蛛网膜下腔出血护理查房

蛛网膜下腔出血护理查房责任护士汇报病例：患者张桂兰，女，58岁，退休工人，因“突发剧烈头痛伴喷射性呕吐3小时”于2024年3月12日14:20由急诊平车推入神经内科NICU病房。患者入院前3小时与家属发生争执后突发全头部胀痛，呈爆裂样、进行性加重，自述“这辈子从未经历过如此剧烈的头痛”，伴恶心、喷射性呕吐胃内容物约220ml，无意识丧失、四肢抽搐、大小便失禁，无言语不利、肢体活动障碍，家属立即拨打120送入我院急诊。急诊行头颅CT平扫提示：鞍上池、双侧外侧裂池、前纵裂池弥漫性高密度影，最大厚度约0.8mm，中线结构居中，脑室系统大小正常，考虑蛛网膜下腔出血。急诊予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内输完）、尼莫地平注射液4mg/h持续静脉泵入、奥美拉唑钠40mg静推等处理后，以“自发性蛛网膜下腔出血”收入院。既往史：高血压病史8年，最高血压170/100mmHg，规律口服硝苯地平控释片30mgqd，平素自测血压波动于135~150/80~90mmHg；2型糖尿病病史3年，最高空腹血糖9.2mmol/L，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在6.2~7.5mmol/L；否认冠心病、脑血管病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟史20年，10支/天，已戒烟5年；偶饮白酒，量少，每次不超过50ml；适龄结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。家族史：否认颅内动脉瘤、脑血管畸形家族史，否认遗传性疾病家族史。入院查体：T36.7℃，P78次/分，R19次/分，BP172/96mmHg，SPO298%（未吸氧）。神志清楚，精神差，对答切题，GCS评分15分（E4V5M6）。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈强直，颏胸距3横指，克尼格征阳性，布鲁津斯基征阳性。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理征未引出。头痛NRS评分9分。Hunt-Hess分级Ⅱ级，改良Fisher分级2级。辅助检查：急诊头颅CT（2024-3-1213:30）：鞍上池、双侧外侧裂池、前纵裂池弥漫性高密度影，考虑蛛网膜下腔出血，中线结构居中，脑室系统无扩大。急诊血常规：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10^9/L。凝血功能：凝血酶原时间11.2s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间32.5s，纤维蛋白原2.8g/L，均正常。生化全项：血钾3.4mmol/L，血钠138mmol/L，血氯98mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，肌酐72μmol/L，尿素氮5.1mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，均大致正常。诊疗经过：入院后予一级护理，流质饮食，持续心电监护、血氧饱和度监测，尼莫地平4mg/h持续泵入防治脑血管痉挛，20%甘露醇125mlq8h快速静滴降颅内压，奥美拉唑钠40mgqd静推抑酸护胃，硝苯地平控释片30mgqd口服降压，口服补液盐补钾、补液等治疗。入院当晚22:00，患者因思念家属、情绪焦虑，出现头痛加重，NRS评分10分，BP升至185/102mmHg，予布桂嗪100mg肌注镇痛，调整乌拉地尔泵入速度（2mg/h起始），30分钟后血压降至165/95mmHg，头痛稍缓解，NRS评分7分。