风湿性疾病医学知识培训专家讲座

风湿性疾病风湿性疾病医学知识培训第1页概述风湿性疾病是泛指影响骨、关节及周围软组织，如肌腱、滑囊、筋膜等一组疾病，病因多样，如感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退化性、地理环境性、遗传性等。它能够是周身性或系统性。也能够使不足;能够是器质性，也能够是精神性或功效性。包含各种关节炎在内弥漫性结缔组织病，是风湿病主要组成部分，但风湿病不只限于弥漫性结缔组织病。风湿性疾病医学知识培训第2页风湿性疾病范围和分类1.弥漫性结缔组织病类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重合综合症、血管炎等2.脊柱关节并、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病等3.退行性变骨关节炎（原发、继发)4.与代谢和内分泌相关风湿病痛风、假性痛风、免疫缺点病5.和感染相关风湿病风湿热、反应性关节炎6.肿瘤相关风湿病原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等)继发性（多发性骨髓瘤、转移瘤等)7.神经血管疾病神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病8.骨与软骨病变骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚9.非关节性风湿病关节周围病变椎间盘突出特发性腰痛10.其它相关节症状疾病周期性风湿病、间歇性关节积液、药品相关风湿综合症、慢性活动性肝炎风湿性疾病医学知识培训第3页病理风湿病病理改变有炎症性和非炎症性病变。炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所致外,其余大部分因免疫反应引发。后者表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变是风湿病另一常见共同病理特征,亦以血管壁炎症为主,造成血管壁增厚、管腔狭窄使局部组织器官缺血,弥漫性结缔组织病广泛损害和临床表现与此相关。 风湿性疾病医学知识培训第4页风湿性疾病病理特点病名

炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎SS唾液腺炎、泪腺炎SLE小血管炎血管炎病不一样大小动静脉炎痛风关节腔炎症风湿性疾病医学知识培训第5页病史采集与体格检验风湿病能够分为以关节损害为主关节病包含RA.OA，另一类是不限于关节多脏器损害系统性疾病：SLE、血管炎等。详细问询关节病起病方式、受累部位、数目、疼痛性质与程度、功效情况及演变，同时了解关节以外系统受累情况。体格检验除普通内科查体外，必须作肌肉、关节、脊柱检验，包含肌力，关节肿痛及压痛部位、程度、关节畸形，关节脊柱功效等。风湿性疾病医学知识培训第6页常见关节炎特点

关节RAASOA痛风SLE

周围关节炎有有有有有

起病缓缓缓急骤不定

首发腕膝、髋、踝膝、腰第一趾关节手关节或其它

痛性质连续,休息后加重休息后加重活动后加重猛烈痛,夜间重不定

肿性质软组织为主软组织为主骨性肥大红肿热少见

畸形常见部分小部分少见偶见

演变对称性多关节炎不对称下肢大负重关节重复发作

炎,少关节炎症状显著

脊柱炎和偶有必有,功效受限腰椎增生,唇无无

骶髂关节病变样变风湿性疾病医学知识培训第7页肌力分级:0级肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级能够带动关节水平活动,但不能反抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能反抗地心引力做主动关节活动,但不能反抗阻力肢体能够克服地心吸收力,能抬离床面Ⅳ级能反抗较大阻力,但比正常者弱【肢体能做反抗外界阻力运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常,运动自如】病史采集与体格检验

风湿性疾病医学知识培训第8页常见弥漫性接地组织病特异性临床表现病名

特异性表现SLE颊部蝶形红斑,蛋白尿,溶血性贫血,血小板降低,多浆膜炎PSS口、眼干、腮腺肿大、猖獗龋齿、肾小管性酸中毒、高球蛋白血症DM上眼睑红肿,颈部呈V形充血,肌无力SSc雷诺现象,指端缺血性溃疡,硬指,皮肤肿硬失去弹性Wegener肉芽肿鞍鼻,肺迁移性浸润影或空洞大动脉炎

