高龄嵌顿性腹股沟疝合并肺大疱患者护理查房：围手术期管理与并发症防控

护理查房·病例分享高龄嵌顿性腹股沟疝合并肺大疱患者护理查房围手术期管理与并发症防控汇报人：NURSINGROUNDS92岁高龄·嵌顿性疝肠梗阻·肺大疱·肺气肿多学科协作·全程精细化护理2026年7月目录01疾病相关知识腹股沟疝与肺大疱的定义、病因、表现及治疗02病史汇报患者基本信息、体格检查、辅助检查及治疗过程03护理措施六大护理问题：疼痛、感染、电解质、血栓、营养、管道04出院指导与总结出院健康指导、护理经验总结与展望病例核心信息患者：刘某某，男，92岁入院：2026年6月2日主诉：右侧腹股沟可复性包块10余年，不可回纳伴腹痛3天诊断：嵌顿性腹股沟疝、肠梗阻、肺大疱、肺气肿手术：腹腔镜探查+部分小肠切除+疝囊高位结扎转归：术后10天顺利出院01疾病相关知识腹股沟疝与肺大疱的基础理论与临床要点腹股沟疝：定义与分类腹股沟疝是指腹股沟区腹腔内某一器官或组织连同壁腹膜，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出形成的肿块。常见的腹股沟疝分为斜疝和直疝。腹股沟斜疝发病机制：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出突出路径：向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，可进入阴囊好发人群：儿童及青壮年男性多见嵌顿风险：疝囊颈较窄，容易发生嵌顿疝内容物：多为小肠，其次为大网膜腹股沟直疝发病机制：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出突出路径：不经过内环，也不进入阴囊好发人群：常见于年老体弱者嵌顿风险：疝囊颈宽大，极少发生嵌顿疝内容物：常为小肠或大网膜腹股沟疝：病因分析一、腹壁强度降低先天性因素：·腹壁薄弱结构缺陷·鞘状突未闭（小儿斜疝主因）后天性因素：·腹壁肌肉功能丧失或萎缩·手术切口愈合不良·外伤导致腹壁缺损·高龄导致腹壁组织退行性变二、腹内压增高呼吸系统：·慢性咳嗽（本例患者有哮喘病史）消化系统：·长期便秘、排尿困难·前列腺增生症、膀胱结石其他因素：·腹水、妊娠·重体力劳动、举重·婴儿经常啼哭腹股沟疝：临床表现四型对比类型易复性疝难复性疝嵌顿性疝（急症）绞窄性疝（危重症）肿块特点站立、行走、咳嗽或用力时出现，平卧可回纳疝块不能完全回纳疝块突然增大，紧张发硬，伴明显疼痛具有全部嵌顿疝表现，疝内容物缺血坏死临床表现腹股沟区可复性肿块，偶有坠胀感明显胀痛，可出现消化不良和便秘平卧或用手推送不能回纳，可出现机械性肠梗阻全身中毒症状：发热、寒战、心率加快严重后果一般无严重后果影响生活质量肠梗阻、肠坏死风险感染性休克，可危及生命处理原则择期手术尽早手术紧急手术急诊抢救手术腹股沟疝：进展阶段与直疝特点腹股沟疝进展四阶段第一阶段可复性疝

Reducible第二阶段难复性疝

Incarcerated第三阶段嵌顿性疝

Obstructed第四阶段绞窄性疝

Strangulated腹股沟直疝临床特点好发人群：常见于年老体弱者，本例患者92岁高龄符合此特征。体征特点：病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。回纳特点：由于直疝疝囊颈宽大，疝内容物又直接由后向前突出，故平卧后疝块多能自行回纳腹腔而消失。嵌顿特点：直疝很少进入阴囊，极少发生嵌顿。疝内容物常为小肠或大网膜。腹股沟疝：治疗方法治疗原则：腹股沟疝的治疗以手术治疗为主，非手术治疗仅适用于特定人群。手术治疗核心原则：修补腹壁薄弱点，消除疝发生基础，防止疝复发。传统疝修补术：将疝囊高位结扎后，缝合加强腹壁各层组织。