2024年3月13日凌晨3:10，患者自行翻身时用力，突发头痛加剧，伴喷射性呕吐咖啡色胃内容物约150ml，随即意识转模糊，呼之能睁眼，对答不切题，言语错乱，GCS评分12分（E3V4M5），BP升至198/108mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力4级，左侧5级。立即予20%甘露醇250ml快速静滴，乌拉地尔加量至6mg/h泵入，吸痰保持呼吸道通畅，吸氧3L/min，急查头颅CT提示：蛛网膜下腔出血较前增多，前纵裂池血肿最大厚度约1.3mm，侧脑室额角可见少量积血，中线结构居中，脑室系统轻度扩大，改良Fisher分级4级，Hunt-Hess分级Ⅲ级。急查头颈部CTA提示：前交通动脉瘤，瘤体大小约3.5mm×2.8mm，瘤颈宽2.3mm，瘤体指向前上方，载瘤动脉通畅，未见其他血管畸形及狭窄。立即联系神经外科介入组会诊，考虑动脉瘤再出血，需急诊行介入栓塞术。完善术前准备：双侧腹股沟及会阴部备皮、碘过敏试验、禁食水、留置导尿、建立双静脉通路，于2024年3月13日10:00在全麻下行全脑DSA+颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术，术中置入3枚电解可脱弹簧圈，动脉瘤完全栓塞（Raymond-Roy分级Ⅰ级），载瘤动脉通畅，术中出血约20ml，使用碘克沙醇注射液120ml，手术时间110分钟，术后安返NICU病房。术后予右下肢股动脉穿刺点加压包扎，1kg沙袋压迫6小时，右下肢制动24小时，持续心电监护，尼莫地平6mg/h泵入（根据血压调整），甘露醇125mlq8h静滴，头孢曲松钠2gqd静滴预防感染，奥美拉唑钠40mgq12h静推，补液、营养神经等治疗。结合该病例，参与查房人员共同回顾蛛网膜下腔出血相关疾病知识：蛛网膜下腔出血（SAH）是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起的临床综合征，根据病因可分为外伤性和自发性两类，其中自发性SAH占急性脑卒中的1.0%~1.5%，我国年发病率为6.2/10万人年，虽发病率低于缺血性脑卒中，但病死率高达45%~50%，约30%的幸存者遗留中重度神经功能缺损，给家庭和社会带来沉重负担。自发性SAH的病因中，颅内动脉瘤破裂占80%~85%，是最常见的病因；其次为脑动静脉畸形，占2%~5%，多见于青少年；其他病因包括烟雾病（占1%~3%）、夹层动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘、血液病、抗凝或溶栓治疗相关出血、颅内肿瘤卒中等，另有约10%~15%的患者病因不明，其中部分为中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血，预后相对较好。SAH的常见诱因包括：情绪激动、剧烈运动、用力排便、剧烈咳嗽、打喷嚏、饮酒、性生活、外伤等，约1/3的患者发病前有明确诱因。典型临床表现为突发剧烈头痛，呈“雷击样”“爆裂样”，常被患者描述为“一生中最剧烈的头痛”，伴恶心、呕吐、颈强直、脑膜刺激征阳性，部分患者可出现意识障碍、癫痫发作、精神症状、颅神经麻痹（如动眼神经麻痹）等，少数重症患者可因脑疝迅速死亡。临床常用分级系统包括Hunt-Hess分级和改良Fisher分级，前者用于评估患者病情严重程度及预后，分级越高，病死率越高：Ⅰ级患者病死率<5%，Ⅴ级患者病死率高达80%以上。后者用于预测脑血管痉挛的发生风险，分级越高，脑血管痉挛发生率越高，改良Fisher3~4级患者症状性脑血管痉挛发生率可达40%以上。