中国抑郁障碍防治指南2025年版

中国抑郁障碍防治指南(2025年版抑郁障碍是我国常见的精神障碍类疾病，以显著而持久的情绪低落、兴趣减退、精力下降为核心临床表现，可伴有认知功能损害、躯体不适症状，严重时可出现自杀观念及行为，具有高患病率、高复发率、高疾病负担的特点。根据国家精神卫生项目办公室2024年发布的2021—2023年覆盖全国31个省（区、市）18岁及以上常住居民的多阶段分层整群抽样流行病学调查数据，我国18岁及以上人群抑郁障碍终身患病率为7.4%，12个月患病率为3.8%，其中重度抑郁障碍12个月患病率为2.2%，心境恶劣障碍12个月患病率为1.0%，其他特定或未特定抑郁障碍12个月患病率为0.6%。分人群流行病学特征显示：10~17岁儿童青少年人群抑郁障碍12个月患病率为4.8%，其中重度抑郁占比62.5%，女性、留守儿童、学业压力较大群体的患病率相对更高；65岁及以上老年人群抑郁障碍12个月患病率为4.2%，其中合并认知功能损害的比例达37%，空巢、失能、合并多种躯体疾病的老年人患病风险是普通老年人群的2.7倍；围产期女性（孕28周至产后6个月）抑郁障碍12个月患病率为10.8%，产后3个月为发病高峰，意外妊娠、缺乏家庭支持、既往有情绪问题史的围产期女性患病率可达23.1%；慢性病住院患者中抑郁障碍的检出率为22.7%，其中脑卒中、冠心病、2型糖尿病、恶性肿瘤患者的抑郁检出率分别为30.2%、24.5%、21.8%、28.3%，共病抑郁会显著提升躯体疾病的不良预后风险，比如心梗后伴发抑郁的患者1年内心血管事件再发风险升高2.1倍，脑卒中后伴发抑郁的患者神经功能康复速度下降40%。目前我国抑郁障碍导致的疾病负担占所有精神类疾病负担的40.5%，在全人群疾病负担排名中位列第7位，预计到2030年将上升至第4位，是我国公共卫生领域需要重点应对的疾病之一。抑郁障碍的诊断需严格遵循ICD-11精神与行为障碍分类标准，核心诊断条目包括：一是核心症状群，包含情绪低落、兴趣或愉快感丧失、精力降低或疲劳感增加3项；二是附加症状群，包含注意力下降、自我评价降低、自罪观念和无价值感、对前途感到悲观、自伤或自杀观念/行为、睡眠障碍、食欲改变7项，症状需持续至少2周，导致患者社会功能（包括学习、工作、社交、家庭生活等）受损，且排除其他躯体疾病、精神活性物质或药物导致的情绪症状，即可做出诊断。按照症状数量、严重程度及社会功能损害水平，可将抑郁障碍分为轻度、中度、重度三个等级：轻度抑郁指存在至少2项核心症状+2项附加症状，患者日常工作社交有一定困难，但社会功能基本保留；中度抑郁指存在至少2项核心症状+3~4项附加症状，患者日常工作、社交、家务活动存在明显困难；重度抑郁指存在3项核心症状+至少4项附加症状，患者社会功能严重受损，可伴有精神病性症状（如幻觉、妄想，内容多与自罪、贫穷、灾难相关）或木僵状态。诊断过程中需重点做好鉴别诊断：一是与双相情感障碍鉴别，临床数据显示约21%的双相情感障碍患者首次发作为抑郁相，易被误诊为单相抑郁障碍，若患者首次发病年龄早（小于25岁）、有双相障碍家族史、抑郁发作时伴有精力充沛、睡眠需求减少、情绪不稳、烦躁易怒等混合特征、抗抑郁药治疗后快速出现兴奋话多表现，需高度警惕双相障碍可能，避免单用抗抑郁药诱发躁狂发作；二是与躯体疾病所致情绪障碍鉴别，需完善甲状腺功能、神经系统检查、代谢相关指标筛查，排除甲状腺功能减退、脑卒中、帕金森病、维生素B12缺乏、颅内占位等躯体疾病导致的抑郁样症状；三是与正常情绪反应鉴别，个体在经历重大负性生活事件后出现的短期情绪低落，若症状持续时间短、社会功能无明显损害、可通过自我调节逐步缓解，属于正常情绪反应范畴，不应过度诊断为抑郁障碍。