中国痛风诊疗指南(2025版)

中国痛风诊疗指南(2025版)1诊断与分型1.1诊断标准1.1.1确诊金标准：关节腔穿刺液或痛风石抽吸物经偏振光显微镜检查，发现针状单钠尿酸盐（MSU）结晶，为痛风诊断的金标准（1A）。1.1.2分类诊断标准：推荐采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准，累计得分≥8分即可诊断痛风（1A）。该标准总分23分，涵盖3个维度：临床特征（发作部位、症状特点、持续时间、既往发作史，共8分）、实验室检查（血尿酸水平，共4分）、影像学表现（超声双轨征、双能CT尿酸盐沉积、X线穿凿样骨缺损，共11分）。针对中国基层医疗场景，补充临床诊断路径：男性或绝经后女性，存在第一跖趾关节/踝关节/足跟突发红肿热痛，24-72h内达峰，发作前有高嘌呤饮食/饮酒/劳累/受凉等诱因，血尿酸>420μmol/L（男性）或>360μmol/L（绝经后女性），发作≥2次且可在1-2周内自行缓解，排除感染、创伤性关节炎后可临床诊断痛风（2B）。1.1.3鉴别诊断①化脓性关节炎：多伴发热、寒战等全身中毒症状，关节红肿热痛更显著，关节液白细胞计数>50×10⁹/L、中性粒细胞占比>90%，细菌培养阳性，无MSU结晶（1B）。②焦磷酸钙沉积病（假性痛风）：多见于老年女性，好发于膝关节、腕关节，发作进展相对缓慢，血尿酸多正常，关节液可见菱形焦磷酸钙结晶（弱阳性双折射），X线可见软骨钙化灶（2B）。③类风湿关节炎：多为对称性多关节受累，好发于掌指关节、近端指间关节，晨僵持续时间>1h，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，血尿酸多正常，影像学以骨质疏松、关节间隙狭窄为主要表现，无穿凿样骨破坏（1B）。④蜂窝织炎：为软组织弥漫性感染，红肿范围超出关节边界、边界不清，多伴发热、白细胞及中性粒细胞升高，无关节腔积液，血尿酸多正常，抗感染治疗有效（2B）。1.2临床分型1.2.1急性发作期：突发关节红肿热痛，多在24h内达峰，疼痛VAS评分≥4分，病程≤2周，可伴局部皮温升高、活动受限。1.2.2间歇期：两次急性发作之间的无症状阶段，可无明显临床症状，但多数患者存在MSU结晶沉积，是疾病进展的隐匿期。1.2.3慢性痛风性关节炎期：痛风反复发作病程≥10年，出现持续性关节疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，影像学可见关节骨质破坏、滑膜增生。1.2.4痛风石性痛风：皮下、关节周围、肌腱或内脏器官出现MSU结晶沉积形成的结节状病灶，可单发或多发，质地偏硬，破溃后可排出白色粉笔屑样物质。1.2.5痛风性肾病：MSU结晶沉积于肾脏导致的病变，包括急性尿酸肾病（大量尿酸结晶阻塞肾小管导致急性肾损伤）、慢性尿酸盐肾病（肾间质慢性炎症纤维化）、尿酸性泌尿系结石。1.3影像学评估1.3.1肌肉骨骼超声：关节软骨表面“双轨征”为MSU沉积的特异性表现，敏感度78%-86%，特异度89%-93%，可用于早期诊断、疗效评估及复发监测（1B），还可发现关节积液、滑膜增生、骨质侵蚀等改变，适合基层常规筛查。1.3.2双能CT：可直接识别组织中的MSU结晶，敏感度90%-95%，特异度92%-97%，可量化痛风石体积、评估全身结晶负荷，用于不典型病例确诊、痛风石治疗疗效监测（1B），检查不受关节肿胀、活动度影响。1.3.3X线平片：早期痛风多无异常表现，晚期可见虫蚀样、穿凿样骨质破坏，边缘硬化、边界清晰，关节间隙狭窄，用于晚期关节结构破坏程度评估（2C）。1.4实验室检查1.4.1血尿酸（SUA）：为常规筛查指标，需注意急性发作期约30%患者SUA可暂时降至正常范围（与急性期尿酸排泄增加、摄入减少有关），需在发作结束后2-4周复查确认（1B）。正常参考值：男性<420μmol/L（7mg/dl），女性绝经前<360μmol/L（6mg/dl），绝经后接近男性水平。1.4.224h尿尿酸：用于区分高尿酸血症分型，低嘌呤饮食3天后检测，24h尿尿酸>600mg/1.73m²为尿酸生成过多型，<400mg/1.73m²为尿酸排泄减少型，指导降尿酸药物选择（2B）。1.4.3常规筛查项目：肝肾功能、血常规、血糖、血脂、尿常规，用于评估合并症情况、药物使用安全性及肾损害风险（1A）。