中国消化内镜诊疗指南2025

中国消化内镜诊疗指南2025本指南基于2020—2024年中国人群消化内镜诊疗领域的127项大样本队列研究、42项多中心随机对照试验结果，结合亚太消化内镜学会、世界消化内镜组织的相关共识推荐，贴合我国消化道疾病谱特点（上消化道癌占全球发病总量的45%以上、幽门螺杆菌人群感染率达42.1%、结直肠癌发病率逐年攀升且发病年龄较西方人群提前10—12年），采用GRADE证据分级体系对推荐意见进行评级（1A级为基于高质量随机对照试验的强推荐，1B级为基于中等质量证据的强推荐，2A级为基于高质量观察性研究的弱推荐，2B级为基于低质量证据的专家共识推荐），适用于全国各级各类医疗机构开展的软式消化内镜诊疗全流程管理，涵盖诊断性内镜、治疗性内镜、洗消质控、并发症防治等核心环节，旨在实现消化内镜诊疗的同质化、规范化，提升消化道疾病早诊率，降低诊疗相关不良事件发生率，减少过度医疗与医疗资源浪费。术前评估与准备为内镜诊疗安全开展的首要环节。所有拟接受消化内镜诊疗的患者，术前需完成适应证与禁忌证的动态评估，绝对禁忌证包括：严重心肺功能衰竭无法耐受内镜操作、怀疑消化道穿孔急性期、急性重症咽喉部疾患内镜不能插入、明显的胸腹主动脉瘤、脑卒中急性期；相对禁忌证需结合操作获益与风险综合判断，包括高度脊柱畸形、巨大食管憩室、重度食管静脉曲张伴严重凝血功能异常、认知障碍无法配合操作等（1B级推荐）。感染性疾病筛查为术前常规评估项目，所有患者需完善乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、人类免疫缺陷病毒血清学检测，不得因感染标志物阳性拒绝为患者提供诊疗服务，感染阳性患者的内镜操作可安排在每日诊疗时段最后进行，术后严格执行强化洗消流程，杜绝交叉感染（1A级推荐）。围手术期抗栓药物管理需根据操作出血风险与患者血栓风险分层制定方案：低出血风险操作包括普通内镜活检、直径<1cm的息肉冷圈套切除、氩离子凝固术等，服用阿司匹林单药的患者无需停药（1A级推荐），服用氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y12受体拮抗剂的患者也无需调整用药（2A级推荐），服用新型口服抗凝药（NOACs）的患者无需停药，仅需在操作当日推迟服药时间至操作结束后4小时即可（1B级推荐）；高出血风险操作包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、经口内镜下肌切开术（POEM）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下乳头括约肌切开、食管胃底静脉曲张治疗、直径>2cm的消化道肿瘤切除等，服用阿司匹林单药且血栓高风险（冠脉支架植入术后6个月内、缺血性卒中3个月内、外周动脉血栓病史）的患者无需停药，血栓低风险的患者可术前停药3-5天（2B级推荐）；服用氯吡格雷/替格瑞洛的患者，需术前5-7天停药，血栓高风险患者需联合心血管、神经专科医师评估，必要时采用短效抗血小板药物桥接（1B级推荐）；服用华法林的患者，术前需将国际标准化比值（INR）调整至1.5以下，操作结束后24小时无出血迹象即可恢复原有剂量；服用达比加群酯的患者，eGFR≥50ml/min·1.73㎡时术前停药48小时，eGFR30-49ml/min·1.73㎡时停药72小时；服用利伐沙班、阿哌沙班的患者，eGFR≥30ml/min·1.73㎡时术前停药24小时，eGFR<30ml/min·1.73㎡时停药48小时，操作结束后24小时无出血即可恢复用药（1A级推荐）。