中国白内障诊疗指南(2026年版)

中国白内障诊疗指南(2026年版)本指南基于我国白内障诊疗领域近5年循证医学证据更新，结合各级医疗机构临床实践需求，由中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组牵头，组织全国32位临床专家、流行病学专家及卫生经济学专家共同制定，旨在规范我国白内障的诊断、治疗与健康管理流程，提升诊疗同质化水平，降低白内障致盲率。一、流行病学2025年全国眼科疾病监测网数据显示，我国50岁及以上人群年龄相关性白内障患病率为42.7%，其中60-69岁人群患病率63.2%，70-79岁人群85.1%，80岁及以上人群94.3%；白内障仍是我国首位致盲性眼病，占致盲病因的38.2%，占可逆性致盲病因的69.7%。我国每年白内障手术量约为680万例（2025年），百万人口白内障手术率（CSR）为4820，较2020年提升37.2%，但区域间诊疗水平差异仍较显著，基层机构诊疗规范性有待提升。二、定义与分类白内障是指各种原因导致的晶状体透明度降低或颜色改变，引起光学质量下降的退行性改变。临床常用分类方式如下：1.按病因分类：年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性、发育性、后发性；2.按发病时间分类：先天性、后天获得性；3.按晶状体混浊部位分类：皮质性、核性、囊膜下性；4.按混浊程度分类：初发期、膨胀期、成熟期、过熟期；5.按视觉功能影响程度分类（2026版新增）：轻度（最佳矫正视力≥0.5，仅存在轻微眩光/对比敏感度下降）、中度（0.1≤最佳矫正视力<0.5，日常生活受影响）、重度（最佳矫正视力<0.1，基本生活难以独立完成）。三、诊断（一）临床表现1.症状：核心症状为无痛性渐进性视力下降，可伴随对比敏感度下降、屈光改变（核性近视、老花度数降低）、单眼复视或多视、眩光、色觉减退、视野缺损等；膨胀期白内障可诱发急性闭角型青光眼发作，出现眼痛、头痛、恶心呕吐等症状。2.体征：散瞳后裂隙灯显微镜检查可见晶状体混浊，不同类型表现存在差异：皮质性白内障多表现为周边楔形混浊，逐渐向中心进展；核性白内障表现为晶状体核颜色由淡黄色逐渐加深为黄褐色、棕黑色；后囊下白内障表现为后极部囊膜下颗粒状、锅巴样混浊，早期即可明显影响视力。（二）辅助检查1.常规检查：视力（裸眼视力、最佳矫正视力）、眼压测量、裂隙灯显微镜检查（前房深度、晶状体混浊程度评估）、眼底检查（直接/间接检眼镜或免散瞳眼底照相机）；2.专科评估检查：角膜内皮细胞计数：正常参考值2800-3200个/mm²，<1000个/mm²需谨慎评估手术风险；光学相干生物测量：推荐优先使用光学生物测量仪（如IOLMaster700），2025年多中心研究显示其眼轴测量误差<0.02mm的占比达98.7%，显著优于接触式A超的89.2%；人工晶状体（IOL）度数计算：2026版推荐优先使用BarrettUniversalII公式，对于眼轴<22mm或>28mm的极端轴长患者，推荐联合SRK/T或Holladay2公式验证，可使术后屈光误差<±0.5D的比例提升12.3%；黄斑OCT：2026版将其列为术前常规检查，数据显示术前发现合并黄斑病变（黄斑前膜、老年性黄斑变性等）的比例为8.9%，可有效避免手术预期偏差；3.特殊检查：角膜地形图（排查圆锥角膜、不规则散光）、视野检查（怀疑合并青光眼）、眼部B超（晶状体混浊严重无法窥见眼底时）、视觉电生理（评估视网膜功能）、泪液功能检查（排查中重度干眼症）。（三）诊断标准满足以下3项即可确诊：1.存在无痛性渐进性视力下降、眩光等相关症状；2.裂隙灯检查证实晶状体混浊；3.排除其他可导致视力下降的眼部疾病。*注：若晶状体混浊程度较轻，但患者主诉视觉质量下降（如夜间开车眩光、精细工作困难）且与晶状体混浊程度匹配，也可诊断为有临床意义的白内障。*（四）鉴别诊断需与屈光不正、角膜病变、青光眼、老年性黄斑变性、糖尿病视网膜病变、视神经病变等可导致视力下降的疾病鉴别，通过矫正视力、裂隙灯、眼底检查、OCT等辅助检查可明确区分。四、治疗（一）保守治疗1.适应症：早期白内障、视力下降未明显影响日常生活；全身情况不耐受手术的患者。2.治疗方案：目前尚无获批的可逆转或完全阻止白内障进展的药物，临床可使用谷胱甘肽滴眼液、吡诺克辛钠滴眼液等缓解部分患者的视物疲劳症状，需充分告知患者药物的局限性，避免过度用药。