、维持性血液透析、择期分期手术、计划内康复治疗、器官移植术后定期随访住院；二是因外伤、中毒、公共卫生事件等与上次住院疾病无直接关联的意外事件导致的再住院；三是患者上次住院期间明确告知病情未达出院标准、仍坚持自动出院并签署相关知情同意书后，因同一疾病再次住院的病例。建立院科两级非计划再住院管控体系，院级成立由分管医疗工作副院长任组长，医务部、护理部、质控科、病案统计科、医保办、药学部、延续护理中心负责人为成员的非计划再住院管理工作组，职责包括：制定全院非计划再住院管控目标、工作流程与考核标准；每季度组织全院非计划再住院病例的汇总分析与质量通报；牵头组织高风险非计划再住院病例的多学科讨论与根因分析；督导各科室整改措施落地；统筹协调延续护理、社区卫生服务机构对接等跨部门工作。其中医务部负责日常工作统筹、病例讨论组织、医师诊疗行为监管；护理部负责出院宣教、随访工作、延续护理服务的质量管控，确保相关服务符合《全国护理事业发展规划》中延续护理服务的规范要求；病案统计科负责非计划再住院病例的数据提取、编码校验、指标统计，严格按照ICD-10编码规则匹配再住院诊断与前次住院诊断的关联性，确保数据准确率100%；质控科负责环节质量督查、问题整改追踪、考核结果落地；药学部负责高危患者出院用药重整、药物相关再住院原因分析；医保办负责非计划再住院病例的费用核查、医保政策衔接，坚决杜绝分解住院、推诿患者等违规行为，防范医保基金风险；延续护理中心负责高危出院患者的上门访视、居家护理指导。各临床科室成立由科主任任第一责任人，科室质控医师、质控护士、教学秘书为成员的科室管控小组，职责包括：落实住院患者再住院风险筛查、诊疗过程管控、出院准备服务；对本科室发生的非计划再住院病例及时上报、开展科内讨论、制定针对性整改措施；完成出院患者随访、健康指导等工作，确保管控要求覆盖诊疗全流程。全流程防控机制覆盖入院、住院、出院、院后随访全链条，实现风险早识别、早干预。第一，入院风险精准筛查。所有住院患者入院24小时内，由管床医师联合责任护士完成非计划再住院风险初筛，筛查指标严格量化，包括：年龄（<65岁计0分、65-79岁计1分、≥80岁计2分）、慢性基础病数量（0-1种计0/1分、2-3种计2分、≥4种计3分）、近180天内非计划再住院史（无计0分、有计3分）、出院后需携带管路（PICC、胃管、尿管、造口、引流管等，无计0分、有计3分）、出院带药种类（<5种计0分、≥5种计2分）、照护条件（有固定照护者计0分、独居或无固定照护者计2分）、血清白蛋白水平（≥30g/L计0分、<30g/L计2分）、认知功能（正常计0分、存在认知障碍计2分）、入院方式（门诊常规入院计0分、急诊重症入院计2分）。根据评分划分风险等级：总分<5分为低危，5-7分为高危，≥8分为极高危。筛查结果需记入入院记录，对高危、极高危患者需建立专门的高危管理台账，在患者床头卡、电子病历系统标注“再住院高风险”标识，在三级医师查房、病例讨论中重点关注。第二，住院诊疗质量管控。严格落实十八项医疗核心制度，将非计划再住院风险防控纳入三级医师查房必查内容：管床医师每日评估高危患者病情变化，及时调整诊疗方案；主治医师每日对高危患者的诊疗方案合理性、病情稳定性进行审核；科主任每周至少对科室所有极高危患者进行1次查房，评估出院时机，审核出院准备情况。严格执行出院标准，所有患者出院必须同时满足以下条件：本次住院主要诊断相关症状得到有效控制，生命体征平稳持续≥72小时；关键异常检验、检查指标较入院时改善≥50%，无短期内快速进展恶化风险；出院后治疗、护理、康复方案清晰明确，患者或主要照护者已掌握相关注意事项；带管出院患者的主要照护者已完成管路护理实操培训并考核合格，考核得分≥85分方可同意带管出院；已明确告知复诊时间、紧急情况就诊路径及科室24小时咨询联系方式。严禁以缩短平均住院日、降低科室次均费用、推诿重症患者为目的，安排未达出院标准的患者提前出院，严禁分解住院套取医保基金。第三，出院准备服务闭环管理。对所有患者落实出院前1天健康宣教，做到“四告知一确认”：告知疾病复发早期预警信号、出院带药的服用方法与常见不良反应、复诊预约流程与时间、24小时咨询联系方式，确认患者或照护者已理解并掌握宣教内容，通过现场提问的方式验证宣教效果，对理解不到位的需反复讲解直至掌握。对高危、极高危患者，由临床药师完成出院用药重整，剔除存在用药冲突、重复使用的药物，重点关注老年人多重用药风险，将用药清单制作成大号字体提示卡，明确标注每种药物的服用时间、剂量、注意事项及漏服处理方法；由责任护士完成与延续护理中心、患者居住地社区卫生服务机构的信息对接，在患者出院前1个工作日通过区域医联体信息平台推送患者病情、照护需求、风险点等信息，实现出院后照护无缝衔接；对存在严重照护能力缺陷、无固定照护者的患者，需协调医务社工、社区工作人员提前介入，协助对接居家照护资源、长期护理保险等服务，解决出院后的照护难题。第四，再住院病例处置与根因分析。患者出院后31天内再次到院就诊时，门诊接诊医师需首先核查患者上次住院的出院时间、诊断，判定属于非计划再住院的，需在门诊病历系统标注“31天内非计划再住院”标识，按照“优先收治、优先检查、优先处置”的原则安排诊疗，不得因患者短时间内再次住院推诿拒诊。