中国糖尿病足病诊疗指南(2025年)

中国糖尿病足病诊疗指南(2025年)本指南由中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组联合中华医学会外科学分会血管外科学组、骨科学分会创伤骨科学组、感染病学分会、整形外科学分会、烧伤外科学分会及中华护理学会糖尿病护理专业委员会，基于2019版《中国糖尿病足病诊疗指南》发布以来的国内外高质量循证医学证据，结合我国糖尿病足病诊疗临床实践特点与多学科诊疗经验，经全国63位多学科专家两轮德尔菲法共识形成，旨在为各级医疗机构医务人员提供规范、可落地的糖尿病足病筛查、诊断、治疗与全周期管理路径，切实降低我国糖尿病足病的溃疡发生率、截肢率与全因死亡率，提升患者生存质量。一、流行病学与疾病负担根据2024年国家慢性病与营养监测网络数据，我国18岁及以上成人糖尿病患病率达12.4%，糖尿病患者总数约1.41亿，其中糖尿病足病在糖尿病患者中的全人群患病率为4.1%，50岁以上合并下肢动脉病变的糖尿病患者中足病患病率升至11.8%；糖尿病患者一生中发生足溃疡的风险为22.6%，约35.2%的足溃疡患者会在愈合后1年内复发，5年复发率高达60.4%。从疾病结局看，我国糖尿病足溃疡患者的年总截肢率（含踝上大截肢、踝下小截肢）为6.8%，其中大截肢率为1.9%，虽较2019版指南发布时的2.8%显著下降，但仍高于全球平均1.1%的水平；足溃疡患者年全因死亡率为14.2%，合并严重感染或重度下肢缺血的患者年死亡率可达38.7%，患者次均住院费用为2.83万元，是单纯糖尿病患者住院费用的4.7倍，给患者家庭及医疗卫生体系带来沉重负担。从并发症流行特征看，我国糖尿病患者中糖尿病周围神经病变患病率为34.8%，下肢动脉病变患病率为21.6%，两类病变是糖尿病足病发生的核心病理基础。当前诊疗体系中仍存在明显短板：基层医疗机构糖尿病患者首次就诊时足病危险因素筛查率仅为26.3%，高危足患者规范管理率不足20%，约60%的足溃疡患者就诊时已合并中度以上感染或重度缺血，诊疗延迟是导致截肢发生的核心可干预因素。二、规范化筛查与风险分层糖尿病足病的防控核心在于早期识别高危人群、干预危险因素，所有2型糖尿病患者确诊时、1型糖尿病患者病程满5年时，必须完成首次糖尿病足病危险因素筛查，后续根据风险等级确定筛查频率：无危险因素的低危人群每年筛查1次，存在1项危险因素的中危人群每6个月筛查1次，存在2项及以上危险因素或有足溃疡/截肢史的高危人群每3个月筛查1次，已发生足溃疡的患者每1~4周随访评估直至创面完全愈合。筛查内容需覆盖4个核心维度：一是病史采集，包括既往足溃疡/截肢史、下肢疼痛/麻木/感觉异常史、足部皮肤破溃史、吸烟史、近3个月血糖控制水平（糖化血红蛋白、低血糖发生频率）、合并症（高血压、血脂异常、慢性肾脏病、心脑血管疾病、视网膜病变）、日常足部护理习惯、鞋袜穿戴习惯；二是皮肤检查，观察足部皮肤颜色、温度，有无胼胝、鸡眼、水疱、破溃、真菌感染、趾甲异常（嵌甲、甲癣、甲营养不良）、皮肤干燥皲裂、水肿；三是神经系统检查，采用10g尼龙丝行压力觉检查（每侧足拇趾及第1、3、5跖骨头掌侧共4个位点，若有1个位点无法感知弯曲状态的尼龙丝压力即为压力觉减退，检查时需穿插3~5次未施压的空白对照，避免患者主观猜测导致结果偏差，避免在胼胝、瘢痕部位检测），联合128Hz音叉行振动觉检查（双足拇趾背面骨性隆起处，患者振动感知时间较检查者自身腕部对照缩短>5s即为振动觉减退），同时评估踝反射，三者任一异常即可诊断糖尿病周围神经病变；四是下肢血管检查，触诊足背动脉、胫后动脉搏动，搏动减弱或消失者需测量踝肱指数（ABI），检查前需让患者平卧休息15分钟，取踝部动脉最高收缩压与同侧肱动脉最高收缩压的比值，ABI正常范围为0.9~1.3，<0.9提示下肢动脉缺血，<0.5提示重度缺血，>1.3提示动脉中层钙化结果不可靠，需加测趾肱指数（TBI），TBI<0.7提示缺血；五是足结构与生物力学检查，评估有无爪形趾、锤状趾、拇外翻、夏科足、跖骨头突出、踝关节活动受限、步态异常。