无脉,颈部、腹部血管杂音风湿性疾病医学知识培训第9页试验室检验普通性检验:常规血象、尿液、肝肾功检验示必要。如溶血性贫血、血小板降低、白细胞数量改变、蛋白尿都有可能与CTD相关。而肝肾功又可为用药后可能出现损害和比较打下基础。风湿性疾病医学知识培训第10页类风湿性关节炎风湿性疾病医学知识培训第11页

类风湿关节炎（RA)是本身免疫介导，以侵犯关节滑膜为主要特征，慢性、炎症性、系统性结缔组织病。可发生于任何年纪，而以25～50岁青壮年多见，女性发病率高于男性2～3倍。

类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为对称性多关节损害，后期出现关节软骨、骨质破坏，关节畸形和功效障碍，乃至残废。风湿性疾病医学知识培训第12页病因与发病机理（病因未明，认为与以下原因相关)：1.遗传易感性：与HLA－DR4相关。HLA－DR4分子β链第三高变区氨基酸排列相关，不一样排列还可能影响RA严重性和预后。2.感染原因：其机制为：1.活化T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子;2.活化B细胞产生RA抗体，滑膜中B细胞可能分泌致炎因子，B细胞能够作为抗原呈递细胞，提供CD4+细胞克隆增殖和效应所需要共刺激信号;3.感染因子一些成份和人体本身抗原经过分子模拟而致本身免疫性产生。3.内分泌原因：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提醒各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴功效低下，应激反应性迟钝。4.免疫紊乱：免疫紊乱被认为是RA最主要发病机制。风湿性疾病医学知识培训第13页病理:滑膜炎是类风湿关节炎基本病理特征,急性期表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下层小血管扩张,内皮细胞肿胀、细胞间隙增大,间质有水肿和中性粒细胞浸润。病变进入慢性期,滑膜变得肥厚,形成许多绒毛样突起,突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下骨质。这种绒毛在显微镜下展现为滑膜细胞层由原来1-3层增生到5-10层或更多,其中大部分为含有巨噬细胞样功效A型细胞及纤维母细胞样B型细胞。滑膜下层有大量淋巴细胞,呈弥漫状分布或聚集成结节状,如同淋巴滤泡。其中大部分为CD4+T细胞,其次为B细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活纤维母细胞以及随即形成纤维组织。绒毛又名血管翳,有很强破坏性,是造成关节破坏、畸形、功效障碍病理基础。血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外任何组织。它累及中小动脉和静脉,管壁有淋巴细胞浸润、纤维素从容、内膜有增生,造成血管腔狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎一个表现,常见于关节伸侧受压部位皮下组织,也可发生于任何内脏器官。结节中心为纤维素样坏死组织,周围有上皮样细胞浸润,排列成环状,外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量淋巴细胞和浆细胞。风湿性疾病医学知识培训第14页临床表现

起病方式：多数病人（60-70%)为隐匿起病；少数（8-15%)以急性方式起病，还有部分（15-20%)介入二者之间，称为中间型。1.关节表现2.关节外表现风湿性疾病医学知识培训第15页关节表现:滑膜炎→疼痛压痛→肿胀→畸形→功效障碍可分为滑膜炎症和关节结构破坏表现，前者经过治疗后有一定可逆性，但后者一旦出现极难逆转，RA病情和病程有个体差异，从短暂、轻微关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现，常伴有晨僵。1.晨僵早晨起床后病变关节感觉僵硬，称为“晨僵”（日间常时间静止不动也能够出现)，如胶黏着样感觉，连续时间最少1小时者意义较大。晨僵出现在95%RA患者，连续时间和关节炎症程度成正比，常被作为观察本病活动指标之一，只是主观性较强。因其它病因单位关节炎也能够出现晨僵，但不如本病显著和持久。2痛与压痛关节痛往往是最早症状，最常出现部位为腕、掌指关节、近端指间关节、其次是足趾、膝、踝、肘、肩等。多成对称性、连续性、但时轻时重，疼痛关节常伴有压痛，受累关节皮肤常出现色素色素从容。风湿性疾病医学知识培训第16页3.关节肿多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引发，病程较长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引发肿胀。多成对称性。4.关节畸形见于较晚期患者，关节周围肌肉萎缩、痉挛则使畸形愈加严重。最常见晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”和“纽扣花样”表现。5.特殊关节a.颈椎可活动性小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时候甚至因颈椎半脱位而脊髓受压。b.肩、髋关节其周围有较多肌腱等软组织包围，由此极难发觉肿胀，最常见症状是局部痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。c.颞颌关节出现于25%RA患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。6.关节功效障碍关节肿痛和结构破坏都引发关节活动障碍。