无张力疝修补术：使用人工补片材料修补腹壁缺损，术后疼痛轻、复发率低。腹腔镜疝修补术：微创方式，通过腹腔镜置入补片，创伤小、恢复快。嵌顿疝处理：紧急手术，探查肠管活力，坏死肠管需切除吻合。非手术治疗适应症：适用于一岁以下婴幼儿、年老体弱或伴有严重基础疾病者。婴幼儿：一岁以下可暂不手术，用棉线束带或绷带压迫腹股沟管深环。老年体弱：不能耐受手术者可佩戴疝气带缓解症状。注意事项：长期佩戴疝气带可增加疝囊颈粘连，增加嵌顿风险。嵌顿后禁忌：严禁用力按压、热敷，不要自行服用止痛药。02肺大疱相关知识肺大疱的形成机制、特征表现与治疗原则肺大疱：定义与形成机制肺大疱是由于各种原因影响下，肺泡内压力增大，高度膨胀，肺泡壁破裂并相互融合而形成的直径大于1cm的含气空腔。形成三步骤第一步：肺泡壁破裂在慢性炎症或气道阻塞作用下，肺泡内压力持续升高，导致肺泡壁弹性纤维断裂、肺泡壁破裂。第二步：肺泡融合相邻破裂的肺泡相互融合，形成较大的含气腔隙，正常肺组织结构被破坏。第三步：形成肺大疱当融合的含气空腔直径超过1cm时，即称为肺大疱，可压迫周围正常肺组织。肺大疱：核心特征与影像学表现三大核心特征①薄壁空腔：由破裂的肺泡壁或纤维膜构成，内部充满空气，壁极薄。②大小不一：小如花生米，大至占据半个胸腔，可压迫正常肺组织，影响呼吸功能。③隐匿性强：多数人无症状，常在体检做胸部CT时偶然发现。CT影像学表现典型征象：·肺野内低密度透亮区·壁薄如发丝，多不完整·内无肺纹理·圆形或类圆形本例患者：·双肺多发肺大疱·合并肺气肿改变·两肺炎症·气管内多发结节状高密度影（痰液？）肺大疱：破裂危险信号与治疗方法危险信号！肺大疱破裂的典型表现——一旦出现，立刻就医1.突发胸痛像被针扎或撕裂一样的疼，位置固定，深呼吸时加重。2.喘不上气胸闷、气短，哪怕坐着不动也觉得憋，严重时口唇发绀。3.干咳心慌止不住的刺激性干咳，心跳明显变快，烦躁不安。肺大疱治疗方法肺大疱是一种不可逆的肺部病变，目前尚无特效药物可以消除。手术治疗是针对有明确指征肺大疱的主要干预手段之一，治疗方案根据气胸严重程度个体化制定：①少量气胸（肺压缩≤30%、无症状）：可保守观察、吸氧，静养；②中重度气胸（肺压缩＞30%、伴胸闷气短）：需尽早行胸腔闭式引流术，快速复张肺组织；③明确肺大疱、首次发作或有复发风险：推荐微创胸腔镜手术根治，降低复发概率。03病史汇报患者基本信息、体格检查、辅助检查及治疗全过程病史汇报：基本信息与主诉基本信息姓名：刘某某性别：男年龄：92岁入院时间：2026年6月2日主诉右侧腹股沟区可复性包块10余年，不可回纳伴腹痛3天余。现病史3天前，患者右侧腹股沟区包块坠入阴囊，伴有腹痛，伴坠胀感，平卧休息后包块不可消失，患者遂至当地诊所就诊，效果欠佳。患者遂至外院行CT检查提示：右侧腹股沟疝伴肠梗阻表现。建议患者急诊手术治疗，患者为求进一步诊疗遂至我院，急诊拟以"右侧嵌顿性腹股沟疝"收住我科。病史汇报：既往史与体格检查既往史·既往有"哮喘"病史·有"高血压病"病史，平素平素口服降压药控制·既往曾行"右髋手术"（具体不详）体格检查与生命体征体温T36.6℃脉搏P112次/分呼吸R19次/分血压BP145/98mmHg一般情况：神清，精神尚可，扶入病房，查体合作。专科检查：站立位右侧腹股沟区可扪及一直径约10×20cm大小包块，坠入阴囊，质韧，无压痛，边界清，包块不可回纳。病史汇报：初步诊断与入院评估初步诊断1.嵌顿性腹股沟疝（右侧）2.肠梗阻；腹腔积液3.高血压；哮喘；肺大疱；肺气肿入院风险评估ADL评分55分Morse评分35分Braden评分18分VTE评分4分BMI18.6风险提示：ADL55分提示中度功能依赖；Morse35分为高跌倒风险；Braden18分为压疮风险；VTE4分为高危血栓风险；BMI18.6偏瘦提示营养不良风险。