根据筛查结果采用2025版6级风险分层法对患者进行分类管理：0级（无风险）：无周围神经病变、无下肢动脉病变、无足畸形、无其他足病危险因素，每年开展1次健康教育与常规筛查；1级（低风险）：存在单纯周围神经病变，或存在轻度下肢动脉病变（ABI0.7~0.9），无足畸形及足溃疡史，每6个月筛查1次；2级（中风险）：同时存在周围神经病变和下肢动脉病变，或存在周围神经病变合并足畸形/胼胝/甲癣，无足溃疡史，每3个月筛查1次，由经过培训的医护人员处理胼胝、指导鞋袜选择；3级（高风险）：存在周围神经病变或下肢动脉病变，且合并既往足溃疡/截肢史/夏科足/终末期肾病，每1~2个月随访1次，建立高危足专项管理档案，发放高危足就诊识别卡，告知患者出现足部破溃、红肿、皮温升高时需24小时内专科就诊；4级（极高危）：存在活动性足溃疡或局限性感染，纳入专科规范管理路径；5级（重症）：足溃疡合并重度感染、重度下肢缺血（ABI<0.5或TBI<0.3或经皮氧分压<20mmHg）、坏死性筋膜炎或脓毒症，启动多学科协作急救路径。三、系统性评估与诊断路径糖尿病足病的诊断需围绕神经病变、缺血病变、感染状态、创面特征4个核心维度开展，避免仅关注创面局部忽视全身因素的诊疗误区。一是神经病变评估：对于筛查异常或存在肢体麻木、疼痛症状的患者，可完善神经传导速度检查作为诊断金标准，采用定量感觉检查评估细神经纤维功能，必要时行角膜共聚焦显微镜检查早期发现神经纤维损伤，为神经修复治疗提供依据。二是下肢缺血评估：对于ABI异常、足背动脉搏动减弱、存在静息痛、创面规范处理2周未愈合的患者，首选下肢动脉彩色多普勒超声检查初步判断狭窄部位与程度；拟行血运重建的患者，需完善CT血管造影或磁共振血管造影评估血管解剖结构，数字减影血管造影作为血运重建术中的诊断金标准；所有存在创面的患者需常规测量经皮氧分压（TcPO2）评估组织灌注，TcPO2>40mmHg提示创面愈合潜力良好，20~40mmHg提示灌注不足，<20mmHg提示创面难以自行愈合，需积极评估血运重建指征。三是感染评估与分级：采用我国人群验证的感染分级标准：无感染为创面无脓性分泌物、无红肿热痛等炎症表现；轻度感染为创面周围红肿范围<2cm，感染局限于皮肤及皮下组织，无全身炎症反应；中度感染为创面周围红肿范围≥2cm，感染累及深部筋膜、肌肉、关节或肌腱，无全身炎症反应；重度感染为感染合并全身炎症反应综合征，满足以下至少2项指标：体温>38℃或<36℃，心率>90次/分，呼吸频率>20次/分或动脉血二氧化碳分压<32mmHg，外周血白细胞计数>12×10^9/L或<4×10^9/L或未成熟中性粒细胞比例>10%。需特别注意，老年患者、长期透析患者、合并严重神经病变的患者常无典型感染表现，可能仅出现血糖异常升高、乏力、创面渗出增多、创周皮色变暗，需结合血沉、C反应蛋白、降钙素原综合判断：降钙素原>0.5ng/ml提示存在细菌感染，>2ng/ml提示重度感染或脓毒症风险，血沉>70mm/h需高度怀疑合并骨髓炎。对于创面深达骨面、探针可探及骨组织、创面持续不愈合超过2周的患者，需完善足部X线平片初筛，磁共振成像作为骨髓炎诊断的金标准（敏感度92%、特异度87%），必要时行骨活检留取病原学与病理证据。怀疑坏死性筋膜炎时，需紧急行手术探查，避免因等待影像学检查延误治疗。四是创面评估：每次随访需准确测量创面长、宽、深度，评估创面基底组织类型（肉芽组织、腐肉、坏死组织、肌腱/骨暴露比例）、渗出量（少量为每日渗出浸透<1块10cm×10cm纱布，中量为浸透1~3块，大量为浸透≥3块）、创周皮肤状态，采用创面愈合速率公式评估治疗效果：（初始创面面积-当前创面面积）/观察天数，若连续2周创面愈合速率<10%/周，需重新评估创面血供、感染控制情况、减压方案及患者营养状态，及时调整治疗方案。四、多学科综合治疗策略糖尿病足病的治疗需遵循“全身治疗为基础、血运重建为核心、局部创面处理为关键、减压治疗为保障”的多学科协作原则，避免单一学科治疗的局限性。（一）代谢与危险因素全程管理设定个体化血糖控制目标：多数糖尿病足病患者糖化血红蛋白控制目标为7.0%~7.5%；年龄>75岁、合并严重心脑血管疾病、终末期肾病、重度感染、预期寿命<5年的患者，可将糖化血红蛋白目标放宽至7.5%~8.5%，避免发生严重低血糖；围手术期患者空腹血糖控制在4.4~7.8mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。