责任护士针对患者病情，分三个阶段进行全面护理评估：第一阶段为入院初始评估（2024-3-1214:20）：健康史方面，患者有高血压、糖尿病病史，吸烟史，存在动脉瘤破裂的高危因素；身体状况方面，患者神志清楚，头痛剧烈，脑膜刺激征阳性，生命体征示血压升高，无局灶神经功能缺损；辅助检查方面，CT证实蛛网膜下腔出血，改良Fisher2级，血常规提示白细胞轻度升高（考虑应激反应），血钾略低，血糖轻度升高（考虑应激）；心理社会方面，患者突发疾病，头痛剧烈，对疾病缺乏认知，存在焦虑、恐惧情绪，家庭支持系统良好，家属积极配合治疗。第二阶段为出血加重后术前评估（2024-3-133:30）：身体状况方面，患者意识转模糊，GCS12分，头痛加重，出现右侧肢体肌力下降，血压明显升高，考虑动脉瘤再出血，颅内压增高；辅助检查方面，复查CT提示出血量增多，合并脑室积血，改良Fisher4级，CTA证实前交通动脉瘤；风险评估方面，患者存在再出血、脑疝、脑血管痉挛、脑积水、吸入性肺炎、压疮、深静脉血栓等高风险。第三阶段为术后评估（2024-3-1312:00）：手术相关情况方面，患者全麻下行介入栓塞术，动脉瘤完全栓塞，术中出血少，使用造影剂120ml，手术顺利；身体状况方面，患者全麻未醒，T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP155/90mmHg，SPO299%（吸氧3L/min），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力4级，左侧5级，右下肢穿刺点敷料干燥，无渗血，足背动脉搏动良好，下肢皮温正常，颜色红润；风险评估方面，患者仍存在脑血管痉挛、脑积水、癫痫、低钠血症、穿刺点血肿/假性动脉瘤、造影剂肾病、深静脉血栓、肺部感染等并发症风险；心理方面，患者苏醒后对手术情况担忧，仍存在焦虑情绪。根据护理评估结果，按优先级排序提出以下护理诊断：1.有脑疝的危险与颅内压增高、动脉瘤再破裂出血、脑脊液循环通路受阻有关2.急性疼痛：头痛与血液刺激脑膜、颅内压增高有关3.急性意识障碍与蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑血管痉挛有关4.有发生脑血管痉挛的危险与蛛网膜下腔血液降解产物刺激血管内皮、一氧化氮通路受损有关5.潜在并发症：再出血、急性脑积水、癫痫发作、低钠血症、深静脉血栓形成、穿刺点血肿/假性动脉瘤、造影剂肾病、肺部感染、压疮6.有受伤的危险与意识障碍、肢体肌力下降、癫痫发作、卧床制动有关7.焦虑/恐惧与突发剧烈头痛、担心疾病预后、环境陌生、侵入性操作有关8.知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复及预防复发相关知识9.排便异常：便秘与长期卧床、活动减少、饮食结构改变、抑制排便反射有关10.营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、应激状态下消耗增加有关针对上述护理诊断，结合《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2023》《神经内科专科护理实践指南》，制定并落实以下个体化护理措施：（一）术前动脉瘤未处理阶段护理（核心目标：预防动脉瘤再破裂，降低颅内压，做好术前准备）1.再出血预防护理（1）休息与活动：患者绝对卧床休息，床头抬高15°~30°，促进颅内静脉回流，降低颅内压；避免搬动患者，如需翻身、更换体位，需由2名护士协作，保持头、颈、躯干在同一轴线上，动作轻柔，头部转动幅度不超过15°，避免压迫颈部血管；严格限制探视，每日探视时间不超过30分钟，探视人员不超过2人，避免情绪激动、嘈杂环境刺激；集中安排治疗护理操作，尽量在患者清醒状态下轻柔进行，避免频繁打扰睡眠。（2）血压管理：予持续有创动脉血压监测（左桡动脉置管），每15分钟记录1次血压，调整降压药物泵入速度，使收缩压平稳控制在120~160mmHg，舒张压控制在70~90mmHg，避免血压波动幅度过大，收缩压24小时波动范围不超过基础血压的20%；避免使用可引起血压骤升的药物，如需升压治疗，需从小剂量开始缓慢调整；患者因疼痛、烦躁导致血压升高时，先予镇痛镇静处理，再调整降压药物。