辅助检查：CT影像学表现6月2日腹部CT提示右侧腹股沟疝伴肠梗阻表现，疝内容物经腹股沟管突入阴囊，近端肠管扩张，可见气液平面。6月3日胸部+腹部CT·示双侧基底节区腔隙性脑梗死；两侧脑白质慢性缺血缺氧性改变·脑萎缩；肺气肿；肺大疱；两肺炎症；气管内多发结节状高密度影（痰液？）·两肺下叶间质性改变；两肺索条；冠状动脉致密影；食管积液·两侧多发肋骨外形欠规则；右侧腹股沟疝伴肠梗阻表现；脂肪肝，肝内囊性灶6月9日胸部CT（复查）·肺大疱、肺气肿较前无明显变化·两肺炎症较前有所吸收，气管内痰液减少·胸腔积液较前减少辅助检验：炎症指标变化趋势指标（参考值）06-0206-0406-0606-0906-13降钙素原（≤0.5ng/ml）0.291.01↑0.430.170.16C反应蛋白（≤10mg/L）151.3↑188.5↑243.8↑42.4↑28.8白细胞（3.5-9.5×10⁹/L）7.818.00↑15.9↑7.529.5趋势分析·术后第2天（06-04）：炎症指标达高峰，CRP243.8mg/L、白细胞18.0×10⁹/L，与术中腹腔感染较重相符·术后第4天起（06-06后）：各项炎症指标逐步下降，提示抗感染治疗有效·出院前（06-13）：降钙素原、白细胞恢复正常，CRP降至28.8mg/L接近正常，感染得到有效控制辅助检验：凝血、血常规与心功能指标指标（参考值）06-0206-0406-0606-0906-13D-二聚体（≤0.55mg/L）3.31↑2.24↑2.35↑2.49↑1.93血小板（125-350×10⁹/L）251233188↓198417↑血红蛋白（130-175g/L）141121↓106↓111↓118N端脑钠肽前体（≤125pg/ml）2639↑3155↑6577↑6291↑3189D-二聚体：入院即升高（3.31mg/L），持续高于正常，VTE高危，需积极预防血栓。血红蛋白：术后进行性下降至106g/L，与手术失血和感染消耗有关，后逐步回升。N端脑钠肽前体：显著升高，最高达6577pg/ml，提示心功能不全，与高龄、感染应激和液体管理相关。辅助检验：营养与电解质指标指标（参考值）06-0206-0406-0606-0906-13白蛋白（40-55g/L）39.5↓28.3↓38.542.855血钾（3.5-5.1mmol/L）3.05↓3.02↓3.474.034.3血钙（2.11-2.55mmol/L）2.232.07↓2.242.392.43营养评估·NRS2002评分：3分，存在营养风险·SGA评估：B级中度营养不良·白蛋白变化：入院39.5g/L，术后降至28.3g/L，经白蛋白和卡文支持后回升至55g/L（06-13）·电解质紊乱：入院即有低钾（3.05mmol/L），术后出现低钙（2.07mmol/L），与禁食水、胃肠减压致钾钠丢失有关，经静脉补钾补钙后恢复正常治疗过程：时间轴（一）06.02入院当日：禁食水，留置胃管，胃肠减压，留置尿管，完善术前常规准备。06.03手术日：患者在全麻下行"腹腔镜探查+部分小肠切除术+右侧腹股沟疝高位结扎"。患者高龄且术中见腹腔感染较重，予以转入ICU进一步治疗。06.05转入我科：患者病情稳定，转入我科继续治疗。带入盆腔引流管一根、尿管一根、胃肠减压管一根。予以心电监护、高流量吸氧、机械排痰、双下肢气压治疗、腹部芒硝外敷。记24小时出入量，予以抗感染、加强静脉营养、雾化吸入、抗血栓等对症治疗。06.05营养支持：医嘱予以人血白蛋白及卡文应用；协助早期下床活动。治疗过程：时间轴（二）06.07呼吸改善：患者一般状况良好，停高流量改为鼻导管吸氧。06.08肠道恢复：患者已排气，未排便，无腹痛腹胀等表现，医嘱予以拔除胃管及尿管。