风湿性疾病医学知识培训第17页风湿性疾病医学知识培训第18页关节外表现:

关节外表现为RA病情严重或病变活动征象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前后出现。(1)类风湿结节： 15%-25%RA病人有类风湿结节，分为浅表结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节隆突部及经常受压处(肘部、关节鹰嘴突、骶部)，大小自数毫米到数厘米，一个或数个不等，普通不引发疼痛，多发生在RA晚期和有严重全身症状患者风湿性疾病医学知识培训第19页(2)类风湿血管炎：

病理上为坏死性血管炎，累及皮肤者临床表现为掌红斑，皮肤血栓性紫癜及溃疡形成，指端坏死或溃疡，肢端坏疽，雷诺现象等。深部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼疮、系统性硬化症（硬皮病)、混合性结缔组织病等判别。风湿性疾病医学知识培训第20页雷诺现象是指因受严寒或担心刺激后，肢端细动脉痉挛，使手指（足趾)皮肤突然出现苍白，相继出现皮肤变紫、变红，伴局部发冷、感觉异常和疼痛等短暂临床现象。风湿性疾病医学知识培训第21页（3)胸膜和肺：①胸腔积液：5%RA病人有胸积液，为渗出液，富含蛋白，糖含量极低(通常<1.66mmol/L或30mg/dl)。IgMRF(+)；②肺内类风湿结节：结节多位于肺外周、结节大小不一，可呈多发性，也可为单一。少数结节可出现坏死，形成空洞。需注意与肺癌判别。③间质性肺疾病：可伴有间质性肺炎和慢性肺间质纤维化，合并干燥综合征者更常见。表现为活动后气促，逐步加重，在呼吸道感染时可突然加重，出现呼吸困难，X线照片示早期双侧肺底斑片肺泡浸润，续后出现网状或网状结节状阴影。肺功效检验显示CO弥散功效障碍。风湿性疾病医学知识培训第22页(4)心脏:

少数RA病情活动期出现类风湿心包炎，心包液为渗出液（也可为血性)。心包积液常规、生化和免疫学检验与胸积液相同。类风湿心包炎对激素多有很好疗效。

心肌传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引发心肌梗塞。风湿性疾病医学知识培训第23页(5)肾：（RA发生肾脏病变可分为3大类)①原发性：包含各种肾小球肾炎和小管间质性肾炎(系膜性肾小球肾炎最为常见，占RA肾损害总数25%~50%)。②

肾脏淀粉样变；③

继发性：药品治疗后引发，青霉胺、金制剂可引发膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药(NSAIDs)引发肾损害有：(a)急性间质性肾炎；(b)微小病变型肾病；(c)急性肾小管坏死；(d)肾乳头坏死；(e)坏死性肾血管炎，继发于药品者，停药后常使肾损害症状缓解。风湿性疾病医学知识培训第24页(6)其它:①贫血：是RA关节外最常见症状，其发病率约为16%-65%。经典RA贫血属慢性疾病性贫血。普通为轻度至中度正细胞性、正色素性贫血，贫血程度常与RA活动是否相关。缺铁性贫血约占RA贫血25%。②消化性溃疡：比较多见，可能与长久应用NSAIDs相关。36%RA病人有溃疡病。以胃溃疡居多，常发生于胃窦部，如发于60岁以上老年病人。也可发生胰腺炎、急性胆囊炎、缺血性肠炎、肠梗塞。肝功效也可有轻度或中度异常。③合并有肌肉损害比较多见，5%RA患者合并多发性肌炎。甚至出现肌肉无力和肌萎缩。风湿性疾病医学知识培训第25页风湿性疾病医学知识培训第26页风湿性疾病医学知识培训第27页风湿性疾病医学知识培训第28页RA风湿性疾病医学知识培训第29页风湿性疾病医学知识培训第30页风湿性疾病医学知识培训第31页风湿性疾病医学知识培训第32页风湿性疾病医学知识培训第33页纽扣花风湿性疾病医学知识培训第34页风湿性疾病医学知识培训第35页风湿性疾病医学知识培训第36页风湿性疾病医学知识培训第37页风湿性疾病医学知识培训第38页RA关节表现有几个含有判别诊疗意义特点:①晨僵：RA关节炎经常表现为夜间疼痛加重和晨僵现象，活动后症状减轻，这是与骨关节炎判别关键点之一;②远端指间关节：RA甚几乎不直接累及远端指间关节，远端指间关节变形多是因为腱索牵拉所致，而常累及远端指间关节疾病是骨关节炎和银屑病关节炎;③中轴关节：RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主者。风湿性疾病医学知识培训第39页试验室与器械检验1.类风湿因子（RF)：（IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF)