同时需控制危险因素：外出佩戴防紫外线眼镜可减少白内障进展风险34.5%；糖尿病患者将空腹血糖控制在8.3mmol/L以下可延缓糖尿病性白内障进展；戒烟可降低发病风险2.1倍；均衡饮食，适当补充维生素C、维生素E、叶黄素等有一定辅助作用。（二）手术治疗1.适应症（2026版更新，不再以视力0.5为唯一阈值）：晶状体混浊导致最佳矫正视力<0.5，且影响日常生活；最佳矫正视力≥0.5，但患者有明显的眩光、对比敏感度下降、屈光参差等，严重影响生活质量（如夜间驾驶、精细工作受限）；白内障影响其他眼病的诊断、治疗或随访（如眼底病、青光眼的评估与干预）；白内障引起并发症（晶状体源性青光眼、葡萄膜炎、晶状体脱位等）；美容需求（如全白内障患者瞳孔区变白影响外观）。2.禁忌症：绝对禁忌症：眼部活动性炎症（结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎急性期）、眼部感染性疾病未控制、全身情况无法耐受手术（未控制的高血压（收缩压>180mmHg/舒张压>110mmHg）、未控制的糖尿病（空腹血糖>10mmol/L）、严重心肺功能不全、凝血功能障碍（INR>2.0））；相对禁忌症：角膜内皮细胞计数<1000个/mm²、中重度干眼症、黄斑功能严重受损、儿童白内障合并重度弱视、患者或家属无法配合手术。3.手术方式选择：飞秒激光辅助白内障超声乳化吸除术（FLACS）：2026版推荐为首选精准术式，通过激光完成切口制作、撕囊、核预劈裂，与传统超声乳化术相比，角膜内皮损伤减少21.3%，术后散光控制准确率提升18.7%，对硬核白内障、外伤性白内障、合并散光的患者优势更显著；传统超声乳化白内障吸除术（Phaco）：基层医疗机构首选术式，技术成熟、成本较低，术后1年视力达标率为94.2%，与FLACS的95.7%无统计学差异，具有良好的成本效益比；小切口白内障囊外摘除术（SICS）：适合成熟期硬核白内障、医疗资源有限的地区，手术成本低，学习周期短；联合手术：合并闭角型青光眼的患者可行白内障超声乳化联合房角分离/小梁切除术；合并黄斑前膜、玻璃体积血的患者可行白内障联合玻璃体切割术。4.人工晶状体选择：单焦点IOL：医保覆盖，价格低廉，适合对近视力要求不高、经济条件有限的老年患者，术后需佩戴老花镜矫正近视力；散光矫正型IOL（ToricIOL）：适合合并角膜散光>1.0D的患者，散光矫正准确率达91.2%；多焦点IOL：包括衍射型、折射型，可同时提供远、近视力，适合希望摆脱眼镜的中青年患者，合并>1.5D角膜散光、黄斑病变、严重干眼症的患者不建议选择，术后眩光、光晕发生率约12.4%，多数在3-6个月内适应；多焦点散光矫正型IOL：同时矫正散光与老视，适合对视觉质量要求高的患者；特殊类型IOL：悬吊型IOL（适合晶状体囊膜不完整患者）、黄色滤过型IOL（可过滤蓝光，降低黄斑损伤风险，适合AMD高危人群）。*选择原则：结合患者眼部条件、生活需求、经济情况综合判断，术前充分知情告知，避免过度医疗。*5.围手术期管理：术前管理：术前3天滴用左氧氟沙星滴眼液（每日4次）预防感染；术前1天行泪道冲洗排除慢性泪囊炎；术前1小时使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每10分钟1次，共4-6次，瞳孔散大至6mm以上；全身疾病管理：高血压患者血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖控制在8.3mmol/L以下，长期服用抗凝药的患者需评估血栓风险，阿司匹林可术前停用3-5天，华法林需用低分子肝素桥接。术中管理：严格无菌操作，使用5%聚维酮碘消毒结膜囊可使术后眼内炎发生率降低60%以上；轻柔操作，减少角膜内皮损伤与后囊膜破裂风险；高龄患者常规行心电监护。术后管理：术后用药包括抗生素滴眼液（每日4次，用2周）、糖皮质激素滴眼液（每日4次，逐渐减量，用4周）、非甾体类抗炎滴眼液（每日4次，用4周）；术后1周内避免揉眼、剧烈运动、弯腰提重物，避免脏水进入眼内；随访时间为术后第1天、第1周、第1个月、第3个月，观察视力、眼压、角膜、IOL位置、眼底情况。6.并发症处理：术中并发症：后囊膜破裂发生率约2.1%，根据破口大小选择将IOL植入睫状沟或行悬吊IOL植入；晶状体核掉入玻璃体腔发生率约0.3%，需行玻璃体切割术取出核。