（3）避免颅内压升高诱因：保持大便通畅，每日评估排便情况，入院后即予乳果糖口服液15mlbid口服，指导患者排便时避免用力，必要时予开塞露40ml纳肛；患者咳嗽、打喷嚏时，指导其用手轻按枕部，避免剧烈震动；保持呼吸道通畅，及时清理口鼻分泌物，防止误吸、窒息，避免剧烈吸痰刺激；加强心理护理，耐心向患者解释绝对卧床、控制血压的重要性，安抚患者情绪，避免焦虑、紧张导致血压升高。（4）病情监测：每15~30分钟观察意识、瞳孔、肢体肌力、生命体征变化，若患者出现头痛突然加重、血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢、意识障碍加重、瞳孔不等大等表现，提示再出血或脑疝，立即通知医生，配合抢救。2.疼痛护理采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估1次头痛程度，疼痛发作时随时评估；疼痛评分≤3分时，予非药物镇痛，包括指导患者放松训练（深呼吸、渐进性肌肉放松）、调节病房光线柔和、减少噪音刺激；疼痛评分4~6分时，遵医嘱使用非阿片类镇痛药，如对乙酰氨基酚0.5gq6h口服，避免使用阿司匹林、布洛芬等影响凝血功能的药物；疼痛评分≥7分时，遵医嘱使用弱阿片类镇痛药，如布桂嗪100mg肌注，或盐酸哌替啶50~100mg肌注，监测用药后疼痛缓解情况及不良反应，避免呼吸抑制。3.颅内压增高护理遵医嘱使用脱水降颅内压药物，20%甘露醇125mlq8h快速静滴，要求30分钟内输完，观察用药后尿量、意识、瞳孔变化，监测肾功能、电解质，防止肾功能损害、电解质紊乱；避免可加重颅内压增高的因素，如床头过低、颈部扭曲、高热、躁动、癫痫发作等；高热时予物理降温，如冰帽、冰毯，将体温控制在36~37.5℃，降低脑代谢，减少脑耗氧量。4.术前准备确诊动脉瘤后，立即完善术前常规检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项、心电图、胸部CT）；做好术区备皮（双侧腹股沟及会阴部）；行碘过敏试验；禁食水8小时；留置导尿管；建立两条以上静脉通路，其中一条为中心静脉通路；备好抢救药品及器械；向患者及家属解释手术目的、方法、注意事项，减轻焦虑情绪。（二）术后护理（核心目标：防治并发症，促进神经功能恢复）1.介入术后穿刺点护理右下肢股动脉穿刺侧肢体制动24小时，保持伸直位，避免弯曲、用力；沙袋（1kg）压迫穿刺点6小时，观察穿刺点敷料有无渗血、血肿，每15分钟观察1次，共2小时，无异常后每1小时观察1次，共6次；每15~30分钟评估右侧足背动脉搏动情况，对比双侧下肢皮肤温度、颜色、感觉、肿胀程度，若出现穿刺点肿块、疼痛、足背动脉搏动减弱或消失、下肢发凉、苍白等表现，提示穿刺点血肿、假性动脉瘤或下肢动脉栓塞，立即通知医生处理；制动期间协助患者翻身，保持患肢伸直，健侧肢体可适当活动，避免压疮。2.脑血管痉挛防治护理（1）药物护理：遵医嘱持续泵入尼莫地平注射液，起始剂量4mg/h，根据血压调整至6~8mg/h，维持收缩压在130~150mmHg，避免血压过低导致脑灌注不足；尼莫地平需使用避光输液器，避免药物分解；监测患者有无面色潮红、心率加快、血压下降等不良反应，及时调整泵速；尼莫地平需持续使用14~21天，不可随意中断，患者能进食后改为口服尼莫地平片60mgq4h。（2）病情监测：每1小时观察意识、瞳孔、肢体肌力、言语功能变化，若患者出现意识障碍加重、烦躁、头痛加剧、肢体肌力下降、失语等表现，提示可能发生脑血管痉挛，立即通知医生，配合行头颅CT检查排除再出血，必要时协助行腰大池引流或血管内治疗。（3）容量管理：维持患者正常血容量，避免低血容量，每日补液量1500~2000ml，监测中心静脉压，维持在5~12cmH2O；观察尿量，每小时尿量不少于30ml；避免使用脱水剂过量导致血容量不足；动脉瘤已完全栓塞的患者，若出现症状性脑血管痉挛，遵医嘱行诱导性高血压治疗，使用去甲肾上腺素或多巴胺泵入，将收缩压提升至160~180mmHg，同时监测心功能，避免心力衰竭。