抑郁障碍的评估需贯穿筛查、诊断、治疗、康复全流程，采用分层评估策略：一是初筛阶段，面向全人群重点群体采用简易筛查工具快速识别高风险人群，其中PHQ-2（患者健康问卷2条目）作为一线快速筛查工具，通过“过去2周内做事提不起兴趣或没有愉快感”“过去2周内感到情绪低落、沮丧或绝望”2个条目评估，任意1项得分≥1分即判定为筛查阳性，需进一步用PHQ-9（患者健康问卷9条目）开展量化评估；针对特殊人群需选用适配筛查工具，儿童青少年群体采用Kutcher青少年抑郁量表，65岁以上老年人群采用GDS-15（老年抑郁量表15条目），围产期女性采用爱丁堡产后抑郁量表。PHQ-9评分0~4分为无明显抑郁症状，5~9分为轻度抑郁，10~14分为中度抑郁，15分及以上为重度抑郁，可作为病情严重程度及疗效评估的量化依据。二是诊断性评估阶段，需由经过培训的精神科执业医师开展，重点评估患者的症状演变、病程特点、既往治疗史、躯体健康状况、物质使用史、家族史，明确疾病亚型（包括重度抑郁障碍、心境恶劣障碍、经前期烦躁障碍、季节性情感障碍、围产期抑郁、躯体疾病伴发抑郁等）。三是风险评估阶段，所有确诊患者每次就诊均需开展自杀风险动态评估，评估内容涵盖自杀意念强度、是否存在具体自杀计划、既往自杀未遂史、自杀家族史、社会支持水平、是否合并严重躯体疾病、是否存在自罪或虚无妄想等内容，将自杀风险分为4个等级：低风险为仅有短暂的消极想法，无具体计划及行为；中风险为存在持续的自杀意念，无明确计划，社会支持基本稳定；高风险为存在明确自杀计划，有可实施的条件，社会支持缺乏；极高风险为近期有自杀未遂行为，或存在强烈的自杀意念、明确的实施计划，已做相应准备（如准备工具、安排后事、与亲友告别等）。抑郁障碍的防治坚持预防为主、关口前移的原则，构建三级预防体系。一级预防面向全人群开展病因预防，目标是降低疾病发病风险，核心措施包括：持续推进心理健康促进行动，面向公众开展心理健康科普宣教，普及抑郁障碍的核心症状、可治性等科学知识，消除病耻感，到2025年力争实现居民心理健康素养水平提升至25%以上；倡导健康生活方式，引导公众保持规律作息、每周至少3次每次30分钟以上的中等强度运动、减少酒精及烟草有害使用、建立稳定的社会支持网络，研究证实规律运动对抑郁的预防效应与轻度干预措施效果相当，可降低30%的新发抑郁风险；完善重点人群的心理支持网络，在学校配备专职心理教师，在用人单位建立员工心理援助计划，在社区为独居老人、留守儿童、残障群体建立定期探访机制，减少重大负性生活事件对个体的心理冲击。二级预防面向高风险人群及疾病早期患者开展“三早”干预，目标是降低疾病严重程度、减少不良事件，核心措施包括：将抑郁筛查纳入重点人群常规健康体检项目，高中及高等院校将抑郁筛查纳入新生入学体检内容，基层医疗卫生机构为孕产妇、65岁以上老年人、慢性病患者提供每年至少1次的抑郁筛查，对筛查阳性的人群建立随访台账，及时转介至精神卫生医疗机构明确诊断；提升基层医疗机构的早期识别能力，减少漏诊误诊，重点识别隐匿性抑郁（以慢性躯体疼痛、消化道症状、睡眠障碍等躯体不适为首发表现，情绪症状不明显），避免患者反复在综合医院非精神科就诊延误治疗。三级预防面向已确诊的抑郁障碍患者开展康复干预，目标是降低复发率、减少功能残疾、降低自杀死亡率，核心措施包括：为患者提供全病程规范治疗，建立医院-社区衔接的连续服务模式，在患者症状缓解后持续开展康复支持，帮助其恢复社会功能；临床数据显示，首次抑郁发作缓解后约50%的患者会在5年内复发，发作2次的患者复发率达70%，发作3次及以上的患者复发率达90%，规范的全病程治疗可将复发率降低45%左右。抑郁障碍的治疗需遵循全病程治疗、个体化干预、生物-心理-社会综合干预的原则，治疗目标是实现临床痊愈（即症状完全缓解，PHQ-9评分≤5分，社会功能恢复至病前水平），降低复燃及复发风险，减少功能损害。