1.4.4HLA-B*5801基因检测：推荐使用别嘌醇前常规检测，基因阳性者禁用别嘌醇（1B）。中国人群HLA-B*5801携带率约6%-8%，携带人群发生严重皮肤不良反应（SCAR，包括Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症）的风险是阴性人群的50-100倍。2治疗目标2.1总体目标：快速控制急性发作，预防痛风复发，促进痛风石溶解，保护关节功能，延缓肾损害进展，减少代谢及心血管合并症风险，提高患者长期生活质量（1A）。2.2急性期目标：发作24h内启动抗炎镇痛治疗，72h内疼痛VAS评分下降≥50%，最大限度减轻炎症反应，减少药物不良反应（1A）。2.3降尿酸治疗目标2.3.1常规目标：所有痛风患者SUA需长期控制在<360μmol/L（6mg/dl），减少复发风险、促进结晶溶解（1A）。2.3.2强化目标：严重痛风患者（频繁发作≥2次/年、多发痛风石、慢性痛风性关节炎、关节骨质破坏、痛风性肾病）SUA需长期控制在<300μmol/L（5mg/dl），直至痛风石完全溶解、关节症状稳定≥1年，可调整至常规目标维持治疗（1B）。2.3.3安全下限：不建议SUA长期低于180μmol/L（3mg/dl），避免影响嘌呤代谢、神经系统功能等生理过程（2C）。3急性期治疗3.1一般处理：卧床休息，抬高患肢15°-30°，避免受累关节负重；每日饮水≥2000ml，避免高嘌呤饮食、饮酒、受凉等诱发因素（2C）。3.2一线治疗药物3.2.1秋水仙碱：发作24h内使用疗效最佳，超过36h疗效显著下降（1A）。推荐低剂量方案：首剂1mg口服，1h后追加0.5mg，12h后改为0.5mg每日1-2次，疗程7-10天。低剂量方案与传统高剂量方案疗效相当，胃肠道不良反应发生率降低60%以上（1B）。不良反应包括腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，以及肝损伤、骨髓抑制、肌炎等，eGFR<30ml/min/1.73m²者禁用，妊娠哺乳期禁用，避免与他汀类、大环内酯类抗生素等肝药酶抑制剂联用。3.2.2非甾体抗炎药（NSAIDs）：发作24h内使用可快速缓解疼痛，为急性期首选药物之一（1A）。优先选择选择性COX-2抑制剂，胃肠道不良反应发生率较非选择性NSAIDs降低50%以上（1B）。常用药物：依托考昔120mg每日1次，疗程不超过8天；塞来昔布200mg每日2次，疗程7-10天。非选择性NSAIDs如双氯芬酸钠50mg每日3次，需联合质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg每日1次）预防胃肠道损伤。禁忌证：活动性消化道溃疡/出血、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、严重心功能不全（NYHAⅢ-Ⅳ级）、妊娠晚期。3.2.3糖皮质激素：用于不能耐受秋水仙碱和NSAIDs的患者，或合并肾功能不全、肝功能不全的患者（1B）。口服方案：泼尼松0.5mg/kg/d，疗程5-7天，症状缓解后逐渐减量停药，避免反跳。关节腔注射方案：大关节（膝、踝）给予曲安奈德20-40mg，小关节给予10-20mg，单次注射即可，疗效明确且全身不良反应少（1B）。静脉用糖皮质激素仅用于伴严重全身症状的难治性发作，如甲泼尼龙40-80mg每日1次，疗程3-5天。注意事项：避免长期使用，监测血糖、血压、电解质，合并活动性感染时禁用。3.3二线治疗药物3.3.1IL-1β抑制剂：用于一线药物治疗无效、不耐受或存在禁忌的难治性痛风急性期（1B）。国内已上市药物佩玛西布，150mg单次皮下注射，72h疼痛缓解率可达82%，1周内复发率<5%（1B）。不良反应包括注射部位红肿、上呼吸道感染，活动性感染、免疫缺陷、恶性肿瘤患者禁用。卡那单抗可选用150mg单次皮下注射，疗效持续时间更长，适合频繁发作的患者（2B）。3.4急性期降尿酸治疗策略：已规律服用降尿酸药物的患者，急性期无需停药，避免SUA波动加重发作（1A）；未启动降尿酸治疗的患者，可在急性期启动降尿酸治疗，不会延长发作时间或加重疼痛程度，但需同时给予发作预防治疗（1B）。