2026年手术记录书写质量考核考试试卷试题及答案

2026年手术记录书写质量考核考试试卷试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据《手术安全核查制度》《病历书写基本规范》要求，手术记录完成的时限要求是A.手术结束后2小时内B.手术结束后8小时内C.手术结束后12小时内D.手术结束后24小时内答案：D解析：根据我国《病历书写基本规范》第二十二条明确规定，手术记录应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，因此选择D选项。2.下列关于手术记录中手术一般项目的书写要求，错误的是A.必须填写手术日期及手术开始、结束时间，精确到分钟B.手术医师姓名只需书写主刀医师姓名，无需书写助手姓名C.麻醉方式需具体明确，如“全身麻醉”“蛛网膜下腔阻滞麻醉”，不得笼统书写为“全麻”“半麻”D.术前诊断、术后诊断需完整填写多个诊断，不得遗漏次要诊断答案：B解析：手术记录的一般项目中，需完整填写手术者、助手、器械护士、巡回护士的相关信息，不得只填写主刀医师，因此B选项错误，本题选B。3.择期腹部胆囊切除手术，手术记录中对术前准备情况的描述，哪项符合书写要求A.术前各项检查完善，无手术禁忌B.术前B超提示胆囊结石伴慢性胆囊炎，完善凝血功能、传染病筛查等术前检查，无绝对手术禁忌，患者及家属签署知情同意书后安排手术C.同意手术，准备完善D.术前准备完毕，送入手术室答案：B解析：手术记录中术前情况需简要记录术前明确诊断、术前准备核心内容及知情同意情况，不得过于简化笼统，B选项内容完整符合要求，因此选B。4.下列关于手术经过的书写要求，哪项是错误的A.手术经过需按照手术操作顺序如实描述B.术中切除病灶部位需要明确描述病灶的大小、数量、性状、与周围组织关系C.术中出血量只需估计总出血量，无需记录纱布使用量D.术中留取病理标本的情况需明确标注标本送检部位和送检项目答案：C解析：手术记录中出血量除了记录估计总出血量，还应记录纱布个数、吸引量，便于准确核对出血量，因此C选项错误，本题选C。5.术中快速冰冻病理回报为恶性肿瘤，需要更改原手术方案，手术记录中哪项处理是正确的A.直接按新方案记录手术经过，无需提及方案更改相关情况B.记录术中病理结果，说明更改手术方案已经过在场上级医师同意，无需提及家属知情情况C.记录术中冰冻病理结果，明确写明已口头告知患者家属病情变化、方案更改，获得家属知情同意后实施新手术方案，必要时可在术中签署知情同意书补充文件并记录D.只需要在术后出院记录中提及方案更改即可，手术记录不用写答案：C解析：术中更改手术方案属于重要医疗决策，必须在手术记录中明确记录病理结果、知情同意过程，因此C选项符合要求，本题选C。6.腔镜手术中转开腹，手术记录正确的书写方式是A.只记录开腹手术过程，不需要写腔镜操作过程和中转原因B.详细记录腔镜探查过程、中转开腹的具体原因，如“腔镜下探查见胆囊与大网膜、结肠广泛致密粘连，腔镜下分离出血风险大，无法清晰暴露手术野，请示上级医师后决定中转开腹”，再继续记录开腹手术操作过程C.只需要写因粘连中转开腹，不需要具体描述原因D.只需要在术后病程记录里写中转情况，手术记录不用写答案：B解析：中转手术属于手术中重要的决策变更，必须完整记录探查经过和中转原因，因此B选项正确，本题选B。7.手术中放置引流管，手术记录无需明确记录哪项内容A.引流管的类型B.引流管放置的具体位置C.引流管的生产厂家D.引流管引出途径答案：C解析：引流管相关信息需要明确放置位置、类型、引出途径，生产厂家不属于手术记录必须记录的内容，除非有特殊要求，因此本题选C。8.闭合性腹部损伤手术，下列哪项对术中探查的记录符合质量要求A.探查腹腔，未见明显异常，行修补术B.依次探查肝、脾、胃、十二指肠、小肠、结肠、盆腔脏器，见脾脏下极约3cm不规则裂伤，活动性出血，创面深度约1cm，其余脏器未见明显破裂损伤C.脾破裂，切除脾脏D.腹部外伤，探查后处理完毕答案：B解析：探查记录需要按照探查顺序明确描述病变情况，阴性结果也需要简要记录，B选项内容完整规范，因此选B。9.根据病历书写规范，手术记录的书写主体是A.手术主刀医师B.巡回护士C.麻醉医师D.实习医师答案：A解析：手术记录由手术主刀医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但是必须有主刀医师签名，因此书写主体为手术主刀医师，本题选A。10.