全病程治疗分为三个阶段：一是急性期治疗，时长为8~12周，目标是快速控制症状、减少自杀风险、达到临床痊愈，治疗期间需每1~2周随访评估疗效及药物不良反应，及时调整治疗方案，若患者用药4~6周后症状无明显改善（PHQ-9减分率＜30%），需及时调整治疗方案；二是巩固期治疗，时长为6~9个月，目标是巩固疗效、防止症状复燃，此阶段患者病情尚未完全稳定，原则上维持急性期有效的药物治疗剂量不变，联合适当的心理干预，避免减少药物剂量或停药；三是维持期治疗，目标是降低复发风险，维持时长需根据患者的复发风险分层确定：首次发作、无高危复发因素（如发病年龄早、有家族史、发作时病情重、存在自杀行为、两次发作间隔小于5年）的患者，维持期治疗时长为6~12个月；存在1项及以上高危复发因素、既往有2次发作的患者，维持期治疗时长为2~3年；既往有3次及以上发作、残留症状持续存在、社会支持差的患者，建议长期维持治疗。药物治疗是抑郁障碍的核心干预措施，尤其对于中度及以上抑郁障碍患者，需将药物治疗作为一线首选。药物治疗需遵循以下原则：从小剂量起始，根据患者的耐受情况逐步滴定至治疗剂量，尽可能单一用药，足量足疗程用药，用药前充分告知患者药物的起效时间、常见不良反应及注意事项，提升治疗依从性，避免自行停药或减药；治疗过程中密切监测不良反应，根据患者的年龄、躯体状况、药物耐受情况、合并用药情况个体化选择药物。根据循证证据等级，一线治疗药物包括以下类别：1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），目前临床应用最广泛的一线药物，整体有效率达60%~70%，不良反应相对轻微，常见不良反应包括用药初期的恶心、头痛、轻度焦虑、腹泻等，多数在1~2周内逐渐耐受。常用药物的适用特点为：舍曲林药物相互作用少、镇静作用弱，对心血管系统影响小，适用于老年患者、合并躯体疾病需要同时服用其他多种药物的患者、围产期女性，起始剂量50mg/日，根据耐受情况1~2周调整一次剂量，最大治疗剂量200mg/日；艾司西酞普兰药物作用靶点选择性高，不良反应发生率低，适用于青少年、老年患者及对药物副作用耐受差的患者，起始剂量10mg/日，老年患者最大剂量不超过10mg/日，成人最大剂量20mg/日；氟西汀半衰期长达7~15天，偶尔漏服对血药浓度影响小，适用于依从性较差的患者，但由于其对CYP450酶抑制作用较强，合并使用其他药物时需注意相互作用，起始剂量20mg/日，最大剂量60mg/日；帕罗西汀抗焦虑作用较强，适用于伴有明显焦虑症状、惊恐发作的抑郁患者，但由于其半衰期短，撤药反应相对明显，停药时需缓慢减量，起始剂量20mg/日，最大剂量50mg/日；氟伏沙明对强迫症状的改善作用明确，适用于抑郁伴强迫症状共病的患者。2.5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），对伴有躯体疼痛症状、疲乏症状的重度抑郁患者疗效优于SSRIs类药物，常用药物包括文拉法辛和度洛西汀：文拉法辛起始剂量75mg/日，最大剂量225mg/日，用药过程中需监测血压，约5%的患者用药后会出现剂量依赖性血压升高，若血压持续升高超过140/90mmHg需减量或换药；度洛西汀起始剂量30mg/日，1周后可滴定至60mg/日，最大剂量120mg/日，对糖尿病周围神经痛、慢性肌肉骨骼疼痛伴发的抑郁症状改善效果明确。3.多模式作用机制抗抑郁药，包括伏硫西汀和阿戈美拉汀、米氮平：伏硫西汀通过调节5-羟色胺受体的多个亚型发挥作用，对抑郁伴随的认知损害（如注意力下降、记忆力减退、思维迟缓）改善效果明确，对性功能影响小，适用于学生、职场人群等对认知功能要求较高的患者，起始剂量10mg/日，最大剂量20mg/日；阿戈美拉汀为褪黑素MT1/MT2受体激动剂及5-HT2C受体拮抗剂，可调节昼夜节律，改善睡眠结构，适用于伴有睡眠紊乱、入睡困难、早醒、昼夜节律颠倒的抑郁患者，对性功能、体重影响小，起始剂量25mg/日睡前服用，最大剂量50mg/日，用药前及用药后第3、6、12、24周需监测肝功能，若转氨酶升高超过正常上限3倍需停药；米氮平通过阻断突触前α2受体及5-HT2、5-HT3受体发挥作用，镇静作用较强，可改善食欲，适用于伴有严重失眠、食欲减退、体重下降的抑郁患者，起始剂量15mg/日睡前服用，最大剂量45mg/日，用药过程中需监测体重、血糖、血脂变化。