06.09饮食过渡：医嘱予以停止卡文及蛋白应用，拔除盆腔引流管，予以停禁食水改为流质饮食，给予"ONS3+3模式"饮食指导。06.12顺利出院：医嘱予以出院，加入科室出院随访群，院外肠内营养制剂继续应用。治疗小结：患者从6月2日入院至6月12日出院，历时10天。经历急诊手术→ICU监护→普通病房康复，多学科协作下顺利康复，未发生严重并发症。手术方式与术中情况手术名称腹腔镜探查+部分小肠切除术+右侧腹股沟疝高位结扎术麻醉方式全身麻醉（气管插管）术中发现·疝内容物为部分小肠，已嵌顿缺血·腹腔感染较重，有脓性渗出·行坏死小肠切除吻合+疝囊高位结扎·因感染重，未放置补片（避免补片感染）术后转归：因患者92岁高龄、术中腹腔感染较重，术后转入ICU进一步监护治疗，生命体征平稳后于6月5日转入普通病房。04护理措施六大护理问题：疼痛、感染、电解质、血栓、营养、管道护理问题1：疼痛——与疝块脱出、手术创伤有关护理目标：患者疼痛减轻，可以耐受护理措施I1.疼痛评估：应用数字分级评估法（NRS）和面部表情状态对患者进行综合疼痛评分，建立疼痛评估量表，并进行心理状态评估。I2.遵医嘱予以禁食水、胃肠减压：减少腹胀引起的疼痛。I3.协助取舒适卧位：增加舒适感，安慰患者，家属陪护。I4.遵医嘱予以氯诺昔康药物进行术后早期镇痛治疗。效果评价（O）：06.09患者无疼痛主诉，已无需使用止痛药。NRS评分从入院时的5分降至0分，疼痛得到有效控制。护理问题2：感染——与疝内容物缺血坏死、肺部感染及手术创伤有关护理目标：患者感染指标下降，无新感染发生护理措施I1.重症监护：密切监测患者神志、生命体征、尿量等变化；建立静脉通路。I2.术前予以留置胃肠减压管：减少消化液流入腹腔引起感染。I3.积极完善手术，急诊手术治疗：术中留取伤口处脓液行细菌培养+药敏试验，并用温盐水对腹腔反复冲洗至清亮，并留置引流管，保持通畅。I4.观察引流管的颜色、量：妥善固定，每天评估，及时拔管。I4.积极行肺康复治疗：观察痰液量及性状。I5.术后医嘱予以头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。I6.动态复查患者炎症指标：观察治疗效果。效果评价（O）：患者炎症指标逐步下降，CRP从243.8降至28.8mg/L，白细胞恢复正常，无新发感染，切口愈合良好。护理问题3：电解质紊乱——低钙血症、低钾相关因素：与禁食水、胃肠减压致体内血清钾、钠丢失有关（06.03）护理目标：患者电解质恢复平衡稳定护理措施I1.遵医嘱予以葡萄糖酸钙泵入，静脉补钾：密切观察患者的反应及药物副作用（头晕、呕吐、心律失常）。I2.重视主诉：密切观察患者手脚、口唇麻木、四肢抽搐，四肢无力等症状。I3.密切观察相关检验结果：定时复查血钙、血钾水平。效果评价（O）：06.06血清钙水平趋于正常（2.24→2.39mmol/L）；06.09血清钾水平趋于正常（3.05→4.03mmol/L）。患者无手脚麻木、四肢抽搐等症状，电解质恢复平衡。护理问题4：发生深静脉血栓的风险相关因素：与患者高龄、长期卧床、D-二聚体高有关护理目标：患者住院期间无深静脉血栓发生循证依据参考《老年重症患者深静脉血栓形成预防规范（T/CGSS50—2025）》及围术期间歇性充气加压装置预防下肢深静脉血栓形成的循证实践。护理措施I1.指导患者床上踝泵运动：尽可能早期下床活动；经口进食时嘱其多饮水，预防血液浓缩。I2.遵医嘱予以双下肢肢体气压治疗：治疗过程中注意关注患者下肢皮温及足背动脉搏动情况。I3.遵医嘱进行个体化的预防性抗凝治疗：予以那屈肝素钙皮下注射。I4.动态评估患者凝血功能变化。护理问题5：营养失调——低于机体需要量相关因素：与禁食水、胃肠减压、手术创伤有关（06.03）护理目标：患者营养指标恢复正常NRS2002评分3分（存在营养风险）SGA评估B级中度营养不良护理措施I1.