降糖药物优先选择具有心血管及肾脏保护作用的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂；合并重度感染、缺血坏疽拟行手术的患者，需及时换用胰岛素治疗，控制日内血糖波动幅度<4.4mmol/L，避免反复低血糖导致外周血管收缩、神经损伤加重。严格管理心血管危险因素：血压控制目标为<130/80mmHg，优先选择血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物，合并下肢缺血症状的患者可加用西洛他唑100mg每日2次、贝前列素钠40μg每日3次改善肢体循环；低密度脂蛋白胆固醇控制目标为<1.8mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者需降至<1.4mmol/L，首选高强度他汀类药物，不达标者联合依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂；所有无出血禁忌的下肢动脉病变患者均需长期口服阿司匹林100mg每日1次抗血小板治疗，阿司匹林不耐受者换用氯吡格雷75mg每日1次。所有患者需严格戒烟，吸烟可使血管再狭窄风险升高3.2倍，是截肢、死亡的独立危险因素，需将戒烟干预纳入常规管理内容。（二）营养支持治疗糖尿病足病患者营养不良发生率高达57.3%，是创面不愈合、截肢及死亡的独立危险因素。所有患者入院时需采用营养风险筛查2002量表进行评估，评分≥3分者需给予规范营养支持，将血清白蛋白维持在≥35g/L、前白蛋白≥180mg/L、血红蛋白≥110g/L。营养补充优先选择经口营养制剂，蛋白质摄入量需达到1.2~1.5g/kg/d，合并慢性肾脏病3期及以上的患者调整为0.8~1.0g/kg/d，避免加重肾脏负担；纠正患者“严格吃素、控制蛋白摄入”的错误认知，对合并维生素D、锌、维生素C缺乏的患者需相应补充，促进肉芽组织生长。（三）精准抗感染治疗严格遵循“有感染才用抗生素、用前留取标本、根据药敏降阶梯、足疗程不滥用”的原则：经验性抗感染治疗前必须留取创面深部组织标本（避免采集创面表面分泌物，其污染率>70%）送细菌培养及药敏试验；根据我国2024年糖尿病足感染病原学监测数据，常见病原菌为金黄色葡萄球菌（其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占比17.8%）、无乳链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及厌氧菌，轻度感染患者可选择口服半合成青霉素/β内酰胺酶抑制剂、第一或第二代头孢菌素，疗程1~2周；中度感染患者可选择静脉应用β内酰胺酶抑制剂复合制剂、第三代头孢菌素，怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染加用利奈唑胺或达托霉素，怀疑厌氧菌感染加用硝基咪唑类药物，疗程2~3周；重度感染患者初始采用广谱抗生素联合治疗，覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌，待药敏结果回报后及时降阶梯为窄谱敏感抗生素；合并骨髓炎的患者抗感染疗程需达4~6周，经外科手术彻底清除感染骨组织后可缩短至2周。需严格把握抗生素应用指征：无感染证据的创面不得预防性使用抗生素，不推荐局部应用抗生素，避免诱导细菌耐药。（四）下肢缺血的血运重建血运重建是挽救缺血肢体的核心措施，指征包括：存在重度下肢缺血（静息痛、缺血性溃疡、坏疽，ABI<0.5，TBI<0.3，TcPO2<20mmHg），或创面经规范处理4周未愈合且存在灌注不足证据（TcPO2<40mmHg）。血运重建目标为开通直达创面供血区域的直线血流，恢复足部组织灌注。血运重建方式优先选择微创腔内治疗：髂动脉、股腘动脉短段狭窄（<10cm）首选普通球囊扩张联合药物涂层球囊扩张，长段闭塞病变（≥10cm）可采用药物涂层球囊联合支架植入；膝下动脉病变优先选择普通球囊扩张，开通足背动脉或胫后动脉直达足部的流出道。对于不适合腔内治疗、或腔内治疗失败的患者，可选择自体大隐静脉作为移植血管行外科旁路手术。