术后早期并发症：眼内炎发生率约0.03%，为最严重并发症，致病菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主（占62.3%），一经确诊立即行玻璃体腔穿刺注药（万古霉素+头孢他啶），严重者行玻璃体切割术；角膜水肿多为一过性，可自行恢复，严重者使用高渗盐水与营养角膜药物；高眼压多由粘弹剂残留、炎症反应导致，予降眼压药物治疗后多可缓解。术后晚期并发症：后发性白内障（PCO）术后2年发生率约5.7%，行YAG激光后囊膜切开术有效率100%；人工晶状体移位/脱位发生率约0.4%，需手术复位或更换；黄斑囊样水肿发生率约1.2%，多数可自行恢复，严重者予激素、非甾体类抗炎药治疗；视网膜脱离发生率约0.07%，高度近视患者风险升高3-5倍，需及时手术干预。五、随访与健康管理1.健康宣教：告知患者白内障可控可治，避免听信“药物根治白内障”的虚假宣传；指导高危人群做好紫外线防护，控制血糖、血压，戒烟限酒，均衡饮食。2.人群筛查：建议50岁以上人群每年进行1次眼科检查，糖尿病患者每半年1次，先天性白内障高危新生儿需在出生后1个月内完成眼底筛查。3.术后随访：常规随访至术后3个月，植入多焦点IOL的患者需延长随访至6个月，评估视觉质量适应情况；合并眼底病、青光眼的患者需按原发病要求长期随访。4.特殊人群管理：儿童白内障术后需尽早开展弱视训练，定期复查屈光状态；糖尿病患者术后需加强血糖控制，每3个月复查眼底。考核试题一、单选题（共10题）1.2025年全国眼科疾病监测网数据显示，我国50岁及以上人群年龄相关性白内障患病率约为（）A.32.7%B.42.7%C.52.7%D.62.7%答案：B2.2026版指南推荐人工晶状体度数计算优先使用的公式是（）A.SRKII公式B.BarrettUniversalII公式C.SRK/T公式D.Holladay1公式答案：B3.下列哪项属于白内障手术绝对禁忌症（）A.角膜内皮细胞计数900个/mm²B.最佳矫正视力0.6C.急性细菌性结膜炎D.轻度干眼症答案：C4.飞秒激光辅助白内障超声乳化术相比传统术式，角膜内皮损伤减少比例约为（）A.11.3%B.21.3%C.31.3%D.41.3%答案：B5.白内障术前抗生素滴眼液的常规使用时间为（）A.术前1天B.术前3天C.术前1周D.术前2周答案：B6.白内障术后最严重的早期并发症是（）A.角膜水肿B.高眼压C.眼内炎D.前房出血答案：C7.术后2年后发性白内障的发生率约为（）A.3.7%B.5.7%C.7.7%D.9.7%答案：B8.适合合并角膜散光>1.0D患者的人工晶状体类型是（）A.单焦点IOLB.多焦点IOLC.散光矫正型IOLD.调节型IOL答案：C9.50岁以上人群白内障筛查的推荐频率为（）A.每半年1次B.每年1次C.每2年1次D.每3年1次答案：B10.聚维酮碘消毒结膜囊可使术后眼内炎发生率降低的比例约为（）A.40%B.50%C.60%D.70%答案：C二、多选题（共5题）1.白内障的典型症状包括（）A.无痛性渐进性视力下降B.对比敏感度下降C.眼痛D.眩光E.单眼复视答案：ABDE2.下列属于2026版白内障手术适应症的有（）A.最佳矫正视力0.3，影响日常生活B.最佳矫正视力0.6，夜间开车眩光严重C.白内障影响眼底病随访D.晶状体源性青光眼E.单纯近视矫正需求答案：ABCD3.白内障术前常规需完成的检查包括（）A.角膜内皮细胞计数B.眼轴长度测量C.黄斑OCTD.视野检查E.视力眼压检查答案：ABCE4.关于飞秒激光辅助白内障手术的说法正确的有（）A.可减少角膜内皮损伤B.术后散光控制准确率更高C.适合所有白内障患者D.对硬核白内障优势更明显E.成本高于传统超声乳化术答案：ABDE5.下列属于白内障术后晚期并发症的有（）A.后发性白内障B.人工晶状体移位C.黄斑囊样水肿D.眼内炎E.视网膜脱离答案：ABCE三、判断题（共5题）1.目前已有明确有效的药物可以逆转白内障进展。（）答案：×2.2026版指南将最佳矫正视力<0.5作为白内障手术的唯一判定标准。（）答案：×3.高度近视患者白内障术后视网膜脱离的风险高于普通人群。（）答案：√4.传统超声乳化白内障吸除术术后1年视力达标率与飞秒激光辅助术式无统计学差异。（）答案：√5.儿童白内障术后无需进行弱视训练。（）答案：×四、简答题（共2题）1.简述2026版白内障手术的适应症。答案要点：①晶