手术记录中术后诊断的书写，哪项正确A.术后诊断和术前诊断一致时，可以只写“同术前”B.术后诊断需要按照疾病主次顺序排列，并发症、合并症都需要列出C.术后发现的隐匿性疾病不需要写入术后诊断D.多个诊断只需要写主要诊断即可答案：B解析：术后诊断不得简写为“同术前”，需要完整书写所有诊断，术中发现的新疾病也需要列入术后诊断，因此B选项正确，本题选B。11.下列哪项不属于手术记录必须记录的内容A.患者住院号B.手术部位C.手术患者家属姓名D.手术体位答案：C解析：手术记录一般项目包含住院号、手术部位、患者体位等，患者家属姓名不属于必须记录的内容，因此本题选C。12.植介入类手术，比如冠状动脉支架植入术，手术记录不需要明确记录哪项内容A.植入器械的产品编号、规格B.植入的具体位置C.器械消毒方式D.植入后血管通畅情况答案：C解析：植介入手术需要记录植入器械的规格编号、植入位置、术后效果，器械消毒方式属于常规流程，不需要特殊记录，除非有特殊感染情况，因此本题选C。13.手术结束关闭切口前，关于器械、纱布核对的记录，正确的是A.不需要记录核对情况B.只需写“器械纱布核对无误”C.需要记录关闭切口前核对手术器械、纱布、缝针的数量，确认与术前数目一致无误D.只需要护士在护理记录里写，手术记录不需要写答案：C解析：规范的手术记录要求明确记录关腔前的器械纱布核对情况，完整表述符合质量要求，因此本题选C。14.下列哪项情况不需要在手术记录中特殊说明A.术中患者出现血压下降，经对症处理后恢复正常，完成手术B.术中意外损伤邻近输尿管，立即行修补术C.手术按预定方案顺利完成D.术中切除病灶无法完整取出，经粉碎后取出，需记录粉碎过程情况答案：C解析：手术按计划顺利完成属于常规情况，不需要特殊说明，异常情况才需要特殊描述记录，因此本题选C。15.术后标本送病理，手术记录中哪项描述正确A.标本已送病理B.切除胆囊标本，放入福尔马林固定袋中，送病理科行石蜡病理检查C.标本送病理科D.留标本送检答案：B解析：病理送检需要明确标本情况、送检项目，B表述完整符合要求，因此本题选B。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.手术记录书写质量考核中，下列属于不合格手术记录的情况有A.术后超过24小时完成手术记录B.手术记录缺手术者签名C.术中更改手术方案未记录知情同意过程D.完整描述手术探查及操作经过答案：ABC解析：D选项为合格手术记录的要求，ABC均属于违反规范的不合格情况，因此本题选ABC。2.下列关于多处手术操作的手术记录书写要求，正确的有A.同一手术同时行多个部位操作，需要分别描述每个部位的手术经过B.分期手术只需要记录本次手术的内容，不需要提及前次手术情况C.联合手术需要分别记录不同专业手术组的操作过程和手术医师信息D.多个切口手术需要分别记录每个切口的长度、缝合方式、层次答案：ACD解析：分期手术需要在手术记录中简要提及前次手术的病史及本次手术的原因，因此B选项错误，ACD正确，本题选ACD。3.手术记录中手术野的描述需要包含哪些内容A.病变部位的解剖位置B.病变与周围重要血管神经的关系C.病变的大体形态D.手术区域的消毒铺巾过程答案：ABC解析：消毒铺巾属于术前常规准备，不需要详细记录在手术野探查描述中，ABC均为手术野需要描述的核心内容，因此本题选ABC。4.下列关于缝合切口的记录，需要包含的内容有A.切口分层缝合的层次B.缝合使用的缝线类型规格C.切口止血情况D.切口皮肤对合情况答案：ABCD解析：以上四项均为切口记录需要包含的内容，因此本题全选ABCD。5.术中输血的，手术记录需要记录哪些内容A.输血的原因B.输注血液制品的类型和数量C.输血过程中患者有无不良反应D.输血的费用答案：ABC解析：输血费用不属于手术记录需要记录的医疗内容，ABC均为需要记录的核心信息，因此本题选ABC。6.下列关于腔镜手术记录的书写要求，正确的有A.需要记录建立操作通道的位置、穿刺过程B.需要记录气腹压力设置C.需要记录腔镜下探查的详细结果D.手术切除标本取出的方式需要记录答案：ABCD解析：以上四项均为腔镜手术记录的规范要求，因此全选ABCD。7.手术记录中，下列哪些情况需要详细记录并说明A.术中意外损伤B.术中意外大出血C.术中患者生命体征异常波动D.术后标本送检答案：ABC解析：术后标本送检只需要常规记录，不需要特殊说明，ABC属于术中异常情况，必须详细记录说明，因此本题选ABC。8.哪些内容属于手术记录必须包含的结构部分A.一般项目B.