运用营养风险评分工具及时评估患者营养状况：可经口进食时给予口服营养制剂。I2.遵医嘱予白蛋白、卡文等营养物质输注：以改善病人营养状况，促进切口愈合。I3.定期复查血常规、生化、电解质等动态情况：异常得到及时处理。I4.早期进食流质时忌食易胀气食物：逐步向半流质、普食过渡，注意饮食富含维生素、丰富蛋白、高热量、低脂、易消化。I5.出院后继续指导患者"ONS3+3模式"饮食指导。护理问题6：有管道滑脱的危险相关因素：与术后留置管道有关（06.03）术后留置管道盆腔引流管

1根尿管

1根胃肠减压管

1根护理措施I1.妥善固定各导管：勿牵拉、扭曲、受压，保持通畅。I2.床头标有防导管滑脱标识提醒：做好巡视、观察及交接班。I3.指导患者翻身、下床活动时注意固定引流管：动作缓慢、轻稳，避免牵拉。I4.加强对患者及家属宣教：认识管道的重要性，增强依从性。效果评价（O）：06.08患者拔除全部管道，未发生非计划性脱管。05出院指导与总结出院健康指导、护理经验总结与展望出院指导要点1.活动指导：病人出院后应逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物等、避免用力屏气。2.营养指导：增加营养，继续口服肠内营养制剂，饮食清淡、易消化、高蛋白（瘦肉、鱼类）、多吃蔬菜、水果，同时应适量进食，避免过饱，切忌暴饮暴食。3.预防复发：注意避免增加腹内压的动作如剧烈咳嗽、保持大便通畅，防止便秘用力排便等；严格戒烟、指导呼吸功能锻炼。定期随访：若疝复发，应及早诊治。4.基础疾病管理：指导其按时监测血压，规律服用降压药；保持大便通畅，防止便秘，养成良好的排便习惯。加入科室出院随访群，定期电话随访。护理经验总结一、多维度评估是前提入院即完成ADL、Morse、Braden、VTE、NRS2002等全面评估，精准识别高龄患者的跌倒、压疮、血栓和营养风险，为个体化护理提供依据。二、循证护理是核心疼痛管理参考老年病人围手术期疼痛管理最佳证据；血栓预防遵循T/CGSS50—2025规范；营养支持参照成人患者营养不良诊断与应用指南。三、快速康复理念贯穿全程·早期镇痛：术后即予以氯诺昔康镇痛，NRS评分从5分降至0分·早期活动：术后第2天协助床上踝泵运动，第3天协助下床活动·早期进食：排气后即拔除胃管，逐步过渡至流质→半流质→普食·早期拔管：6月8日拔除全部管道，减少感染和脱管风险·患者从入院到出院仅10天，体现了ERAS理念在高龄患者中的成功应用高龄患者围手术期护理要点扩展术前评估与准备·全面评估心肺功能，必要时请多学科会诊·纠正电解质紊乱和营养不良·控制血压、血糖在合理范围·呼吸功能训练：深呼吸、有效咳嗽·床上排便训练，预防术后尿潴留术后监测重点·密切监测生命体征，警惕心脑血管意外·控制输液速度和量，预防心衰和肺水肿·观察意识状态，警惕谵妄发生·动态复查炎症指标、电解质和凝血功能·观察切口和引流管情况并发症预防·肺部感染：雾化吸入、拍背排痰、早期活动·深静脉血栓：踝泵运动、气压治疗、药物预防·压疮：定时翻身、使用减压垫、营养支持·跌倒：加床栏、地面防滑、协助活动·导管滑脱：妥善固定、加强宣教、床头标识康复与出院延续·制定个体化康复计划，循序渐进·营养支持贯穿住院及出院后全过程·加强患者及家属健康教育·建立出院随访机制，定期电话或门诊随访·关注心理状态，增强康复信心疝合并呼吸系统疾病护理注意事项呼吸系统管理要点·术前呼吸功能评估：完善肺功能检查、动脉血气分析，评估手术耐受性·戒烟指导：至少术前2周戒烟，减少气道分泌物和术后肺部并发症·呼吸训练：指导腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽排痰