患者收入院后24小时内，科室质控医师需完成《非计划再住院病例信息上报登记表》填报，提交至医务部。建立分级讨论机制：同科室31天内非计划再住院病例，由科主任在患者入院后72小时内组织全科讨论，梳理诊疗全流程存在的问题；跨科室非计划再住院病例，由医务部牵头组织相关临床科室、药学部、护理部开展多学科讨论，重点排查跨科诊疗衔接、药物不良反应、并发症防控等方面的漏洞；出院后15天内再住院、再住院后入住ICU或死亡的高风险病例，由分管副院长组织专题根因分析（RCA），在病例入院后1周内完成从人员、制度、流程、环境等维度的原因排查，避免只将原因归结为患者依从性差、疾病自然进展等表面因素，要深入挖掘系统层面的问题根源，形成可落地、可验证的整改措施。第五，随访服务全周期覆盖。建立分层随访机制：低危患者出院后72小时内完成首次电话随访，后续根据病情需要安排随访，总随访率不低于90%；高危、极高危患者出院后24小时内完成首次电话随访，出院后1周、2周、1个月分别开展随访，随访率需达到100%。随访内容包括患者当前症状、用药依从性、饮食与康复情况、照护需求，对患者提出的问题及时给予专业指导，发现存在病情波动的，引导患者及时就诊，必要时安排延续护理人员上门访视，访视过程中严格执行居家护理操作规范，避免居家护理相关不良事件。对慢阻肺、慢性心衰、脑卒中后遗症、慢性肾功能不全等慢病高风险人群，建立长期随访台账，出院后3个月、6个月持续跟踪，指导患者规范开展居家康复，识别急性加重的早期信号，减少急性加重导致的再住院。建立常态化监测考核与持续改进机制，确保管控成效。病案统计科每月5日前完成上月非计划再住院数据的提取与校验，逐一核对病例住院原因，剔除符合排除标准的计划内再住院病例，按照规范公式计算各科室31天非计划再住院率：科室31天非计划再住院率=（统计周期内科室出院患者中出院后31天内非计划再住院人次数/同期科室出院总人次数）×100%，计算结果报送质控科与医务部。结合国家公立医院绩效考核要求及近3年医院运行基线数据，设定各科室管控阈值：内科系统（心血管内科、呼吸与危重症医学科、神经内科、消化内科、肾内科）非计划再住院率控制在11%以内，外科系统（普通外科、骨科、神经外科、心胸外科、泌尿外科）控制在7%以内，老年医学科、康复医学科控制在14%以内，肿瘤科剔除计划内抗肿瘤治疗住院后非计划再住院率控制在8%以内。建立月度通报、季度分析、年度考核的管控机制：质控科每月对各科室非计划再住院率、病例上报及时性、随访完成率进行通报，每季度抽查30%的非计划再住院病例进行环节质量核查，重点排查是否存在诊疗不规范、提前出院、宣教不到位等问题；每季度召开全院医疗质量分析会，通报各科室指标完成情况，组织非计划再住院率超标的科室做原因分析汇报，推广可复制的管控经验，如慢病管理微信群、专科护士上门服务、出院准备服务标准化流程等。将非计划再住院管控情况纳入科室与个人绩效考核：科室非计划再住院率每超出管控阈值0.5个百分点，扣除科室当月绩效1%；经查实存在分解住院、安排未达出院标准患者提前出院的，每例扣除科室当月绩效5%，扣除管床医师当月绩效10%，取消科室年度评优资格；因诊疗不规范、告知不到位导致非计划再住院引发医疗纠纷的，按照医院医疗纠纷处置相关规定追究相关人员责任。对全年非计划再住院率低于管控阈值2个百分点以上、管控成效突出的科室，给予医疗质量专项奖励，在评优评先中予以倾斜。建立常态化培训机制，每年对全体临床医师、护士开展不少于2次的非计划再住院管控专项培训，内容包括风险筛查方法、出院准备服务规范、医患沟通技巧、延续护理要点等，新入职员工需将本制度内容纳入岗前培训，考核合格后方可独立上岗。医务部每年结合国家医疗质量安全改进目标、医院实际运行数据对本制度进行修订完善，持续优化管控流程，形成质量改进的PDCA闭环。配套管理用表统一规范如下，所有表格填写完成后需纳入科室医疗质量档案保存，保存期限不少于3年：附表1住院患者非计划再住院风险筛查评估表患者基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：评估项目（分值）勾选栏（请在对应分值后打√）年龄（0/1/2分）□<65岁（0分）□65-79岁（1分）□≥80岁（2分）慢性基础病数量（0/1/2/3分）□无基础病（0分）□1种基础病（1分）□2-3种基础病（2分）□≥4种基础病（3分）近180天非计划再住院史（0/3分）□无（0分）□有（3分）出院后预计带管情况（0/3分）□无带管（0分）□有管路携带需求（3分）出院预计带药数量（0/2分）□<5种（0分）□≥5种（2分）照护条件（0/2分）□有固定照护者（0分）□独居/无固定照护者（2分）血清白蛋白水平（0/2分）□≥30g/L（0分）□<30g/L（2分）认知功能（0/2分）□认知正常（0分）□存在认知障碍（2分）入院方式（0/2分）□门诊常规入院（0分）□急诊重症入院（2分）评估结果总分：分风险等级：□低危（<5分）□高危（5-7分）□极高危（≥8分）签字确认评估医师签字：评估护士签字：评估时间：年月日分类填报内容患者基本信息姓名：性别：年龄：本次住院号：医保类型：联系电话：上次住院信息上次住院号：入/出院时间：年月日/年月日

