肿瘤内科住院病历书写规范

肿瘤内科住院病历书写规范为规范肿瘤内科住院病历书写，保障医疗质量与安全，依据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、国家癌症中心《肿瘤规范化诊疗指南（2022版）》及国内国际肿瘤专科诊疗指南（如CSCO系列指南、AJCC第8版TNM分期标准、RECIST1.1实体瘤疗效评价标准、CTCAE5.0不良反应分级标准等），结合肿瘤内科专科诊疗特点，制定本规范。一、入院记录书写规范入院记录需由住院医师在患者入院后24小时内完成，内容应客观、真实、完整，突出肿瘤专科特征，具体要求如下：1.一般项目需逐项填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、可靠程度等核心信息，其中职业需明确是否存在肿瘤相关职业暴露史（如石棉接触、苯接触、电离辐射接触等），病史陈述者若为患者家属需注明与患者的关系及可靠程度。2.主诉需简明扼要，高度概括本次住院的核心原因，字数控制在20字左右，需包含“肿瘤确诊时长+本次入院主要症状/治疗目的+持续时间”，如“确诊右肺腺癌10月，咳嗽伴胸闷1周”“确诊结直肠癌6月，拟行第4周期化疗”，不得仅以“化疗入院”等模糊表述作为主诉。3.现病史为入院记录核心部分，需完整覆盖疾病发生、发展、诊疗全周期，按时间顺序书写，其中抗肿瘤治疗史需按“线级”分阶段记录，时间线精确到日，不得遗漏核心信息，具体包含：（1）起病初发情况：记录首发症状出现的时间、诱因、部位、性质、持续时间、加重或缓解因素，以及首次就诊的原因、检查结果。（2）确诊经过：需明确记录首次病理确诊的时间、检查机构、标本来源（如穿刺活检、手术切除、胸腔积液脱落细胞等）、病理号、病理类型、组织学分级、免疫组化结果、分子生物学检测结果（如驱动基因突变、PD-L1表达、MSI/dMMR状态等），若为外院病理需注明是否经本院病理科会诊及会诊结果。（3）分期情况：记录首次分期的时间、检查项目（如胸腹盆增强CT、头颅MRI、骨扫描、PET-CT等）、分期标准（需标注版本，如AJCC第8版）、具体TNM分期及临床分期，后续分期调整需记录调整原因及依据。（4）既往抗肿瘤治疗史：按一线、二线、三线的顺序分阶段记录，每线治疗需包含：①起止时间、实施机构；②治疗方案：药物通用名、剂量（需标注体表面积/体重计算依据、卡铂AUC值等）、给药途径、给药频次、周期数、间隔时间；③疗效评价：评价时间、检查项目、评价标准、评价结果（如RECIST1.1标准下的CR/PR/SD/PD）；④不良反应：发生时间、不良反应名称、严重程度（按CTCAE5.0分级）、处理措施、转归；⑤治疗终止原因：如疗效维持后停药、不良反应不耐受、疾病进展、经济因素等。（5）本次入院情况：记录本次入院的诱因、主要症状、伴随症状、院外针对性处理情况、入院时的一般状态（进食、睡眠、大小便、体重变化等）。4.既往史需重点记录与肿瘤诊疗相关的既往病史：①既往肿瘤病史（包括发病时间、病理类型、治疗情况、生存状态，需与本次原发肿瘤鉴别）；②自身免疫性疾病史（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等，为免疫治疗禁忌症评估提供依据）；③慢性感染病史（如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、结核等，为化疗/免疫治疗后感染激活风险评估提供依据）；④手术史、外伤史、输血史；⑤药物过敏史，尤其需明确标注抗肿瘤药物、造影剂、抗生素的过敏史及过敏表现。5.