乳胶凝集试验：当前临床上惯用乳胶凝集试验只显示IgM-RF，滴度≥1∶20有临床意义，滴度与诊疗特异性和疾病严重性有正相关关系。 RF（乳胶凝集试验)在类风湿关节炎阳性率70%，所以临床上RF阴性不能排除RA；而RF阳性也不一定是类风湿关节炎，因为约5%正常人可出现低滴度RF阳性，尤其是老年人，其它风湿病也常出现RF阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混合性结缔组织病等。

在判断类风湿关节炎疗效时，RF滴度下降超出两个倍数级，是治疗有效指标之一。风湿性疾病医学知识培训第40页酶联免疫吸附试验和放射免疫试验：可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。RA病人若RF阴性，病情往往较轻;高滴度IgM-RF常提醒病情较重;IgG-RF常与系统损害和类风湿血管炎相关;IgA-RF则与关节炎症严重程度以及骨质破坏有较强相关性。风湿性疾病医学知识培训第41页2．炎症指标：血沉、C－反应蛋白3．滑液检验：草黄色，粘性降低，白细胞增高（～7500/mm3左右)，以中性粒细胞为主，纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡萄糖降低（低于血糖50%)，免疫球蛋白增高，补体低下（低于血中补体30%)。风湿性疾病医学知识培训第42页4．X线检验：Ⅰ期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松；Ⅱ期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及含糊；Ⅲ期：关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害)；Ⅳ期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，可伴病理性骨折。风湿性疾病医学知识培训第43页风湿性疾病医学知识培训第44页在诊疗RA时，需了解以下几点:(1)上述分类标准中症状和体征必须连续6周以上。(2)对称性、多发性关节损害，有其特指关节界定：近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。(3)晨僵并非RA特有。(4)不能单凭类风湿因子（RF)阳性来诊疗和判别诊疗RA。(5)测定RF必须定量或半定量，风湿性疾病医学知识培训第45页RA活动性指标:（1)3个以上关节触痛；（2)3个以上关节肿胀；（3)晨僵≥45分钟；（4)关节压痛指数≥20；（5)ESR≥20mm/h（6)CRP≥20mg/L上述6项中符合3项以上为活动期风湿性疾病医学知识培训第46页风湿性疾病医学知识培训第47页风湿性疾病医学知识培训第48页治疗目标:

因为本病发病机制未明，故尚无根治方法。当今治疗目标着重在以下四点：①

缓解或减轻症状，尤其是解除关节疼痛;②

控制或延缓病情发展，预防骨关节破坏;③

保持关节正常活动功效;④

维持正常生活和劳动能力，提升患者生活质量。

其中第2点是治疗关键，若能控制病情发展，其它三方面都会有对应改进。风湿性疾病医学知识培训第49页类风湿关节炎内科治疗*70年代以前，用药混乱，无章可循;*70年代后期形成了金字塔治疗模式;*80年代金字塔被认为是最合理治疗方案;*1989年金字塔治疗模式受到抨击;*90年代，应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐步成为全球风湿病学家共识。风湿性疾病医学知识培训第50页非甾体抗炎药(NSAID)*主要是经过消炎镇痛，解除关节疼痛症状;*但不能控制病情进展和关节破坏，不影响患者免疫学指标;*本类药仅含有短期减轻症状作用，所以主张加用慢作用药或免疫抑制剂。

