中耳炎诊疗指南

中耳炎诊疗指南临床分类遵循中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组2022年修订的中耳炎临床分类标准，将中耳炎分为四大类：一是分泌性中耳炎，以中耳积液、传导性听力下降为核心特征，无急性中耳化脓性感染表现；二是化脓性中耳炎，分为急性化脓性中耳炎（病程6周以内）、慢性化脓性中耳炎（病程超过6周，分为静止期、活动期两个亚型），以中耳黏膜化脓性炎症、鼓膜穿孔、耳流脓为核心表现；三是中耳胆脂瘤，为独立疾病分类，本质是中耳内堆积的角化复层鳞状上皮组织，具有骨质破坏特性，既往曾被归为慢性化脓性中耳炎亚型，因发病机制、诊疗原则存在本质差异现单独分类；四是特殊类型中耳炎，包括真菌性中耳炎、结核性中耳炎、气压损伤性中耳炎、放射性中耳炎、坏死性中耳炎、自身免疫性中耳炎等。据2023年国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心发布的全国耳病流行病学抽样调查数据，我国全人群中耳炎时点患病率为3.07%，其中0-6岁儿童群体患病率最高，达14.2%；分泌性中耳炎占所有中耳炎就诊病例的47.2%，0-6岁儿童分泌性中耳炎累计患病率达78.3%，90%的儿童发病集中在6月龄至4岁年龄段，约15%的患病儿童病程迁延超过3个月；慢性化脓性中耳炎全人群患病率为2.1%，农村地区患病率达3.2%，显著高于城市地区的1.3%，是我国导致传导性听力损失的首要疾病病因；中耳胆脂瘤占所有中耳炎手术病例的28.7%，因其易引发颅内外并发症的疾病特点，是中耳炎诊疗中的重点防控类型。各类型中耳炎的病因与发病机制存在明确差异：第一，分泌性中耳炎的核心病因包括三方面：一是咽鼓管功能障碍，为首要致病因素，其中机械性阻塞占比约60%，常见病因包括儿童腺样体肥大（占儿童病例的43%）、慢性鼻窦炎鼻息肉、鼻咽部占位性病变（如鼻咽癌、鼻咽纤维血管瘤）、后鼻孔填塞、鼻咽部淋巴组织增生等；功能障碍占比约40%，与咽鼓管开闭相关肌肉（腭帆张肌、腭帆提肌）收缩无力、儿童咽鼓管解剖结构短平宽、软骨段弹性差直接相关，腭裂患者因腭帆张肌附着异常，分泌性中耳炎患病率几乎达100%。二是感染因素，近年微生物学研究证实分泌性中耳炎并非传统认知的无菌性炎症，约35%-50%的中耳积液中可分离出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等致病菌，22%的积液中可检出呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒等呼吸道病毒，细菌内毒素介导的炎症反应是导致积液粘稠、迁延不愈的重要原因。三是免疫炎症反应，合并过敏性鼻炎的人群分泌性中耳炎患病风险较健康人群高2.3倍，I型变态反应介导的咽鼓管黏膜水肿、III型变态反应介导的中耳黏膜炎性渗出均参与疾病发生发展。第二，急性化脓性中耳炎的致病途径以咽鼓管途径最常见，占所有病例的90%以上，急性上呼吸道感染、急性传染病（猩红热、麻疹、百日咳）、不当擤鼻、污水经咽鼓管进入中耳、婴幼儿平躺喂奶导致奶液反流等因素，均可使致病菌经咽鼓管侵入中耳引发感染；其次为外耳道-鼓膜途径，鼓膜外伤穿孔、鼓膜穿刺/置管操作不当、耳道进水时致病菌经穿孔处进入中耳；血行感染途径少见，多为败血症、脓毒血症的血行播散，多见于婴幼儿。常见致病菌为肺炎链球菌（占41%-52%）、未分型流感嗜血杆菌（22%-28%）、A组β溶血性链球菌（11%-16%）、卡他莫拉菌（8%-10%），近年来肺炎链球菌结合疫苗的普及使该致病菌占比呈下降趋势。