个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史（1）个人史：需详细记录吸烟史（按“包年”计算，即吸烟年限×每日吸烟包数，如吸烟30年，20支/日，折合30包年）、饮酒史（按“折合乙醇量/日”记录）、职业暴露史、疫区疫水接触史、冶游史等，吸烟史为肺癌、头颈部肿瘤等的高危因素，需精确记录。（2）婚育史：记录婚姻状况、配偶健康状态、生育次数，女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间、绝经年龄）、哺乳史，与乳腺癌、妇科肿瘤发病相关。（3）家族史：需记录一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状态，重点记录肿瘤病史（包括肿瘤类型、发病年龄、治疗情况），若存在多位亲属患同类肿瘤或早发肿瘤（<50岁），需提示遗传性肿瘤综合征可能（如林奇综合征、BRCA突变相关遗传性乳腺卵巢癌综合征等）。6.体格检查按系统顺序书写，重点记录与肿瘤相关的体征：①一般状态：KPS/ECOG体能评分，体重、身高、体表面积（为化疗剂量计算提供依据）；②皮肤黏膜：有无黄疸、出血点、皮疹，有无PICC/输液港置管部位红肿、渗液；③浅表淋巴结：需记录颈部、腋窝、腹股沟等部位淋巴结的大小、质地、活动度、有无压痛，精确到厘米；④胸部：有无胸腔积液体征、呼吸音异常；⑤腹部：有无肝脾肿大、腹腔积液体征、腹部包块；⑥神经系统：有无颅神经麻痹、肢体活动障碍等转移相关体征。7.专科检查肿瘤内科专科检查需针对患者肿瘤部位重点书写，如肺癌患者需重点记录肺部体征、浅表淋巴结、上腔静脉综合征相关体征；消化道肿瘤患者需重点记录腹部体征、肛门指检结果；淋巴瘤患者需重点记录全身浅表淋巴结、肝脾肿大情况。8.辅助检查按检查时间顺序排列，记录入院前2周内与本次诊疗相关的院外检查结果，需注明检查时间、检查机构、检查项目、具体结果，不得仅写“结果回报见报告单”。其中病理检查、影像学检查、肿瘤标志物、分子生物学检测为核心辅助检查，需完整摘录关键结果，如“2024-03-20XX省肿瘤医院肺穿刺活检病理：（右肺上叶）浸润性腺癌，附壁生长为主，中分化，免疫组化：CK7(+)，TTF-1(+)，NapsinA(+)，PD-L1TPS=45%，基因检测（NGS法）：EGFRexon19del（丰度42.3%），ALK融合（-），ROS1融合（-），BRAFV600E（-），METex14跳变（-）”。入院后24小时内完成的急诊检查可补充记录于辅助检查末尾，标注“入院后急查”。9.初步诊断肿瘤诊断需遵循“部位-病理类型-分期-分子分型”的完整逻辑，诊断排序按主次优先级：①首要诊断：原发恶性肿瘤，需包含肿瘤部位、病理类型、TNM分期（标注分期标准版本）、临床/病理分期、分子生物学特征；②次要诊断：转移瘤（按部位列出）、肿瘤相关并发症（如恶性胸腔积液、上腔静脉综合征、癌性疼痛等）；③第三顺位：抗肿瘤治疗相关不良反应（按严重程度排序）；④第四顺位：合并的基础疾病（按对健康的影响程度排序）。示例：“1.右肺上叶浸润性腺癌cT2aN2M1aⅣA期EGFRexon19del（AJCC第8版）；2.右侧恶性胸腔积液；3.癌性疼痛NRS4分；4.化疗后Ⅰ度骨髓抑制（CTCAE5.0）；5.高血压2级很高危”。10.诊断依据需分点对应初步诊断，不得笼统表述，具体包含：①流行病学及高危因素依据（如吸烟史、家族史、职业暴露史等）；②症状与体征依据；③影像学依据（对应分期的影像结果）；④病理学与分子生物学依据（病理类型、免疫组化、基因检测结果）；⑤并发症与不良反应依据（如胸水的影像/化验依据、骨髓抑制的血常规依据）。11.鉴别诊断需结合患者病情选择3-5种需鉴别的疾病，结合现有检查结果逐一分析排除依据，不得罗列与病情无关的疾病。