本类药品使用标准：①应依据治疗目标而选择用量，小量只发挥止痛作用，大量才发挥抗炎作用。②应依据病情个体化地选取药品。③不应联合并用两种以上NSAID。④应使用2-4周才能对药效作出评价。风湿性疾病医学知识培训第51页环氧化酶存在两个异构体COX－1为构建型，主要合成生理需要前列腺素，维护本身平衡，如保护胃粘膜，维持肾灌流;COX－2属诱导型，主要存在于炎症部位，促进炎症介质前列腺素合成。选取对COX－1作用较小药品可减轻胃肠道反应和肾损害。风湿性疾病医学知识培训第52页花生四烯酸环氧化酶前列腺素炎症、疼痛维护肾及血小板功效保护胃、十二指肠粘膜抗炎镇痛胃肠毒性肾毒性{作用机制:传统NSAIDX风湿性疾病医学知识培训第53页花生四烯酸COX-1(基础性)COX-2(诱导性)胃肠道肾血小板发炎部位

巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞(--)NSAID非甾体抗炎药前列腺素前列腺素环氧化酶（COX)有两种异构酶

COX-1和COX-2糖皮质激素(封闭mRNA表示)(--)COX-2特异性抑制剂X风湿性疾病医学知识培训第54页COX-1抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1为主；非选择性COX抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等对COX-1和COX-2作用相近；选择性COX-2抑制剂：近年上市萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等对COX-2作用比较强；特异性COX-2抑制剂：

西尔企业Celecoxib（1998.12)

默沙东企业Vioxx（1999.6)风湿性疾病医学知识培训第55页类固醇激素含有较强抗炎作用,只要正确使用,不但可防止副反应,而且是治疗RA良药。进展侵蚀型RA治疗早期能够用小剂量中效激素。泼尼松,10mg,每日1次,早晨8时顿服。激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用,作为过分性用药。风湿性疾病医学知识培训第56页不合理使用激素长久大剂量激素，副作用超出病变本身。全身性使用长久有效或超长久有效激素，易造成下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴过分抑制，使日后减药停药困难。不合理使用激素包含：长时期使用中等以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松，重复肌肉注射泰必治（地塞米松+保太松）、康宁克通A.得宝松、利美达松等。风湿性疾病医学知识培训第57页甲氨喋呤推荐治疗剂量每七天7.5-15mg;已被认同为治疗RA一线药;采取联合化疗者，常以MTX为基础;治疗早期注意胃肠道反应、粘膜糜烂;长久用药注意检测肝功效;少见副作用：MTX肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等，补充叶酸可降低副作用。风湿性疾病医学知识培训第58页柳氮磺胺吡啶剂量每日2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，不然会出现显著胃肠道反应。其它常见副作用包含头晕、全身不适等;少见副作用主要是特异性超敏反应，且以后忌用;少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。近十年，在治疗RA慢作用药中，SASP逐步增多，而金制剂和青霉胺逐步降低。风湿性疾病医学知识培训第59页抗疟药包含氯喹和羟氯喹推荐剂量:每日氯喹250mg

每日羟氯喹200-400mg，起效后逐步减至维持剂量:氯喹250mg或羟氯喹200mg，每七天2-3次。服药前和服药期间需每3-6个月作一次眼科检验，若发觉视野改变，必须停药。风湿性疾病医学知识培训第60页火把花根片与雷公藤多甙含有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎含有显著疗效。疗效仅次于MTX，比其它慢作用药强。但也含有性腺抑制副作用，其它副作用包含胃肠道反应、肝功效损害、白细胞下降等。火把花根片，每次4-5片，每日3次;雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服。风湿性疾病医学知识培训第61页环孢霉素A剂量每日3-5mg/kg,分2次口服。治疗RA二线免疫抑制剂或与MTX联适用药。注意肝、肾功效及高血压、高尿酸血症、高血钾等。检测血药浓度,双手