（4）腰大池引流护理：患者术后第2天予腰大池引流术，引流血性脑脊液，减少脑血管痉挛发生。护理要点包括：严格无菌操作，引流袋置于腋中线水平，根据颅内压调整高度，避免引流过快或过慢；控制引流速度在5~10ml/h，每日引流量150~250ml；观察引流液的颜色、性状、量，准确记录；每日更换引流袋，更换时夹闭引流管，避免逆行感染；观察患者有无头痛加重、意识下降等颅内压过低表现，若出现及时调整引流袋高度；监测体温、血常规，观察有无感染征象。3.脑积水防治护理每日常规评估意识、瞳孔、肢体活动情况，若患者出现意识障碍加重、头痛剧烈、呕吐、瞳孔不等大、血压升高等表现，提示可能发生急性脑积水，立即通知医生，配合行头颅CT检查；遵医嘱使用脱水药物，必要时协助行脑室穿刺外引流术；脑室引流管护理要点：引流管最高点高于侧脑室平面10~15cm，控制引流速度，每日引流量不超过500ml；保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落；观察引流液的颜色、性状、量，准确记录；严格无菌操作，每日更换引流袋，预防感染；观察患者有无颅内感染征象，如高热、头痛、脑脊液浑浊、白细胞升高等。4.其他并发症护理（1）癫痫护理：患者术后常规予左乙拉西坦0.5gbid口服预防癫痫发作；观察患者有无烦躁、肢体麻木、口角抽动、意识丧失等癫痫先兆，出现先兆立即平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；癫痫发作时，予开口器放置于上下臼齿之间，防止舌咬伤，吸氧，遵医嘱予地西泮10~20mg静推，监测生命体征、血氧饱和度；详细记录发作时间、持续时间、发作类型、发作时表现。（2）低钠血症护理：每1~2天监测血钠水平，若出现血钠<135mmol/L，需鉴别脑耗盐综合征（CSW）和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）：CSW患者表现为低钠血症、血容量不足、尿钠升高，需予补钠、补液治疗；SIADH患者表现为低钠血症、血容量正常或增多、尿钠升高，需限制水摄入，每日饮水量控制在800~1000ml。补钠时严格控制速度，每小时血钠升高不超过0.5mmol/L，24小时不超过8~10mmol/L，避免渗透性脱髓鞘综合征；监测患者有无意识障碍加重、癫痫发作、肌力下降等低钠性脑病表现。（3）造影剂肾病护理：患者有糖尿病病史，为造影剂肾病高危人群，术后予水化治疗，静脉补液0.9%氯化钠注射液1000ml，速度1ml/（kg·h），鼓励患者术后多饮水，24小时饮水量不少于2000ml，促进造影剂排泄；监测24小时尿量，术后4小时尿量不少于500ml；术后第1天、第3天监测肾功能，观察有无尿量减少、水肿等表现。（4）深静脉血栓预防：患者卧床期间，予间歇充气加压装置（IPC）治疗，每日2次，每次30分钟；协助患者进行下肢被动活动，包括踝关节屈伸、旋转，膝关节屈伸，每2小时1次，每次10~15分钟；鼓励患者清醒后主动活动健侧肢体；避免在下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧下肢；监测D-二聚体水平，观察下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉曲张等表现，必要时行下肢血管超声检查；动脉瘤完全栓塞后，遵医嘱予低分子肝素钠4000IUqd皮下注射预防血栓。（5）压疮护理：使用气垫床，每2小时翻身1次，避免局部长期受压；保持床单位清洁、干燥、平整，避免碎屑、褶皱刺激皮肤；加强营养支持，患者术后第1天开始予流质饮食，逐渐过渡到低盐低脂糖尿病饮食，每日蛋白质摄入量1.2~1.5g/kg，增强机体抵抗力；评估压疮风险，Braden评分≤12分时，予局部减压贴保护。