第三，慢性化脓性中耳炎的主要病因是急性化脓性中耳炎诊疗不及时、抗生素使用疗程不足、用药不当导致炎症迁延（占比约65%），其次为全身抵抗力低下、致病菌毒力强、鼻腔鼻窦鼻咽部慢性病灶持续存在导致感染反复，常见致病菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，混合感染占比约40%，部分地区多重耐药铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率达15%-20%，是临床治疗的难点。第四，中耳胆脂瘤的发病机制尚未完全阐明，目前公认的学说包括袋状内陷学说（咽鼓管功能不良导致鼓膜松弛部内陷形成囊袋，脱落上皮堆积形成胆脂瘤，占临床病例的80%以上）、上皮移行学说（鼓膜穿孔边缘的鳞状上皮向中耳腔移行生长）、鳞状上皮化生学说（中耳黏膜在长期炎症刺激下化生为鳞状上皮）、基底细胞增殖学说。胆脂瘤囊袋内堆积的角化上皮可不断产生溶酶体酶、炎症因子，破坏周围骨质，使炎症向邻近结构扩散，是引发颅内外并发症的核心病理基础。第五，特殊类型中耳炎病因具有明确特异性：真菌性中耳炎多因长期不合理使用抗生素滴耳液、耳道长期潮湿、糖尿病、长期使用免疫抑制剂导致耳道及中耳菌群失调，致病菌以曲霉菌（占70%以上）、念珠菌为主；结核性中耳炎为结核分枝杆菌感染所致，多继发于活动性肺结核、颈淋巴结结核，近年来耐药结核流行导致其发病率呈回升趋势；气压损伤性中耳炎见于航空飞行、潜水、高压氧治疗时外界气压骤变，咽鼓管调节功能无法及时平衡中耳内外压力，导致中耳黏膜充血、渗出、出血甚至鼓膜破裂；放射性中耳炎为头颈部恶性肿瘤放疗时电离辐射损伤中耳黏膜、咽鼓管软骨及黏膜纤毛系统，导致咽鼓管功能障碍、反复感染，多发生于放疗后1-6个月，发病率与放疗剂量正相关，放疗剂量超过60Gy时发生率达40%以上。各类型中耳炎的临床表现具有特征性，结合专科检查可实现初步诊断：一是分泌性中耳炎。典型症状包括：听力下降，成人多主诉耳闷堵感、听声像隔了一层棉花，头位前倾或偏向患侧时因积液离开蜗窗，听力可出现一过性改善，儿童多表现为对呼唤反应迟钝、看电视时音量调至过高、学龄儿童注意力不集中、学习成绩下降；耳痛，急性发作期可有轻微耳痛，慢性期多无明显疼痛；耳鸣，多为间歇性低频耳鸣，可表现为噼啪声、水流声，捏鼻鼓气、打哈欠时耳内可出现气过水声。专科检查可见：耳镜下早期表现为鼓膜松弛部充血、紧张部周边放射状血管纹，随病情进展出现鼓膜内陷，表现为光锥缩短变形或消失、锤骨柄向后上移位、锤骨短突明显外突；鼓室积液时鼓膜呈琥珀色或淡黄色，可见凹面向上的发状液平面，头位变动时液平面始终保持与地面平行，部分患者可见液平下方气泡影，捏鼻鼓气时气泡可增多；病程超过3个月的慢性患者可见鼓膜增厚、混浊、钙化斑、萎缩变薄。听力学检查表现为：纯音测听提示传导性听力损失，早期以低频听力下降为主，积液粘稠时高频听力也可出现下降，少数合并内耳损伤者可出现混合性聋；声导抗测试是诊断分泌性中耳炎的核心客观检查，典型表现为平坦型（B型）鼓室图，镫骨肌反射消失；咽鼓管功能不良、中耳负压明显时表现为负压型（C型）鼓室图，峰压点低于-100daPa。二是急性化脓性中耳炎。临床病程分为三个阶段：卡他期表现为剧烈耳痛，呈搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部放射，吞咽、咳嗽时疼痛加重，儿童可出现哭闹不安、抓耳摇头、夜啼，伴随畏寒、发热，儿童体温可高达39℃-40℃，可伴呕吐、腹泻等消化道症状，同时出现耳闷、听力下降；化脓期表现为鼓膜穿孔前疼痛达到高峰，鼓膜穿孔后脓液自中耳流出，耳痛可即刻缓解，体温逐渐恢复正常，初起流脓为脓血样，后续转为黏脓性分泌物，听力下降随脓液引流稍有缓解；恢复期表现为流脓逐渐减少至停止，黏膜充血消退，小的鼓膜穿孔可自行愈合。