肠道准备质量直接决定结肠镜诊疗的准确性，中国人群肠道准备优先推荐分次服用等渗聚乙二醇电解质散（PEG）方案，即结肠镜检查前1天晚餐后1小时服用1LPEG溶液，检查前4-6小时服用2LPEG溶液，每1L溶液在1小时内匀速饮完，慢性便秘患者可在服用PEG前30分钟口服莫沙必利10mg，可将肠道准备优良率（波士顿肠道评分≥6分）从单纯服用PEG的72.1%提升至89.4%（1A级推荐）；禁止对不完全性肠梗阻、炎症性肠病活动期、肾功能不全（eGFR<30ml/min·1.73㎡）的患者使用磷酸钠盐肠道准备方案，避免诱发高磷血症、肠黏膜损伤甚至中毒性巨结肠（1B级推荐）；肠道准备不充分（波士顿评分<6分）的患者，需在1年内重新完成结肠镜检查，避免漏诊病变（2A级推荐）。麻醉评估为无痛内镜诊疗的必备环节，接受无痛消化内镜诊疗的患者，术前需由麻醉医师完成ASA分级评估，ASAIII级及以上、STOP-Bang评分≥3分提示阻塞性睡眠呼吸暂停高风险、BMI≥35kg/㎡、既往有麻醉药物过敏史的患者，术中需常规监测呼气末二氧化碳分压、有创动脉血压，配备气管插管、急救升压药物等抢救设备，丙泊酚诱导剂量较常规剂量减少30%，根据患者反应缓慢追加药物，避免出现呼吸抑制、低血压等不良事件（1A级推荐）。2024年全国二级以上医院无痛消化内镜占比达62.3%，指南明确，无麻醉医师配备的医疗机构不得开展静脉麻醉下消化内镜操作，严禁由内镜医师自行给予镇静麻醉药物（1A级推荐）。上消化道疾病内镜诊疗需紧密贴合我国疾病谱特点强化早诊早治。针对我国食管癌高发的流行病学特征，上消化道内镜筛查的起始年龄为40岁，筛查人群包括：来自食管癌高发区（太行山脉交界区域、四川盆地北部、广东潮汕地区、新疆哈萨克族聚居区）、有食管癌家族史、长期吸烟/重度饮酒、长期进食过烫食物/腌制食品、有头颈部鳞癌病史的高危人群，筛查时采用高清白光内镜联合1.2%卢戈氏碘染色，对碘不染区直径>1cm、边界不规则、黏膜呈结节样/粗糙改变的区域行指示性活检，可将早期食管癌检出率提升至78.2%，较单纯白光内镜提高32.6个百分点（1A级推荐）。有条件的医疗机构可使用经国家药监局批准的消化内镜人工智能辅助诊断系统，可使上消化道早癌检出率进一步提升8.2%，尤其适用于基层医疗机构操作人员经验不足的场景（2A级推荐）。早期食管癌的内镜治疗指征较既往版本进一步扩展：病变局限于黏膜上皮层（M1）、黏膜固有层（M2）无脉管侵犯为ESD绝对适应证；病变浸润至黏膜肌层（M3）、病灶直径<3cm、环周累及范围<3/4、无脉管神经侵犯为ESD相对适应证，ESD整块切除率达95.2%，术后5年总生存率达98.7%，与外科手术疗效相当，但创伤更小、住院时间更短（1A级推荐）；对于环周黏膜缺损>3/4的患者，术后推荐创面局部注射曲安奈德（40mg/ml，每点注射0.5ml，共10-20个注射点）联合口服泼尼松30mg/天逐周减量，可将术后食管狭窄发生率从42.0%降至12.6%，必要时可联合可回收覆膜支架置入、自体黏膜移植进一步降低狭窄风险（1B级推荐）。胃食管反流病的内镜评估采用洛杉矶分级标准，针对中国人群高发的微小黏膜破损（长度<5mm、无融合），新增LA-M级分类，此类患者合并病理性酸反流的比例达21.7%，需结合反流症状指数给予质子泵抑制剂规范治疗（2A级推荐）。