4降尿酸治疗4.1治疗指征4.1.1痛风患者：①痛风发作≥2次/年（1A）；②痛风发作1次且合并以下任意一项：年龄<40岁、痛风石、泌尿系结石、CKD≥2期、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭（1B）；③痛风发作1次且SUA>480μmol/L（8mg/dl）（2B）。4.1.2无症状高尿酸血症患者：①SUA≥540μmol/L（9mg/dl），无论是否有合并症（1B）；②SUA≥480μmol/L（8mg/dl）且合并以下任意一项：高血压、糖尿病、高脂血症、CKD≥2期、冠心病、脑卒中、心力衰竭（2B）。4.1.3不推荐SUA<480μmol/L的无症状高尿酸血症患者使用降尿酸药物，以生活方式干预为主（2C）。4.2一线降尿酸药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI），包括别嘌醇和非布司他，为首选降尿酸药物（1A）。4.2.1别嘌醇：尿酸生成过多型患者优先选择（1B）。起始剂量50-100mg/d，每2-4周复查SUA，根据达标情况调整剂量，每次增加50-100mg，成人最大剂量800mg/d（国内常用最大剂量600mg/d）。肾功能不全患者需根据eGFR调整：eGFR60-89ml/min/1.73m²，最大剂量600mg/d；eGFR30-59ml/min/1.73m²，最大剂量200mg/d；eGFR15-29ml/min/1.73m²，最大剂量100mg/d；eGFR<15ml/min/1.73m²禁用（1B）。用药前必须检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用（1B）。不良反应包括胃肠道反应、皮疹、肝损伤、骨髓抑制，严重者可出现致命性皮肤不良反应。4.2.2非布司他：适用于别嘌醇不耐受或HLA-B*5801阳性的患者（1B）。起始剂量20mg/d，每2-4周复查SUA，调整剂量，每次增加20mg，最大剂量80mg/d。肾功能不全患者：eGFR≥30ml/min/1.73m²无需调整剂量；eGFR15-29ml/min/1.73m²，起始剂量10mg/d，最大剂量40mg/d（2B）。不良反应包括肝功能异常、皮疹、腹泻，需警惕心血管事件风险，合并严重心血管疾病（近期心梗、不稳定型心绞痛、NYHAⅢ-Ⅳ级心衰）的患者慎用，优先选择基因阴性的别嘌醇（2B）。4.3二线降尿酸药物：促尿酸排泄药，用于XOI治疗不达标或不耐受的患者（2B）。4.3.1苯溴马隆：尿酸排泄减少型患者优先选择（2B）。起始剂量25-50mg/d，每2-4周复查SUA，调整剂量，最大剂量100mg/d。用药期间需多饮水（每日≥2000ml），碱化尿液（碳酸氢钠1-2g每日3次，或枸橼酸钾颗粒2.5g每日3次），维持尿pH在6.2-6.9，预防尿酸结石形成（1B）。禁忌证：泌尿系结石（尤其是尿酸结石）、严重肾功能不全（eGFR<20ml/min/1.73m²）、妊娠哺乳期。不良反应包括胃肠道反应、皮疹、肝损伤，需定期监测肝功能。4.3.2雷西纳德：新型尿酸转运体1（URAT1）抑制剂，国内已获批用于痛风患者高尿酸血症的二线治疗（2B）。起始剂量200mg每日1次，最大剂量400mg/d，降尿酸疗效优于苯溴马隆，肾结石发生率更低（1B）。注意事项同苯溴马隆，需碱化尿液，eGFR<30ml/min/1.73m²者不推荐使用。4.4三线降尿酸药物：尿酸氧化酶，用于难治性痛风（一线、二线药物治疗不达标或不耐受）、严重痛风石性痛风患者（2B）。4.4.1培戈洛酶：聚乙二醇化重组尿酸酶，8mg每2周静脉输注1次，输注时间≥2h，疗程6个月以上，痛风石溶解率可达75%以上（1B）。不良反应包括输液反应（发热、皮疹、低血压）、痛风发作（前3个月高发）、肝损伤，用药前需给予抗组胺药、糖皮质激素预防输液反应，同时给予秋水仙碱预防痛风发作（2B）。禁忌证：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症、活动性感染、妊娠哺乳期。4.5降尿酸治疗的发作预防4.5.1指征：启动降尿酸治疗的前3-6个月，SUA波动较大，易诱发急性发作，需给予预防治疗（1A）。4.5.2方案：首选低剂量秋水仙碱0.5mg每日1-2次（1A）；不耐受者选用低剂量NSAIDs（如塞来昔布200mg每日1次）（2B）；仍不耐受者选用小剂量泼尼松≤5mg/d（2C）。