如肺腺癌患者需与以下疾病鉴别：①肺鳞癌：患者为女性、无重度吸烟史，病理免疫组化TTF-1、NapsinA阳性，p40、CK5/6阴性，可排除；②肺结核球：患者无低热、盗汗等结核中毒症状，痰找抗酸杆菌阴性，病理见腺癌结构，可排除；③肺部感染：患者无发热、咳脓痰等感染症状，血常规白细胞、C反应蛋白正常，抗感染治疗后病灶无缩小，病理提示恶性，可排除；④肺转移瘤：患者无其他部位原发肿瘤病史，病灶位于肺上叶单发，病理提示肺原发腺癌，可排除。12.诊疗计划需具体、可操作，不得笼统表述，分以下几部分：①完善相关检查：列出需完善的常规检查、专科检查、有创检查，注明检查目的，如“完善胸腹盆增强CT、头颅MRI、骨扫描明确全身转移情况，完善肺功能检查评估化疗耐受性，完善血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物基线检查”；②抗肿瘤治疗方案：明确拟行的治疗方案、依据、预期周期，如“患者为EGFR19del阳性晚期肺腺癌，拟予奥希替尼80mgqd口服靶向治疗，每28天为1周期”，若为化疗需注明预处理方案（如培美曲塞的叶酸、维生素B12预处理）；③对症支持治疗：如止咳、化痰、止痛（按WHO三阶梯止痛原则）、营养支持等；④病情评估计划：如“每2周期复查胸腹盆增强CT，按RECIST1.1标准评价疗效，每周复查2次血常规、1次肝肾功能监测不良反应”；⑤知情同意与宣教：如“向患者及家属告知病情、治疗方案、不良反应、预后及替代方案，签署抗肿瘤治疗知情同意书，行靶向治疗用药宣教”。二、病程记录书写规范病程记录需客观、连续反映患者住院期间的病情变化与诊疗过程，按规定时间完成，具体要求如下：1.首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，内容包含：①病例特点：高度概括患者核心信息，分点列出（基本信息与高危因素、确诊与既往治疗史、本次入院症状与体征、核心辅助检查结果）；②拟诊讨论：包含初步诊断、诊断依据、鉴别诊断，较入院记录精简但需突出核心逻辑；③诊疗计划：与入院记录诊疗计划一致，需明确紧急处理措施（如癌痛患者的即时镇痛、大量胸水患者的穿刺引流安排）。2.日常病程记录书写频率需符合规范：病危患者随时记录，至少每日1次；病重患者至少每2天1次；病情稳定患者至少每3天1次。肿瘤内科日常病程记录需重点突出以下内容：①患者症状变化：如疼痛程度、咳嗽、进食、睡眠、大小便情况，肿瘤相关并发症的变化；②体征变化：如浅表淋巴结大小、胸水征、体重变化、生命体征；③检查结果解读：对新回报的血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、影像检查等结果进行分析，如“今日复查血常规：白细胞2.8×10^9/L，中性粒细胞1.5×10^9/L，血小板95×10^9/L，考虑化疗后Ⅱ度中性粒细胞减少、Ⅰ度血小板减少（CTCAE5.0），予G-CSF300μg皮下注射升白治疗，监测血常规变化”；④治疗实施情况：记录当日治疗的药物名称、剂量、给药途径、患者耐受情况，不良反应的发生与处理；⑤疗效评估：治疗后复查影像的，需与基线或前次检查对比，按统一标准评价疗效，记录靶病灶大小变化、非靶病灶情况、有无新发病灶，明确疗效评价结果；⑥病情告知与知情同意：记录向患者及家属告知病情变化、治疗调整、风险的情况，需注明告知时间、被告知人员姓名、患者/家属意见。3.上级医师查房记录需明确记录查房医师的姓名、职称、查房时间，内容需体现上级医师对病情的分析、对诊断的补充、对治疗方案的调整意见、对下一步诊疗的指示，不得仅记录“上级医师查房，同意目前诊断及治疗”等无实质内容的表述。