Barrett食管的监测随访要求：病变长度<1cm无肠上皮化生的患者每5年复查胃镜；病变长度≥1cm无肠上皮化生的患者每3年复查；伴肠上皮化生的患者每1-2年复查，采用高清白光联合窄带成像（NBI）检查，对可疑异型增生区域取活检；Barrett食管伴高级别上皮内瘤变、黏膜内癌的患者首选ESD治疗，完全切除率达93.5%（1B级推荐）。食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜治疗采用分层方案：重度食管静脉曲张伴红色征阳性的患者，为一级预防对象，推荐内镜下套扎治疗（EVL）联合非选择性β受体阻滞剂（卡维地洛12.5mg/天起始，逐步调整剂量至静息心率较基线下降25%），首次出血预防有效率达92.3%（1A级推荐）；食管静脉曲张急性出血的患者，在药物治疗生命体征平稳后24小时内完成急诊EVL，出血控制率达90.1%；胃底静脉曲张GOV1型可采用EVL治疗，GOV2型、IGV1型推荐采用“聚桂醇-组织胶-聚桂醇”改良三明治注射法，可将术后异位栓塞发生率从传统碘油-组织胶方案的3.8%降至0.7%（1B级推荐）。胃部疾病的内镜诊疗需重点强化早期胃癌筛查与幽门螺杆菌（Hp）感染的内镜下评估。早期胃癌筛查人群为40岁以上、Hp现症感染、有胃癌家族史、既往诊断慢性萎缩性胃炎/胃溃疡/胃息肉/肥厚性胃炎、长期高盐饮食/吸烟/重度饮酒的高危人群，检查时采用高清白光联合NBI、靛胭脂染色，通过VS分类系统（微结构不规则、微血管不规则、存在明确病变边界）诊断早期胃癌的准确率达96.4%（1A级推荐）。Hp感染的内镜下诊断标准为：胃底、胃体集合细静脉规则排列（RAC）消失，伴弥漫性黏膜发红、点状出血、结节样增生，符合上述表现的患者Hp现症感染诊断准确率达93.1%，无需常规行快速尿素酶试验，可直接启动根除治疗（2A级推荐）。早期胃癌的ESD适应证为：分化型黏膜内癌、病灶直径<2cm、无溃疡形成（绝对适应证，1A级推荐）；分化型黏膜内癌直径>2cm无溃疡、分化型癌直径<3cm伴溃疡、浸润深度至黏膜下浅层（SM1，距黏膜肌层<500μm）无脉管侵犯、未分化型黏膜内癌直径<2cm无溃疡（扩大适应证，1B级推荐），符合上述指征的患者ESD术后5年总生存率达99.1%，与外科根治术疗效无统计学差异。胃黏膜下肿瘤的管理需避免过度医疗：直径<1cm的胃底平滑肌瘤、位于黏膜肌层的小间质瘤，超声内镜（EUS）评估无高危征象（边界不规则、内部囊性变、回声不均、表面溃疡）的患者无需常规切除，每2-3年复查胃镜随访即可，此类病变恶变率<0.1%（2A级推荐）；直径>2cm、EUS提示高危征象的胃肠间质瘤、神经内分泌肿瘤，推荐ESD或全层切除术（EFTR）治疗，完整切除率达96.8%（1B级推荐）。胃溃疡患者内镜检查时需对溃疡边缘、底部多点活检（4-6块），尤其是直径>2cm、边缘不规则隆起、底部凹凸不平、周围黏膜皱襞中断的溃疡，需排除恶性可能，规范抑酸治疗8周后必须复查胃镜确认溃疡愈合，避免漏诊进展期胃癌（1A级推荐）。十二指肠乳头腺瘤患者术前需通过EUS评估浸润深度，病变局限于黏膜层的可采用内镜下乳头切除术，完整切除率达87.5%，术后常规采用吲哚美辛栓纳肛联合胰管支架置入，可将术后胰腺炎发生率从12.4%降至2.1%（1B级推荐）。下消化道疾病内镜诊疗的核心为结直肠癌早诊早治与肠道病变规范化处理。基于中国人群结直肠癌发病年龄提前的循证证据，本指南将结直肠癌筛查起始年龄从原有的50岁下调至40岁，10年一次结肠镜检查为首选筛查方案（1A级推荐）；粪便免疫化学试验（FIT）阳性、多靶点粪便DNA阳性、有结直肠癌家族史、既往有肠道腺瘤/无蒂锯齿状病变病史、长期炎症性肠病病史、有便血/黏液便/排便习惯改变等报警症状的人群为高危人群，需立即完成结肠镜检查。