专科检查可见：卡他期鼓膜弥漫性充血肿胀、向外膨隆，正常解剖标志完全消失；穿孔初期可见鼓膜紧张部针尖样穿孔，脓液自穿孔处呈搏动性溢出，即临床特征性的“灯塔征”。纯音测听提示传导性听力损失，穿孔前听力损失可达30-40dB，穿孔后听力略有改善；血常规提示白细胞总数升高，中性粒细胞占比升高，穿孔后血象逐渐恢复正常。三是慢性化脓性中耳炎。静止期表现为间歇性耳流脓，多在感冒、耳道进水后诱发，脓液量少、无明显臭味，伴随轻度传导性听力下降；耳镜检查可见鼓膜紧张部中央性穿孔，鼓室黏膜光滑、轻度水肿，无肉芽或息肉组织；颞骨高分辨率CT提示鼓室、乳突黏膜轻度增厚，无骨质破坏，无软组织占位影。活动期表现为持续性耳流脓，脓液黏稠，可混有血丝，常有轻微臭味，听力损失程度较重，多为传导性聋，病变累及内耳时可出现混合性聋；耳镜检查可见鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或息肉组织生长，可堵塞穿孔处影响引流；颞骨CT提示鼓室、乳突内软组织密度影，可伴听小骨、鼓室壁骨质吸收破坏。四是中耳胆脂瘤。典型表现为长期持续性耳流脓，脓液量多少不等，伴有特殊的恶臭味，部分患者可排出豆渣样白色鳞屑状物；听力下降早期为传导性聋，病变破坏内耳时可出现混合性或感音神经性聋，累及半规管时可出现发作性眩晕，累及面神经时可出现同侧周围性面瘫。耳镜检查可见鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上边缘性穿孔，从穿孔处可窥及鼓室内白色豆渣样胆脂瘤上皮，伴奇臭；颞骨高分辨率CT为术前诊断的核心检查，典型表现为上鼓室、鼓窦、乳突区骨质破坏，边缘硬化整齐，可伴听小骨破坏、面神经管缺损、半规管瘘、颅中窝/颅后窝骨板缺损等征象。五是特殊类型中耳炎。真菌性中耳炎主要表现为耳内奇痒、闷胀感，可伴少量稀薄脓性分泌物，可有霉味，耳镜下可见耳道及鼓膜表面覆盖绒毛状真菌菌丝，颜色可呈黑色、白色、黄褐色，真菌培养可明确致病菌种类。结核性中耳炎起病隐匿，耳痛不明显，脓液呈稀薄米汤样，听力下降出现早、程度重，耳镜下可见鼓膜多发性穿孔，鼓室内有苍白肉芽组织，易早期并发面瘫，患者多有肺结核或其他部位结核病史，脓液结核分枝杆菌检测、病理检查可确诊。气压损伤性中耳炎有明确的气压骤变暴露史，表现为耳闷、耳痛、听力下降，耳镜下可见鼓膜充血、内陷，鼓室积血时鼓膜呈蓝紫色，严重者可见鼓膜破裂。放射性中耳炎有明确头颈部放疗史，表现为耳闷、反复流脓、进行性听力下降，耳镜下可见鼓膜增厚、穿孔、鼓室黏膜水肿，易合并中耳粘连、骨坏死。中耳炎的诊断需遵循标准化流程：首先采集完整病史，包括耳痛、耳闷、流脓、听力下降、耳鸣等症状的持续时间、诱发因素，既往上呼吸道感染史、鼻腔鼻窦疾病史、鼻咽部疾病史、耳部外伤史、航空/潜水暴露史、放疗史、结核病史，儿童需重点询问打鼾、张口呼吸、言语发育情况。其次完成专科检查：所有患者均需接受耳内镜或耳显微镜检查，明确鼓膜形态、穿孔位置、积液、肉芽、胆脂瘤上皮等特征；对能配合检查的5岁以上儿童及成人常规行纯音测听、声导抗检查，5岁以下婴幼儿行诊断性耳声发射、听性脑干反应评估听力水平；对慢性化脓性中耳炎活动期、中耳胆脂瘤、怀疑有并发症的患者，常规行颞骨高分辨率CT检查，明确病变范围、骨质破坏情况，怀疑颅内并发症时加做增强磁共振成像。临床诊断中需重点做好以下鉴别，避免漏诊误诊：一是成人单侧分泌性中耳炎必须常规行鼻内镜检查鼻咽部，排查鼻咽癌，对鼻咽部黏膜增厚、不对称的患者需行病理活检，警惕鼻咽癌以分泌性中耳炎为首发表现的情况，临床数据显示约16%的鼻咽癌患者首发症状为单侧分泌性中耳炎，不得在未排查鼻咽部病变的情况下直接行鼓膜置管。