副主任医师及以上职称医师的查房记录需每周至少1次，主治医师查房记录需每日至少1次（病重/病危患者）或每2-3天1次（病情稳定患者）。4.特殊病程记录（1）交（接）班记录：需在交班前、接班后24小时内完成，内容包含入院时间、交接班时间、简要病情、目前诊断、已完成的治疗、目前治疗方案、存在的问题、注意事项、后续诊疗计划。（2）转科记录：转出记录需在转科前完成，转入记录需在转入后24小时内完成，需明确转科原因、原科室诊疗情况、转入科室诊疗计划。（3）阶段小结：患者住院满30天的需每月书写1次阶段小结，内容包含入院时间、本月诊疗总结、目前诊断、疗效评价、存在的问题、下一步诊疗计划。（4）抢救记录：需在抢救结束后6小时内据实补记，内容包含抢救时间、病情变化情况、抢救措施（药物名称、剂量、给药时间、操作名称、实施时间）、参加抢救人员姓名与职称、抢救结果。若患者死亡，需记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。（5）死亡记录：需在患者死亡后24小时内完成，内容包含入院时间、死亡时间、入院诊断、死亡原因（需明确是肿瘤进展导致、治疗相关不良反应导致、还是合并基础疾病导致）、死亡诊断、诊疗经过、抢救经过。（6）会诊记录：常规会诊需在48小时内完成，急诊会诊需在10分钟内到位。肿瘤内科需重点规范多学科会诊（MDT）记录，需包含会诊时间、申请理由、参加科室与人员、各科室医师会诊意见、会诊结论、后续执行情况，MDT记录需由主持医师签字确认。5.有创操作与特殊治疗记录胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、心包穿刺术、PICC置管术、输液港维护、骨髓穿刺术等有创操作需即时书写操作记录，内容包含操作时间、操作者、操作名称、操作过程（患者体位、穿刺部位、消毒范围、麻醉方式、穿刺深度、引流液量与性状、标本送检情况）、患者耐受情况、术后注意事项。首次使用靶向治疗、免疫治疗、化疗的患者需书写首次治疗记录，包含治疗药物名称、剂量、输注时间、预处理情况、输注过程中有无不良反应、患者生命体征情况。三、肿瘤专科特殊医疗文书书写规范1.抗肿瘤治疗知情同意书需使用医院统一模板，内容需具体、明确，不得笼统表述，包含：①患者基本病情、诊断、分期；②拟行抗肿瘤治疗的方案名称、具体药物名称、剂量、给药途径、周期数、预期疗效；③治疗可能出现的不良反应，需按发生率高低、严重程度分类列出，如化疗需包含骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损伤、心脏毒性、神经毒性、过敏反应、脱发等；免疫治疗需包含免疫性肺炎、免疫性肝炎、免疫性肠炎、免疫性内分泌病变等免疫相关不良反应；靶向治疗需包含皮疹、腹泻、甲沟炎、间质性肺炎等；④不良反应的应对措施与风险；⑤替代治疗方案及优缺点；⑥治疗费用与医保报销情况；⑦不接受治疗的风险与预后。知情同意书需由患者本人或其授权委托人签字，经治医师与沟通医师共同签字，注明日期与时间。2.癌痛评估与镇痛治疗记录癌痛患者需建立疼痛评估专页，首次疼痛评估需在入院后8小时内完成，内容包含疼痛部位、性质、发作特点、NRS评分、对生活质量的影响、既往镇痛史。评估频率：NRS≥4分的中重度疼痛患者每日评估2次，爆发痛发作时随时评估，镇痛药物调整后1小时评估疗效；NRS1-3分的轻度疼痛患者每日评估1次；疼痛控制稳定（连续3天NRS≤3分，无爆发痛）后每周评估2次。镇痛治疗记录需包含药物名称、剂量、给药途径、给药时间、疗效评价、不良反应（如便秘、恶心呕吐、嗜睡等）及处理措施。需严格遵循WHO三阶梯止痛原则，记录阿片类药物的剂量调整依据与过程。3.