血运重建成功的标准为术后ABI较术前升高≥0.15、直达创面的供血动脉恢复通畅、TcPO2较术前升高≥10mmHg，术后1、3、6、12个月需复查ABI、血管超声，及时处理再狭窄病变，维持远期血管通畅。对于经评估无法开通远端流出道、存在大面积湿性坏疽、剧烈静息痛无法缓解、感染播散危及生命的患者，需及时行截肢术，截肢平面需结合术前TcPO2评估确定，优先选择可保证创面愈合的最低平面，降低术后残疾程度。自体骨髓干细胞移植、脊髓电刺激等方法仅作为无法血运重建患者的补充治疗手段，不推荐作为常规治疗方案。（五）创面局部规范化处理遵循更新版TIME原则开展创面分层处理：一是组织清创（Tissuedebridement），根据创面类型选择清创时机与方式：坏死边界清晰的干性坏疽，可待坏死边界完全形成后行分界处清创，避免过早清创扩大创面；湿性坏疽、合并感染的创面需尽早彻底清除坏死组织、失活肌腱及游离死骨，开放脓腔保证引流通畅，可根据患者耐受情况选择锐性清创、超声清创、酶学清创、生物清创（蛆虫清创），血供差、无法耐受大范围清创的患者采用分次保守锐性清创，逐步清除坏死组织，避免损伤正常结构。二是炎症与感染控制（Infection/Inflammationcontrol），除系统抗感染外，局部可选用具有吸收渗出、维持湿性环境作用的抗菌敷料（含银敷料、聚六亚甲基胍敷料、碘敷料），抗菌敷料连续使用不超过2周，避免对肉芽组织产生细胞毒性。三是湿性平衡维持（Moisturebalance），根据创面渗出量选择敷料：少量渗出创面选用水胶体敷料、凡士林油纱；中量渗出选用泡沫敷料、藻酸盐敷料；大量渗出选用高渗盐敷料，经彻底清创后无活动性出血、无未控制感染、无大血管/神经暴露的深部创面，可采用负压封闭引流治疗，负压设置为-80~-125mmHg，每3~7天更换一次材料，促进肉芽组织生长。四是创面边缘管理（Edgeofwound），当创面肉芽组织新鲜、无明显渗出时，尽早行自体刃厚皮片移植封闭创面；存在骨、肌腱暴露的创面，需在血供重建完成后采用局部皮瓣或游离皮瓣修复；可联合应用富血小板血浆、重组人表皮生长因子等生物制剂，促进肉芽组织生长与上皮爬行。（六）减压治疗与生物力学矫正减压是足底神经性溃疡愈合的核心保障，所有足底部位溃疡患者必须接受规范减压治疗：全接触石膏为一线减压方案，减压有效率达90%以上，每1~2周更换一次直至创面愈合，骨突部位需加用软衬避免压疮；无法耐受全接触石膏的患者可选用可拆卸行走支具、定制减压鞋与减压鞋垫；禁止患者穿戴普通布鞋、露趾拖鞋行走，此类措施减压有效率不足30%，会显著延长创面愈合时间、升高复发风险。溃疡愈合后需长期穿戴定制减压鞋袜，降低足部局部压力。夏科足急性期需严格避免负重，采用全接触石膏固定3~6个月，待骨结构稳定、炎症消退后逐步穿戴支具恢复负重；存在严重足畸形、反复发生溃疡的夏科足患者，可在炎症控制后行骨性结构矫正手术，恢复正常足部生物力学结构。五、特殊临床场景处理要点终末期肾病维持性透析患者：此类患者足溃疡发生风险是普通糖尿病患者的4.5倍，大截肢率达12.7%，诊疗中需注意调整透析方案维持干体重稳定，避免足部水肿；血运重建时优先选择零造影剂或低造影剂剂量的腔内技术，避免造影剂肾损伤；清创遵循“最小有效清创”原则，避免过度清除组织导致创面扩大。老年认知功能障碍患者：此类患者自我护理能力差，损伤后常因痛觉减退无法及时发现病损，需指导照护者每日检查患者足部，选择宽松合脚的鞋袜，避免烫伤、摩擦伤，定期由专业人员处理胼胝与甲病。妊娠合并糖尿病足病患者：优先选择胰岛素控制血糖，抗感染选用妊娠安全等级为B级的青霉素、头孢类药物，避免使用对胎儿有影响的药物；血运重建与大型修复手术需推迟至分娩后开展，优先采取保守换药、减压等措施控制创面进展。六、三级防控体系构建与长期管理构建“三甲医院-县级医院-社区卫生服务中心”三级糖尿病足防控网络：社区卫生服务中心配备10g尼龙丝、音叉等基础筛查工具，由经过培训的医护人员开展高危人群筛查、健康教育与日常随访；县级医院具备常见足溃疡清创换药、轻度感染处置、下肢血管超声检查能力；三甲医院建立固定的多学科诊疗团队，开设足病联合门诊，建立24小时急救绿色通道，实现重度足病患者24小