分泌性中耳炎还需与脑脊液耳漏、外淋巴瘘、胆固醇肉芽肿、中耳癌鉴别：脑脊液耳漏患者多有颞骨外伤或先天畸形史，中耳积液清亮，生化检测糖含量与脑脊液一致，CT可见颞骨骨质缺损；外淋巴瘘患者多有爆震、用力擤鼻、外伤史，伴发作性眩晕，瘘管试验阳性；胆固醇肉芽肿患者鼓膜呈蓝黑色，CT可见鼓室软组织影，内含铁血黄素沉积。二是急性化脓性中耳炎需与急性外耳道炎/疖、大疱性鼓膜炎鉴别：急性外耳道炎/疖患者耳廓牵拉痛、耳屏压痛明显，鼓膜完整无穿孔，听力下降轻微；大疱性鼓膜炎为病毒感染所致，鼓膜表面可见紫蓝色血疱，疼痛剧烈，一般无鼓膜穿孔，分泌物为血性水样，无黏脓性成分。三是慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤需与中耳癌、颈静脉球体瘤鉴别：中耳癌好发于中老年长期耳流脓患者，表现为耳深部持续性疼痛、血性分泌物、面瘫，CT示广泛虫蚀样骨质破坏，病理可确诊；颈静脉球体瘤患者表现为搏动性耳鸣、传导性听力下降，鼓膜呈蓝红色膨隆，压颈时耳鸣加重，CT示颈静脉孔区骨质破坏，血管造影可明确诊断。中耳炎的总体治疗原则为去除病因、控制感染、通畅引流、重建听力、预防并发症，需根据不同分型、疾病分期选择个体化治疗方案：第一，分泌性中耳炎治疗。首先严格把握观察指征：病程小于3个月、听力损失小于25dB、无明显伴随症状的患者，无需特殊药物干预，因75%-80%的急性分泌性中耳炎可在3个月内自行缓解，每3个月复查一次声导抗、听力即可。其次开展病因治疗：合并过敏性鼻炎的患者予鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松、丙酸氟替卡松）喷鼻，疗程4-8周，按需使用第二代口服抗组胺药；合并急性上呼吸道感染、有脓性鼻涕的患者，予阿莫西林克拉维酸钾口服，疗程7-10天；鼻黏膜充血肿胀明显的患者可短期使用鼻用减充血剂（羟甲唑啉、赛洛唑啉），连续使用不得超过7天，6岁以下儿童使用0.025%浓度剂型，6岁以上使用0.05%浓度剂型，避免诱发药物性鼻炎；可指导患者行咽鼓管吹张锻炼，包括捏鼻鼓气法、波氏球吹张法，急性上呼吸道感染、鼻腔脓性分泌物较多时禁止吹张，避免感染扩散；不推荐常规使用口服糖皮质激素、黏液促排剂作为一线用药，积液粘稠、病程迁延的患者可辅助使用黏液促排剂，疗程2-4周。严格把握手术指征：病程持续超过3个月、听力损失大于40dB、耳闷症状持续影响生活；1年内反复发作3次以上或半年内发作2次以上；合并腺样体肥大堵塞后鼻孔超过2/3、慢性鼻窦炎保守治疗无效；已出现中耳粘连、胆固醇肉芽肿并发症时需考虑手术干预。手术方式选择：鼓膜穿刺抽液适用于成人急性期积液较多的患者，穿刺点选择鼓膜前下或后下象限，抽液后可注入少量地塞米松减轻炎症反应，同一部位穿刺间隔不得短于1周，累计穿刺不超过3次，避免鼓膜永久穿孔；鼓膜切开术适用于积液粘稠、穿刺无法抽净、儿童无法配合穿刺的患者；鼓膜置管术为最常用的手术方式，通气管留置时间为6-12个月，多可自行排出，留置期间避免耳道进水，通气管堵塞时需及时复诊清理；合并腺样体肥大的儿童患者同期行腺样体切除术，治疗有效率可达80%以上，不推荐无扁桃体手术指征的患者同期切除扁桃体。第二，急性化脓性中耳炎治疗。全身治疗需及早使用足量敏感抗生素控制感染，务求彻底治愈避免转为慢性，首选阿莫西林克拉维酸钾，成人每次0.625g口服，每日3次，儿童按阿莫西林成分每日80-90mg/kg，分2次口服，青霉素过敏者可选用第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛），18岁以下患者禁用喹诺酮类抗生素，妊娠期患者选择妊娠B级类抗生素，避免使用耳毒性药物；耳痛剧烈、高热患者予布洛芬、对乙酰氨基酚对症退热止痛，抗生素疗程需持续至症状完全消退后5-7天，不得过早停药。