术前诊断、术后诊断C.手术经过D.手术者签名答案：ABCD解析：以上四项均为手术记录必须包含的结构部分，因此全选ABCD。9.关于器官切除手术，手术记录需要明确记录哪些内容A.器官切除的范围B.器官切除后残端处理情况C.淋巴结清扫的范围和组数D.切除器官的大体病理特征答案：ABCD解析：以上四项均为器官切除手术需要记录的内容，因此全选ABCD。10.手术记录书写的基本要求包括A.客观真实，准确及时B.顺序清楚，层次分明C.文字工整，字迹清晰，表述准确D.不得涂改、伪造、篡改答案：ABCD解析：以上四项均为手术记录书写的基本要求，因此全选ABCD。三、判断题（共10题，每题2分，共20分）1.上级医师可以修改下级医师书写的手术记录，修改后应当签名并注明修改日期。（）答案：√解析：根据病历书写规范，上级医师可以修改下级书写的病历，修改需要符合规范要求，签名注明日期，因此本题正确。2.为了节省时间，手术记录可以复制粘贴术前小结的内容，不用重新书写。（）答案：×解析：复制粘贴无关内容会导致手术记录内容错误，手术记录必须按照手术实际过程书写，不得直接复制粘贴其他部分内容，因此本题错误。3.手术记录中，术前诊断和术后诊断诊断名称需要符合ICD-10编码要求，不得使用俗称或者不规范名称。（）答案：√解析：规范诊断名称需要符合ICD编码要求，因此本题正确。4.如果手术过程非常顺利，可以只用“手术顺利，出血不多，安返病房”概括整个手术经过。（）答案：×解析：手术经过必须详细描述操作过程、病变情况，不得过度简化，因此本题错误。5.术中快速冰冻病理结果，必须记录在手术记录中。（）答案：√解析：术中病理结果是手术决策的重要依据，必须记录，因此本题正确。6.多个手术者共同完成手术，只需要主刀医师签名即可。（）答案：×解析：一般所有参与手术的医师都需要记录姓名，主刀医师签名确认，第一助手也需要签署姓名，因此本题错误。7.手术中放置的植入物，需要在手术记录中留存条形码贴附的，应当将产品条形码粘贴在手术记录中。（）答案：√解析：规范要求植入物的条形码需要粘贴在病历中，因此本题正确。8.急诊手术可以延后完成手术记录，术后3天内完成即可。（）答案：×解析：无论择期还是急诊手术，手术记录都应当在术后24小时内完成，因此本题错误。9.手术记录中需要明确记录手术切口的清洁等级，比如Ⅰ类切口、Ⅱ类切口。（）答案：√解析：切口等级是手术记录需要明确的内容，便于术后感染防控统计，因此本题正确。10.如果患者手术中切除的是良性病变，不需要送病理，手术记录中不需要说明。（）答案：×解析：无论良恶性，切除标本是否送检都需要在手术记录中明确说明，不送检的也需要说明原因，因此本题错误。四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.患者男性，45岁，因“转移性右下腹痛12小时”入院，术前诊断“急性阑尾炎”，拟行腹腔镜阑尾切除术，术中探查发现阑尾已经穿孔，周围脓肿形成，阑尾与右侧输尿管、盲肠致密粘连，腔镜下分离困难，请示主任医师后决定中转开腹行阑尾切除+脓肿引流术，术后放置盆腔引流管一根。请指出合格的手术记录需要包含哪些核心内容？答案：（1）一般项目完整：包含手术起止时间（精确到分钟）、手术者、助手、麻醉方式、手术部位等信息；（2）术前诊断、术后诊断完整：术前诊断写急性阑尾炎，术后诊断写急性化脓性阑尾炎穿孔、盆腔脓肿；（3）手术经过依次规范描述：①消毒铺巾后建立腔镜通道，设置气腹压力，腔镜下探查的详细情况，明确描述阑尾位置、穿孔情况、粘连范围、与周围重要组织的关系；②明确写明中转开腹的原因、上级医师审批过程；③开腹后再次探查情况，完整描述手术操作过程：分离粘连、切除阑尾、彻底冲洗脓腔，明确引流管的类型、放置具体位置（盆腔右下腹，经腹壁引出）；④记录关腹前核对器械纱布数目结果，准确记录估计出血量，明确写明阑尾标本送检情况，标注送检项目；⑤最后由主刀医师签名确认，完成时间符合术后24小时内要求。2.某医师书写的左侧甲状腺癌根治术手术记录部分内容如下：“今日手术，全麻下做甲状腺手术，切除甲状腺，清扫淋巴结，手术顺利，出血不多，标本送病理，安返病房。”请指出该手术记录存在哪些质量问题？答案：该手术记录存在多处严重质量问题，具体如下：（1）一般项目完全缺失：没有手术起止时间、手术者、助手、麻醉医师、手术体位、手术部位定位（左/右）等基本信息；（2）缺少规范的术前诊断、术后诊断，诊断不明确，不符合书写要求；（3）手术经过极度简化，核心医疗内容全部缺失：①没有描