二线治疗药物主要包括三环类、四环类抗抑郁药（如阿米替林、氯米帕明、马普替林），此类药物抗抑郁疗效明确，但抗胆碱能不良反应（口干、便秘、尿潴留、视物模糊）、心血管不良反应（体位性低血压、心律失常）发生率较高，仅在一线药物疗效不佳时谨慎使用，老年患者、合并心血管疾病患者原则上不推荐使用。特殊人群的药物选择需严格把握指征：儿童青少年群体中，10岁以下儿童原则上不推荐使用抗抑郁药，以心理治疗为核心干预措施；12~17岁中度至重度抑郁患者，若心理治疗干预4~6周效果不佳，可在充分知情同意基础上使用氟西汀治疗（目前国内获批青少年抑郁适应症的抗抑郁药），起始剂量为10mg/日，缓慢滴定剂量，用药前4周每周随访，监测是否出现冲动、自伤意念等不良反应。围产期女性群体中，轻度抑郁优先采用心理治疗，中重度抑郁需权衡治疗获益与风险，优先选择舍曲林、艾司西酞普兰等循证证据显示致畸风险低的药物，避免因担心药物影响而拒绝治疗导致病情恶化，哺乳期女性优先选择舍曲林，其在乳汁中药物浓度不足母体血药浓度的1%，对婴儿无明显不良影响。老年群体优先选择药物相互作用少、镇静作用弱、对心血管影响小的药物（如舍曲林、艾司西酞普兰），起始剂量为成人常规起始剂量的1/2，缓慢加量，用药过程中监测电解质、跌倒风险，避免使用抗胆碱能作用强的三环类药物。药物治疗过程中需注意增效与联合策略：对于单药足量足疗程治疗效果不佳的患者，首先重新评估诊断是否准确、是否存在服药依从性差、合并物质滥用、持续应激源等影响疗效的因素，若排除上述因素，可考虑两种不同作用机制的抗抑郁药联合使用（如SSRIs联合米氮平），或加用增效剂，常用增效剂包括小剂量非典型抗精神病药（如阿立哌唑、喹硫平缓释片）、锂盐、甲状腺素片等，联合用药过程中需监测药物相互作用及不良反应，警惕5-羟色胺综合征的发生（表现为高热、肌肉强直、意识障碍、自主神经功能紊乱，多发生于两种及以上提升5-羟色胺浓度的药物联用时）。抗抑郁药停药时需逐步减量，整个减药过程持续2~4周，避免突然停药导致撤药反应（表现为头晕、恶心、失眠、烦躁、电击样感觉、情绪不稳等），若减药过程中出现撤药反应，可暂时恢复至前一剂量水平，待症状消失后以更慢的速度减量。心理治疗是抑郁障碍综合治疗的重要组成部分，需由经过系统培训、具备相应资质的人员开展。循证证据支持的一线心理治疗方法包括：1.认知行为治疗（CBT），证据等级最高，对轻中度抑郁可作为单独治疗措施，对重度抑郁需与药物联合使用，标准疗程为8~12次、每周1次，核心内容是帮助患者识别负性自动思维、纠正认知歪曲、建立适应性的行为模式，研究显示CBT联合药物治疗可将抑郁复发率降低30%以上，其长期预防复发的效应优于单纯药物治疗。2.人际心理治疗（IPT），聚焦于患者当前的人际关系问题（如人际冲突、角色转变、丧亲反应、社交孤立），通过改善人际互动模式减少抑郁触发因素，对围产期抑郁、老年抑郁、因人际关系问题诱发的抑郁效果明确，疗程为12~16次。3.行为激活治疗（BA），操作流程相对结构化，核心是帮助患者制定活动计划，逐步增加能够带来愉悦感、掌控感的活动，打破“情绪低落-活动回避-情绪进一步低落”的恶性循环，对文化程度较低、交通不便的基层患者适用性强，研究显示其治疗抑郁的效果与传统CBT相当。4.