出院诊断：

出院时病情评估：□平稳□好转□未愈自动出院

出院宣教完成情况：□已完成并考核合格□已完成未考核□未完成

出院用药重整情况：□已完成□未完成

出院后随访记录：随访次，主要内容及发现问题：本次再住院信息入院时间：年月日，距上次出院天

本次入院诊断：

再住院主要诱因（可多选）：□疾病自然进展□出院指导不到位□患者用药/康复依从性差□居家照护不到位□出院前评估不足未达出院标准□诊疗操作相关并发症□药物不良反应□医联体/社区照护衔接断档□其他：科室分析与整改初步原因分析：

拟采取的整改措施：签字确认科主任签字：上报时间：年月日模块填报内容事件基本信息患者姓名：住院号：上次出院时间：年月日本次入院时间：年月日

不良结局分类：□出院15天内再住院□再住院后入住ICU□再住院后死亡□其他严重不良事件

事件概述（明确时间线、关键节点、处置过程）：原因排查近端原因：1.人员因素（医师评估、护理宣教、患者依从性、照护者能力等）：

2.流程因素（出院评估、随访衔接、多科协作等）：

3.制度因素（标准落实、考核机制等）：

4.其他因素：

根本原因（聚焦系统层面问题，避免归因于个人疏忽）：整改与验证整改措施清单：

1.整改内容：责任部门/人：完成时限：

2.整改内容：责任部门/人：完成时限：

整改效果验证：验证人