4.5.3疗程：持续至SUA达标且稳定、无急性发作至少6个月；合并痛风石的患者，需持续至痛风石完全溶解、关节症状稳定后再停药（1B）。5痛风石与慢性痛风性关节炎处理5.1痛风石治疗5.1.1强化降尿酸治疗：为首选方案，SUA控制在<300μmol/L可显著促进痛风石溶解（1A）。直径<2cm的痛风石，达标后1-2年可完全溶解；直径>5cm的痛风石需3-5年甚至更长时间（2B）。5.1.2手术治疗：指征包括①痛风石压迫神经、血管、肌腱，影响肢体功能；②痛风石破溃经久不愈，合并感染；③关节结构破坏严重，影响功能；④巨大痛风石影响外观，患者强烈要求（2C）。围手术期需维持SUA<360μmol/L，避免诱发急性发作，术后继续规范降尿酸治疗，预防复发（2B）。5.2慢性痛风性关节炎治疗5.2.1长期降尿酸治疗，维持SUA持续达标，延缓关节破坏进展（1A）。5.2.2康复治疗：在疼痛缓解期开展关节功能锻炼、物理治疗（热敷、超声波、经皮神经电刺激），改善关节活动度，缓解慢性疼痛（2C）。5.2.3疼痛管理：可使用低剂量秋水仙碱（0.5mg每日1次）或对乙酰氨基酚（500mg每日3次）缓解慢性疼痛，避免长期使用NSAIDs减少不良反应（2C）。6特殊人群管理6.1慢性肾脏病（CKD）合并痛风6.1.1急性期治疗：首选糖皮质激素（口服或关节腔注射），避免使用秋水仙碱和大剂量NSAIDs（1B）。eGFR≥30ml/min/1.73m²者可使用低剂量秋水仙碱，需密切监测不良反应（2C）。6.1.2降尿酸治疗：CKD1-2期患者可选用别嘌醇（基因阴性）、非布司他、苯溴马隆，按常规剂量调整（1B）；CKD3期患者优先选用非布司他，别嘌醇需减量（最大200mg/d），苯溴马隆慎用（eGFR≥30ml/min/1.73m²可使用50mg/d，密切监测肾功能及结石）（2B）；CKD4-5期患者首选非布司他（起始10mg/d，最大20mg/d），别嘌醇减量（最大100mg/d），禁用苯溴马隆（1B）。6.1.3尿酸性泌尿系结石：首选XOI降尿酸，碱化尿液维持尿pH6.2-6.9，多饮水，结石直径<0.6cm可保守排石治疗，直径>0.6cm或合并梗阻、肾积水需泌尿外科干预（2B）。6.2心血管疾病合并痛风6.2.1急性期治疗：优先选用低剂量秋水仙碱或关节腔注射糖皮质激素，避免大剂量NSAIDs增加心血管风险（1B）。6.2.2降尿酸治疗：优先选用别嘌醇（HLA-B*5801阴性），非布司他需充分评估心血管风险，严重心血管疾病患者慎用（2B）。6.2.3合并用药调整：小剂量阿司匹林（100mg/d）可轻度升高SUA，但心血管获益大于风险，无需停用（1B）；避免使用噻嗪类利尿剂、袢利尿剂升尿酸，降压优先选用ARB类（氯沙坦，有轻度促尿酸排泄作用）、钙通道阻滞剂，降脂优先选用阿托伐他汀、非诺贝特（均有轻度降尿酸作用，降幅约5%-20%）（2B）。6.3糖尿病合并痛风6.3.1降尿酸治疗首选XOI，合并CKD者优先选用非布司他，安全性更高（2B）。6.3.2降糖药物优先选用SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净），可通过促进尿糖排泄间接增加尿酸排泄，降低SUA约10%-15%，同时改善心肾预后（1B）；GLP-1受体激动剂也有轻度降尿酸作用，可作为优选（2B）；避免长期大剂量使用胰岛素，可能升高SUA水平（2C）。6.4妊娠与哺乳期痛风6.4.1急性期治疗：首选对乙酰氨基酚（500mg每日3次，疗程不超过5天），症状严重者可短期使用糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d，疗程3-5天）（2C）。禁用秋水仙碱、NSAIDs（妊娠早期及晚期）、IL-1抑制剂。6.4.2降尿酸治疗：所有降尿酸药物均为妊娠哺乳期禁忌，以生活方式干预控制SUA，待妊娠哺乳期结束后再启动药物治疗（2C）。7生活方式干预7.1饮食管理7.1.1严格限制高嘌呤食物：动物内脏（肝、肾、脑）、高嘌呤海鲜（沙丁鱼、贝类、凤尾鱼）、浓肉汤、火锅汤，避免一次性大量摄入（1A）。7.1.2适量摄入中嘌呤食物：家禽肉（鸡、鸭、鹅）、淡水鱼（草鱼、鲫鱼）、豆制品（豆腐、豆浆），每日总