正念认知治疗（MBCT），将正念训练与认知治疗技术结合，推荐用于复发性抑郁患者的维持期治疗，可将3次及以上发作患者的复发率降低40%，效果与维持期药物治疗相当。心理治疗的应用需把握指征：轻度抑郁患者可单独采用心理治疗干预；中度及以上抑郁患者需在药物治疗基础上联合心理治疗；存在严重自杀观念、木僵状态、精神病性症状的重度抑郁患者，需在药物或物理治疗控制急性期症状、患者能够有效沟通后再开展心理治疗，避免单独使用心理治疗延误病情。物理治疗需严格把握适应症：改良电抽搐治疗（MECT）是伴有高自杀风险、抑郁性木僵、精神病性症状、药物治疗无效的重度抑郁患者的一线物理干预措施，起效迅速，有效率达80%~90%，一般3~5次治疗即可观察到明显症状改善，治疗需在麻醉状态下开展，常见不良反应为短期近记忆损害，多数在治疗结束后1~2个月内恢复，无明确长期认知损害证据，MECT治疗后需继续使用药物维持治疗，避免复发。重复经颅磁刺激（rTMS）是药物治疗效果不佳、对药物不良反应无法耐受患者的二线物理治疗措施，采用高频刺激左侧背外侧前额叶皮层，有效率约50%，不良反应轻微，仅部分患者出现治疗后轻度头痛，无严重不良反应，适合门诊开展。经颅直流电刺激（tDCS）可作为辅助治疗措施，证据等级相对较低；迷走神经刺激、深部脑刺激仅用于经过多种方法治疗无效的难治性抑郁患者，需严格把握手术指征。自杀风险防控是抑郁障碍治疗管理的核心内容。对评估为低自杀风险的患者，可在门诊接受规范治疗，每周随访一次，告知家属需妥善保管家中的药物、尖锐器具、农药等危险物品，密切观察患者的情绪变化；对中自杀风险的患者，每2~3天随访一次，调整治疗方案快速控制症状，家属需24小时陪护，去除环境中的自杀高危因素；对高风险及极高风险的患者，需按照《中华人民共和国精神卫生法》相关规定，立即建议住院治疗，若患者及家属拒绝住院，需联系社区工作人员、公安部门协助开展非自愿救治，防范自杀事件发生。需重点关注治疗初期的自杀高危窗口，即患者开始治疗后的2~4周，此时部分患者药物尚未完全起效，但行动力随精力改善逐步恢复，若仍存在强烈的自杀意念，更易实施自杀行为，需增加随访频率。难治性抑郁指经过两种不同作用机制的抗抑郁药足量足疗程（每种药物使用至治疗剂量上限，疗程≥6周）治疗后，症状改善率不足50%的抑郁状态。处置难治性抑郁首先需重新梳理诊断，排查是否漏诊双相情感障碍、是否合并未发现的躯体疾病、是否存在物质滥用、服药依从性差、持续社会心理应激等影响疗效的因素，根据评估结果调整治疗方案，可采用换用不同机制的抗抑郁药、联合增效剂、联合MECT或rTMS治疗、联合系统心理治疗等策略，治疗目标需循序渐进，首先控制自杀风险，再逐步减轻核心症状，最终恢复社会功能。抑郁障碍共病率较高，其中与焦虑障碍共病率达60%以上，治疗时优先选择同时具备抗焦虑作用的抗抑郁药，急性期焦虑症状严重时可短期（2~4周）联用苯二氮卓类药物缓解症状，避免长期使用导致依赖；与物质使用障碍共病率达22%，需同时开展物质依赖的干预，否则抑郁症状易反复；与躯体疾病共病时，需建立精神科与躯体疾病专科的协作诊疗机制，同时控制躯体疾病与抑郁症状，改善患者整体预后。基层医疗卫生机构是抑郁障碍防治的第一道关口，需承担以下职责：开展辖区内居民的心理健康科普宣教，提升公众对抑郁障碍的认知；为辖区内孕产妇、老年人、慢性病患者、留守儿童等重点人群开展年度抑郁筛查，建立高风险人群台账；对轻度抑郁患者开展规范的随访管理，采用行为激活治疗、指导生活方式调整等方式开展干预，对治疗依从性好、病情稳定的维持期患者，在上级精神卫生医疗机构指导下开展药物维持治疗；对筛查发现的中重度抑郁、高自杀风险患者，及时转介至上级精神卫生医疗机构，治疗后转回社区的患者做好连续随访；配合上级机构开展严重抑郁患者的应急处置，防范不良事件。到2025年，力争实现80%以上的基层医疗卫生机构配备至少1名经过系统精神卫生培训的医务人员