肿瘤分期与疗效评价记录（1）分期记录：实体瘤统一使用AJCC第8版TNM分期标准，淋巴瘤使用Lugano2014版分期标准，多发性骨髓瘤使用IMWG2015版分期标准，慢性淋巴细胞白血病使用IWCLL2018版分期标准。分期记录需明确标注分期标准版本，附分期依据的检查结果，若分期调整需记录调整原因。（2）疗效评价记录：实体瘤常规使用RECIST1.1标准，需明确记录靶病灶选择（最多5个，每个器官最多2个）、基线靶病灶直径总和、每次复查的靶病灶直径总和、变化率、疗效评价结果（CR/PR/SD/PD），同时记录非靶病灶情况与有无新发病灶。免疫治疗患者需结合iRECIST标准评估，若首次出现病灶增大或新发病灶，患者临床症状稳定、体能状态良好，需考虑假性进展可能，判定为iUPD（待证实的疾病进展），4-8周后复查确认，避免过早判定疾病进展。疗效评价结果需与治疗方案调整相对应，记录方案调整的依据。4.分子病理与基因检测记录所有需行精准治疗的肿瘤患者，基因检测结果需完整记录于病程中，内容包含检测标本类型、检测时间、检测机构、检测方法（NGS/PCR/FISH/免疫组化等）、检测Panel范围、核心检测结果（驱动基因突变类型与丰度、PD-L1表达水平、MSI/dMMR状态等）、检测结果的临床意义（如对应靶向药物的适用性、免疫治疗获益预测），基因检测报告需作为病理报告的附件存入病历。若为外院检测需注明是否经本院病理科或基因检测平台验证。5.中心静脉通路管理记录PICC、输液港等中心静脉通路需建立专项管理记录，置管记录需包含置管时间、部位、导管型号、置管深度、操作者、置管过程、术后X线定位结果、有无并发症。维护记录需包含维护时间、操作者、局部皮肤情况（有无红肿、渗液、皮疹）、导管通畅情况、冲管封管液种类与剂量、敷料更换情况、患者主诉。若出现导管相关性血栓、导管相关性感染、导管异位等并发症，需记录发生时间、诊断依据、处理措施、转归。维护频率：PICC每周维护1次，输液港每月维护1次，治疗间歇期需明确告知患者维护要求。四、出院记录书写规范出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容需完整、清晰，便于患者后续随访与基层医院衔接，具体要求如下：1.核心内容要求包含入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、出院带药。其中诊疗经过需重点总结：①入院后完善的核心检查结果（病理、影像、基因检测关键结论）；②住院期间实施的抗肿瘤治疗方案、周期数、疗效评价结果；③主要不良反应及处理情况；④有创操作与手术情况。出院诊断需与住院期间最终诊断一致，按诊断优先级排序。2.出院医嘱专项要求需具体、可执行，避免模糊表述，包含：①休息与饮食：指导患者饮食类型、活动强度、注意事项，如“高蛋白高维生素饮食，避免劳累，避免去人群密集场所预防感染”；②用药指导：明确列出所有出院带药的名称、剂量、用法、疗程，尤其需标注靶向/免疫治疗药物的不良反应识别要点、漏服处理方式，如“奥希替尼80mg每日1次口服，若出现皮疹、腹泻需及时就诊，不可自行停药”；③复查指导：明确下次复查的时间、复查项目，化疗患者需标注下次化疗时间与化疗前需完善的检查，如“2周后复查血常规、肝肾功能，4周后返院复查胸腹盆增强CT、肿瘤标志物评估疗效，如期行下一周期化疗”；④静脉通路维护指导：明确PICC/输液港的维护频率、维护地点、异常情况就诊指征；⑤随访计划：按肿瘤类型与分期制定长期随访计划，根治性治疗后患者前2年每3个月随访1次，2-5年每6个月随访1次，5年以上每年随访1次；晚期带瘤患者治疗期间每2-3个月随访1次，维持治疗期间每3-6个月随访1次；⑥紧急就诊指征：明确告知患