5.心理护理患者清醒后，主动向患者介绍术后情况，告知手术顺利，动脉瘤已完全栓塞，减轻其担忧；鼓励患者表达内心感受，耐心解答疑问，避免负性情绪刺激；指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐，缓解焦虑；告知家属多陪伴、鼓励患者，给予情感支持。6.康复护理患者右侧肢体肌力4级，术后生命体征平稳后即开始早期康复训练：术后第1天进行肢体被动活动，关节活动范围从小到大，避免过度牵拉；术后第3天指导患者进行主动运动，如床上翻身、坐起训练，循序渐进；指导患者进行言语训练，若出现言语不清，鼓励患者多说话，从简单字词开始；康复训练过程中注意观察患者有无头晕、头痛、疲劳等不适，避免过度劳累。经过上述护理措施的落实，患者病情逐渐好转，护理效果评价如下：1.术后第1天（2024-3-14）：患者神志清楚，对答切题，GCS评分15分，头痛NRS评分5分，BP波动于135~150/80~90mmHg，右侧肢体肌力4+级，左侧5级；右下肢穿刺点敷料干燥，无渗血、血肿，足背动脉搏动良好；腰大池引流通畅，引流液为淡红色血性脑脊液，每日引流量约200ml；未发生再出血、穿刺点并发症、造影剂肾病等。2.术后第5天（2024-3-18）：患者头痛明显缓解，NRS评分2分，右侧肢体肌力5-级，可独立完成床上翻身、坐起；腰大池引流液转为淡黄色，引流量约150ml/日，复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血大部分吸收，脑室系统大小正常，予拔除腰大池引流管；血钠、血钾、肾功能均正常；未发生脑血管痉挛、脑积水、深静脉血栓、压疮等并发症。3.术后第10天（2024-3-23）：患者头痛基本消失，NRS评分1分，四肢肌力5级，可床旁行走，生活部分自理；尼莫地平改为口服60mgq4h；血压控制在125~140/75~85mmHg，空腹血糖控制在6.0~7.2mmol/L；焦虑情绪缓解，SAS评分42分（入院时68分）；疾病相关知识知晓率达85%以上。4.术后第14天（2024-3-27）：患者病情稳定，复查头颅CTA提示动脉瘤栓塞良好，载瘤动脉通畅，蛛网膜下腔出血完全吸收，予办理出院。本次查房针对临床护理难点展开讨论，主要包括以下3个方面：1.动脉瘤未处理前血压管理的平衡点把握：SAH患者急性期血压管理是难点，血压过高易导致动脉瘤再破裂，血压过低易导致脑灌注不足、脑梗死。讨论认为，需遵循个体化原则，结合患者基础血压、Hunt-Hess分级、动脉瘤位置等因素调整控制目标：对于基础血压较高的患者，收缩压控制在140~160mmHg为宜，避免下降幅度超过基础血压的20%；使用降压药物时优先选择短效静脉制剂，如乌拉地尔、尼卡地平，便于调整剂量，避免长效口服药物导致的血压波动；加强血压监测频率，每15~30分钟测量1次，平稳后可改为每1小时1次。2.腰大池引流感染风险的防控：腰大池引流是有创操作，存在颅内感染风险，尤其是引流时间超过7天的患者。讨论认为，需严格执行无菌操作原则，更换引流袋、冲管时需戴无菌手套，使用碘伏消毒接口；引流袋位置适宜，避免引流液反流；尽量减少引流系统的开放次数，避免不必要的冲管；每日评估引流必要性，尽早拔管，一般引流时间不超过10天；监测体温、脑脊液常规、生化，若出现高热、脑脊液浑浊、白细胞升高，立即送检培养，遵医嘱使用抗生素。3.患者早期康复的安全性评估：SAH患者早期康复可减少并发症，促进功能恢复，但需注意避免诱发再出血或脑血管痉挛。讨论认为，康复训练需在动脉瘤已完全处理、病情稳定后开始，遵循循序渐进的原则，从被动运动到主动运动，从床上活动到床旁活动，再到下地行走；康复过程中密切监测患者生命体征、意识、头痛变化，若出现头痛加重、血压升高、意识下降，立即停止训练，通知医生；对于改良Fisher分级高、脑血管痉挛高风险的患者，康复训练可