局部治疗：鼓膜穿孔前使用2%酚甘油滴耳，每日3次，每次2-3滴，起到消炎止痛作用，鼓膜穿孔后立即停用酚甘油，避免其腐蚀中耳黏膜；若鼓膜膨出明显、耳痛剧烈、高热不退、保守治疗2天无明显缓解，需及时行鼓膜切开术通畅引流，避免感染扩散；鼓膜穿孔后先以3%过氧化氢溶液彻底清洗耳道内脓液，擦拭干净后滴入0.3%氧氟沙星滴耳液，滴药前需将药液加温至接近体温，避免药液过冷刺激内耳诱发眩晕，滴药时患耳朝上，将耳廓向后上方（儿童向后下方）牵拉，滴入3-5滴后按压耳屏数次，使药液经穿孔进入中耳腔，每日2-3次，禁止使用粉剂喷耳，避免堵塞穿孔妨碍引流，禁止使用氨基糖苷类等耳毒性药物滴耳。炎症完全消退后，80%以上的鼓膜穿孔可在1-3个月内自行愈合，未愈合的患者待干耳3个月后可行鼓膜修补术。第三，慢性化脓性中耳炎治疗。静止期以预防复发为主，保持耳道干燥，避免耳道进水、感冒，干耳3个月以上穿孔未愈合者可行鼓室成形术修补鼓膜、重建听骨链，改善听力。活动期以局部用药控制感染为主，先以双氧水清洗脓液后滴用抗生素滴耳液，黏膜充血水肿、脓液较多时可使用抗生素与糖皮质激素混合滴耳液，连续用药3天流脓无明显减少时，需取脓液行细菌培养及药物敏感性试验，根据结果调整用药，避免长期使用单一抗生素滴耳液诱发耐药或真菌感染；炎症控制、干耳3个月后根据听骨链受损情况行鼓室成形术；保守治疗无效、鼓室内有肉芽息肉、CT提示乳突骨质破坏的患者，需行乳突开放+鼓室成形术，彻底清除病变组织，重建听力结构。第四，中耳胆脂瘤治疗。药物治疗对中耳胆脂瘤无效，一旦确诊需尽早手术治疗，避免病变进展破坏骨质引发并发症。手术原则为彻底清除胆脂瘤上皮及病变组织、获得干耳，在彻底清除病变的前提下尽可能保留并重建传音结构、改善听力。根据病变范围选择术式：病变局限于上鼓室、未累及鼓窦及乳突者可行上鼓室开放术；病变累及鼓窦乳突、无严重骨质破坏、咽鼓管功能良好者可行完壁式乳突切开+鼓室成形术，保留外耳道后壁结构，术后听力恢复效果好，但复发率相对较高，约为5%-10%；病变范围广泛、有骨质破坏、合并并发症者行开放式乳突切开+鼓室成形术，彻底开放乳突腔，术后复发率约为1%-2%。术后需规律随访2年以上，每半年复查耳内镜，必要时复查颞骨CT，及时发现复发征象。第五，特殊类型中耳炎治疗。真菌性中耳炎需先彻底清除耳道及中耳内真菌团块、霉苔，局部使用抗真菌滴耳液（克霉唑、联苯苄唑），每日2次，疗程2-4周，严重者可短期口服抗真菌药物，同时停用不必要的抗生素滴耳液，积极控制血糖、纠正免疫低下状态。结核性中耳炎需遵循早期、规律、全程、适量、联合的抗结核治疗原则，采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合方案，疗程6-9个月，存在骨质破坏、死骨、面瘫者在规范抗结核治疗基础上手术清除病变。气压损伤性中耳炎需尽早使用鼻用减充血剂改善咽鼓管通气，行咽鼓管吹张，鼓室积液积血者行鼓膜穿刺或切开，鼓膜破裂者保持耳道干燥，多数可自行愈合。放射性中耳炎以预防为主，放疗期间注意耳部防护，出现感染时予抗感染治疗，鼓室积液者行鼓膜置管，存在死骨形成时清除坏死骨组织，听力损失严重者后期可行听力重建或佩戴助听设备。中耳炎尤其是活动期慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤，可因骨质破坏导致感染向邻近结构扩散，引发颅外、颅内并发症，严重时可危及生命，需早期识别、及时处置。颅外并发症包括：耳后骨膜下脓肿，表现为耳后红肿压痛、耳廓被推向前外方，脓肿形成后有波动感，需及时切开引流，使用足量抗生素，同期行乳突手术清除病变；周围性面瘫，表现为同侧额纹消失、闭眼不全、口角歪斜，需尽早手术清除面神经周围病变，行面神经减压术，术后配合营养神经、康复治疗；迷路炎，表现为发作性眩晕、恶心呕吐、听力下降，瘘管