肝胆外科疾病诊断与治疗课件

医学教学课件肝胆外科疾病诊断与治疗解剖·诊断·疾病·治疗医学教学课件课程导览01解剖生理基础肝胆系统结构与功能认知02诊断方法体系影像与实验室诊断路径03核心疾病诊疗常见疾病的诊断与治疗选择04治疗策略与前沿手术与非手术治疗整合解剖生理基础知结构方能明病理掌握肝胆解剖与生理，是理解一切疾病诊疗的基石。01掌握肝胆解剖与生理，是理解一切疾病诊疗的基石。肝脏分段奠定精准外科基础肝脏以肝静脉为界分为八个功能段，即Couinaud分段法；门静脉、肝动脉、胆管在肝内呈Glisson系统伴行分布，构成各段的解剖轴心。I段为尾状叶独立血供与引流，手术处理难度较高。各段独立血流拥有入肝血流与出肝血流，为规则性肝切除提供解剖学基础。规则性切除基础分段解剖支撑精准肝切除的规划与实施。临床定位价值有助于定位病灶、规划切除范围、预判剩余肝功能。胆道系统结构与胆汁生理胆道汇合路径肝内胆管逐级汇合，形成左、右肝管，于肝门部汇为肝总管1肝内胆道汇合逐级汇合形成左、右肝管2肝内胆道汇合肝门部汇合汇为肝总管3肝外胆道延续胆总管与胆囊管汇合后延续胆囊与胆汁生理胆囊形态梨形功能储存、浓缩胆汁容量40~60ml日分泌量（成人）600~1000ml胆汁酸肠肝循环对脂质消化吸收具关键意义诊断方法体系精准诊断是精准治疗的前提从实验室到影像，构建完整的诊断思维路径。02从实验室到影像，构建完整的诊断思维路径。肝功能化验指标的临床解读肝功能化验是肝胆疾病首诊工具，需结合多项指标综合判断。指标类别代表项目主要意义肝细胞损伤ALT、AST反映肝细胞破坏程度胆道梗阻ALP、GGT升高提示胆汁淤积合成功能白蛋白、PT反映肝合成储备能力排泄功能总胆红素、直接胆红素鉴别黄疸类型肿瘤标志物AFP肝细胞癌的重要筛查指标CA19-9在胆管癌与胰腺癌中可升高，特异性有限影像学检查的合理选择影像学是肝胆外科术前评估的

核心依据

，不同方法各有优势检查方法核心优势主要局限超声便捷、无辐射、可实时引导穿刺受气体干扰，深部结构显示受限CT空间分辨率高，可三维重建血管有辐射，对微小病灶敏感度有限MRI+MRCP软组织对比佳，无创显示胆道全貌检查时间长，费用较高疑诊胆道梗阻或结石时，MRCP

可无创替代诊断性ERCP临床路径应遵循由简到繁、由无创到有创的递进原则核心疾病诊疗每一种疾病都有其诊疗逻辑聚焦肝胆外科最常见、最具代表性的疾病实体。03聚焦肝胆外科最常见、最具代表性的疾病实体。胆石症：最常见肝胆外科疾病分类与临床表现2项按部位分型分为胆囊结石与胆管结石，胆囊结石更为常见典型症状右上腹阵发性绞痛，可向右肩背部放射胆囊结石胆管结石关键体征2项Murphy征阳性胆囊结石并发急性胆囊炎时出现Charcot三联征胆总管结石可致梗阻性黄疸、胆管炎，严重时引发Murphy征Charcot三联征治疗选择2项无症状者胆囊结石可定期随访，症状性或并发症者建议手术手术方案以腹腔镜胆囊切除术为首选，胆总管结石可行ERCP取石或胆道探查随访观察手术干预肝脏良性占位病变的鉴别肝脏良性病变多无症状，常在体检中偶然发现，需与恶性肿瘤鉴别病变类型典型影像特征处理原则肝血管瘤增强扫描呈"快进慢出"，周边结节状强化多数随访观察肝囊肿边界清晰无强化囊性灶无症状无需处理局灶性结节增生中央瘢痕，均匀强化确诊后随访诊断不明确或病灶快速增大时应考虑手术切除增强MRI联合普美显对比剂可显著提升鉴别准确率原发性肝癌的诊断与评估围绕乙肝背景、AFP与影像三要素，建立肝癌早期诊断与术前评估的完整路径Child-Pugh

分级与

巴塞罗那分期

是治疗决策的核心依据01高危人群与筛查我国肝癌多发生于

乙型肝炎

或丙型肝炎肝硬化背景之上高危人群应定期进行超声联合

AFP

筛查，实现早期发现02诊断与评估路径典型影像特征为增强扫描呈

快进快出

表现临床诊断可依据典型影像学特征与

AFP

升高，不必依赖病理活检确诊后需完成肝功能分级、肿瘤分期、残肝体积评估梗阻性黄疸的鉴别诊断梗阻性黄疸提示肝外或肝内胆管存在机械性梗阻，以直接胆红素升高为主，伴

ALP

与

GGT

显著升高。定定位诊断超声明确梗阻平面CT明确梗阻平面MRCP明确梗阻平面性定性诊断结石起病急，伴胆绞痛与发热炎性狭窄需结合病史与影像特征肿瘤进行性无痛性加深，伴体重下降-肿瘤：进行性无痛性加深，##梗阻性黄疸的鉴别诊断梗阻性黄疸提示肝外或肝内胆管存在机械性梗阻，以直接胆红素升高为主，伴ALP与GGT显著升高。定位诊断超声明确梗阻平面CT明确梗阻平面MRCP明确梗阻平面定定性诊断结石起病急，伴胆绞痛与发热炎性狭窄需结合病史与影像特征肿瘤进行性无痛性加深，伴体重下降治疗策略与前沿技术演进驱动学科前行从开放手术到微创时代，肝胆外科持续突破。04从开放手术到微创时代，肝胆外科持续突破。腹腔镜技术的广泛应用术手术类型演进胆囊切除金标准术式，创伤小、恢复快肝切除部分中心成熟开展，适用于边缘区病灶联合胆道镜同期处理胆囊结石合并胆总管结石机器人辅助提升复杂肝切除的精细操作能力技术优势与适应证2项加速康复外科微创理念核心，缩短住院时间、降低并发症适应证选择综合

肿瘤位置、肝功能与术者经验肝切除与肝移植的核心原则肝切除规则性切除以

肝段或肝叶

为单位，保留足够有功能的残肝术前精确计算

残肝体积，防止术后肝功能衰竭适用于

肝功能良好、肿瘤局限

的患者肝移植终末期肝病与符合

米兰标准

的肝癌患者的根治手段供肝短缺限制开展，活体肝移植

成为重要补充术后

免疫抑制管理

与原发病复发监测贯穿终生靶向与免疫治疗新格局中晚期肝癌已从单一靶向药物时代进入

联合治疗时代，以靶向联合免疫为代表的系统治疗

显著延长患者生存期转化治疗部分初始不可切除肝癌经系统治疗后可获得

手术机会。围手术期探索术前新辅助与术后辅助治疗探索

不断深入