结直肠息肉的处理需遵循分层原则：直径<5mm的直肠、乙状结肠增生性息肉，排除无蒂锯齿状病变后可不予切除，每5年随访结肠镜即可（2A级推荐）；所有腺瘤性息肉（管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤）、无蒂锯齿状病变（SSL）、传统锯齿状腺瘤（TSA）、直径>10mm的增生性息肉均需完整切除；直径<5mm的小腺瘤可采用活检钳钳除或冷圈套切除，5-20mm的带蒂息肉采用热圈套切除，直径>20mm的无蒂平坦型病变推荐ESD或EMR切除，ESD整块切除率达92.8%，术后局部复发率从传统分片EMR的15.3%降至3.2%（1A级推荐）。息肉切除后的随访间隔根据病理结果确定：1-2枚直径<10mm的管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，术后3年复查；3枚及以上腺瘤、任意腺瘤直径≥10mm、伴绒毛状成分或高级别上皮内瘤变、SSL伴异型增生，术后1年复查；单次切除10枚及以上息肉的患者术后6个月复查（1B级推荐）。炎症性肠病的内镜评估采用统一评分标准：溃疡性结肠炎采用Mayo内镜评分（0-3分）评估黏膜病变程度，克罗恩病采用SES-CD评分评估溃疡大小、病变范围、狭窄程度；溃疡性结肠炎病程超过8年、克罗恩病结肠累及范围超过1/3肠段的患者，需每年行结肠镜筛查异型增生，采用色素内镜靶向活检，较常规随机活检可将异型增生检出率提升27.4%（2A级推荐）。急性下消化道出血患者需在血流动力学稳定后24小时内完成急诊结肠镜检查，对憩室出血、血管畸形出血、息肉切除术后出血的病灶，采用钛夹夹闭、氩离子凝固、肾上腺素注射等方法止血，即时止血成功率达90.7%（1A级推荐）；缺血性肠病患者急性期禁止行高频电操作、活检，避免诱发肠穿孔。针对I-II度内痔及部分III度内痔患者，透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）为推荐治疗方案，将聚桂醇注射至痔核黏膜下，有效率达94.2%，术后疼痛轻、恢复快，较传统外科手术并发症发生率低62%（2A级推荐）。对于急性单纯性阑尾炎、无坏疽穿孔表现的患者，有条件的医疗机构可开展经内镜逆行阑尾炎治疗术（ERAT），通过阑尾腔插管、冲洗、取石、支架引流缓解炎症，保留阑尾免疫功能，治疗有效率达90.3%，较外科阑尾切除术创伤更小（2B级推荐）。特殊内镜技术的临床应用需严格把握适应证，杜绝无指征开展。超声内镜（EUS）适用于消化道黏膜下肿瘤起源层次评估、消化道肿瘤术前TN分期、胆胰病变（胰腺癌、胆总管微小结石、慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎）诊断、纵隔/腹腔淋巴结及胰腺占位的细针穿刺活检（FNA/FNB），EUS-FNA对胰腺恶性肿瘤的诊断准确率达92.4%，较CT引导下穿刺创伤更小、准确率更高（1A级推荐）；严禁以评估“胃肠功能”为目的开展无指征EUS检查。ERCP的适应证包括胆总管结石、良恶性胆管狭窄、急性胆源性胰腺炎伴胆管梗阻、胆胰漏、Oddi括约肌功能障碍，不推荐将ERCP作为不明原因腹痛、单纯肝功能异常且无影像学胆胰异常证据患者的检查手段（1B级推荐）；胆总管直径≥1.5cm的大结石患者，推荐采用乳头小切开联合大球囊扩张取石，取石成功率达95.1%，可减少机械碎石使用率，降低出血、穿孔风险；ERCP术后胰腺炎的预防采用100mg吲哚美辛栓术前纳肛，对高危患者（既往ERCP术后胰腺炎史、年龄<60岁、反复插管超过5次、胰管反复造影、乳头括约肌切开）常规放置5Fr胰管支架，可将术后胰腺炎发生率从12.4%降至2.1%（1A级推荐）。POEM为贲门失弛缓症的首选治疗方案，适用于I、II、III型贲门失弛缓患者，其中II型患者术后1年症状缓解率达97.3%；操作时需建立长度10-12cm的黏膜下隧道，环形肌切开长度8-10cm，其中胃侧切开长度为2cm，术后胃食管反流发生率约18.6%，多数可通过规范服用质子泵抑制剂控制，无需外科干预（1B级推荐）。EFTR适用于起源于固有肌层深层、向浆膜外生长的消化道黏膜下肿瘤，以及ESD术中发现穿孔的局限型早癌，全层切除后采用钛夹或尼龙绳联合钛夹闭合创面，创面闭合率达98%，术后感染发生率低于2%（2A级推荐）。消化内镜诊疗的质量控制是保障医疗安全、提升诊疗同质化水平的核心。机构层面，开展消化内镜诊疗的科室需设置独立诊疗单元，每间诊疗室面积不小于20㎡，常规配备除颤仪、气管插管设备、急救药品等抢救设施；洗消室需严格划分清洁区、污染区，执行“床侧预处理-测漏-手工初洗-酶洗-漂洗-高水平消毒/灭菌-终末漂洗-干燥-储存”的标准洗消流程，所有内镜每次使用前必须完成测漏，采用全自动洗消机消毒，灭菌内镜需达到无菌要求，高水平消毒的内镜消毒后菌落数需<20cfu/件，不得检出致病微生物；内镜储存时间超过72小时需重新洗消，每季度开展洗消效果生物学监测（1A级推荐）。人员层面，独立开展常规胃肠镜操作的医师需经过不少于6个月的系统培训，在上级医师指导下完成不少于300例胃镜、200例结肠镜操作，考核合格后方可独立执业；开展ESD、ERCP、POEM、EUS-FNA等三四级手术的医师，需在常规操作达标基础上经过不少于1年的专项培训，完成不少于100例对应操作的助手配合，在上级医师指导下独立完成不少于50例操作且无严重并发症，经考核合格后方可独立开展（1B级推荐）。核心质控指标需纳入科室日常管理：胃镜检查需留存13张标准部位照片（食管上/中/下段、齿状线、胃底、胃体上/中/下部、胃角、胃窦、幽门、十二指肠球部、降段），上消化道早癌检出率（恶性肿瘤中早癌占比）≥15%；结肠镜检查盲肠插镜率≥95%，平均退镜时间≥6分钟，50岁以上筛查人群腺瘤检出率（ADR）≥25%（男性≥30%，女性≥20%），肠道准备优良率≥85%；诊断性内镜并发症发生率<0.05%，治疗性内镜并发症发生率<2%，ERCP术后胰腺炎发生率<5%，ESD穿孔率<3%、术后出血率<5%（1A级推荐）。所有内镜切除标本需展平固定、标记口侧/肛侧切缘，病理科需连续切片评估病变浸润深度、分化程度、脉管侵犯情况、水平及垂直切缘状态，切缘阳性的患者需经多学科讨论决定是否追加内镜下治疗或外科手术。特殊人群的内镜诊疗需制定个体化方案。75岁以上老年患者术前需完善心肺功能评估，操作时间尽量控制在30分钟以内，麻醉药物剂量较青壮年减少30%-50%，术中持续监测心电、血压、血氧饱和度，避免低氧、低血压诱发心脑血管事件。14岁以下儿童患者需选用儿童专用内镜，根据年龄、体重调整镇静药物剂量，操作动作轻柔，减少消化道壁损伤风险。免疫抑制人群（器官移植术后、长期糖皮质激素/免疫抑制剂服用史、HIV感染）内镜检查前需充分评估机会性感染风险，对可疑巨细胞病毒、单纯疱疹病毒感染的肠道病变多点活检，洗消流程严格执行高标准，避免交叉感染。妊娠期患者尽量避免在妊娠前3个月开展内镜