系统性血管炎的诊治

系统性血管炎的诊治从分类到治疗——一堂课掌握血管炎临床思维医学教学课件·面向医学生课程导览01概念与分类病理基础与CHCC七大类框架02核心类型AAV三型与GCA大动脉炎03诊断路径从临床线索到金标准确诊04分层治疗诱导缓解与维持缓解策略05前沿进展生物制剂与共识更新概念与分类血管壁炎症是共同病理核心从定义、病因到CHCC七大类分类体系01什么是系统性血管炎总体发病率与患病率较低，但临床表现复杂多样，如不经治疗死亡率较高血管炎是一组以血管壁炎症和坏死为主要病理改变的异质性疾病原发性血管炎病因尚未完全明确与遗传易感性、环境因素诱发的免疫异常有关继发性血管炎常继发于感染、结缔组织病或药物反应如乙肝病毒相关性血管炎、类风湿性血管炎病因与易感因素遗传易感3项HLA-DRB1*01、DRB1*04与巨细胞动脉炎易感性相关HLA-DRB52*01与大动脉炎易感性相关HLA-DP、HLA-DQ基因与ANCA相关血管炎易感性相关感染因素2项约

10%

的结节性多动脉炎患者伴有乙型肝炎病毒感染约

80%

的混合型冷球蛋白血症患者伴有丙型肝炎病毒感染环境与药物1项丙硫氧嘧啶、肼屈嗪、可卡因可通过诱导

ANCA

产生而引发血管炎发病机制三条通路自身抗体通路2项ANCA首个被证实参与血管炎发病的自身抗体靶抗原中性粒细胞胞质成分，主要为丝氨酸蛋白酶3（PR3）与髓过氧化物酶（MPO）补体系统通路2项AAV中受感染原攻击的中性粒细胞激活补体旁路途经C5a

等片段造成血管与组织脏器损伤固有免疫与细胞因子2项巨噬细胞激活释放TNF-α、IL-6、IL-1

等促炎因子中性粒细胞释放蛋白酶和活性氧，直接损伤血管内皮CHCC2012分类框架2012年ChapelHill共识按受累血管大小将血管炎分为七大类，是当前临床分类的基础框架。分类代表疾病大血管炎巨细胞动脉炎、大动脉炎中血管炎结节性多动脉炎、川崎病ANCA相关小血管炎MPA、GPA、EGPA免疫复合物小血管炎抗-GBM病、冷球蛋白性、IgA血管炎变异性血管炎白塞病、Cogan综合征单一脏器血管炎皮肤白细胞破碎性、原发神经系统血管炎系统疾病相关血管炎红斑狼疮、类风湿关节炎相关关键鉴别：大动脉炎与巨细胞动脉炎病理同为肉芽肿性血管炎，区别在好发年龄——大动脉炎

＜50岁，巨细胞动脉炎

＞50岁。核心类型AAV是临床最常见的系统性血管炎GPA、MPA、EGPA与GCA的临床画像02AAV：三类疾病画像AAV是临床最常见的系统性血管炎，主要累及小血管，包括GPA、MPA、EGPA三型，多见于中老年人。01GPA肉芽肿性多血管炎坏死性肉芽肿性炎症，典型三联征：鼻窦炎、肺部结节、肾小球肾炎。可伴眼眶肿物或声门下狭窄。02MPA显微镜下多血管炎无肉芽肿形成，肾脏与肺快速进展性损伤。皮肤紫癜和周围神经炎较突出。03EGPA嗜酸性肉芽肿性多血管炎以哮喘和嗜酸性粒细胞增多为特征。心脏受累风险较高。AAV多系统受累表现AAV临床表现多样，易被误诊为感染、肿瘤或其他风湿病，多系统症状并存是识别关键。系统常见表现肾脏血尿、蛋白尿、急性肾损伤，新月体形成肺部咳嗽、咯血、呼吸困难，结节、浸润或空洞耳鼻喉鼻窦炎、鼻出血、鼻中隔穿孔、听力下降皮肤紫癜、红斑、溃疡、结节神经周围神经病变、感觉异常、肌力下降心脏心包炎、心肌病变、瓣膜关闭不全肾活检特征细胞性或纤维性新月体形成为主，免疫荧光几乎检测不到免疫复合物EGPA：分期与临床特征0.5–4.2年发病率（/百万）30–40好发年龄（岁）25%5年生存率EGPA患病率低、累及青壮年，预后不容乐观，需早诊早治。难治性哮喘前驱期难治性哮喘发生率

96%–100%，变应性鼻炎约

70%常被误诊为单纯哮喘或过敏性疾病，平均持续

3–9

年嗜酸性粒细胞浸润嗜酸浸润期嗜酸性粒细胞广泛浸润多器官，肺部可呈嗜酸性肺炎胃肠道常见腹痛、腹泻，部分出现消化道出血心脏受累独立危险血管炎期出现紫癜、多发性单神经炎及心脏损害周围神经受累高达

75%，常见足下垂、腕下垂心脏受累约

20%–50%，是复发和死亡的独立危险因素GCA：典型临床画像临床要点巨细胞动脉炎平均发病年龄

70

岁，女多于男约

2:1，视力障碍是最需警惕的致残表现。核心表现2项新发持续性头痛多位于单侧或双侧颞部，伴头皮触痛颞动脉压痛、搏动减弱可触及结节样增粗缺血性表现2项约半数患者发生视力障碍视物模糊、复视甚至突发失明下颌运动暂停咀嚼肌供血不足引发，属特征性表现伴随情况2项约

50%

合并风湿性多肌痛表现为肩髋部晨僵全身症状常见发热、乏力、体重减轻紧急警示视力障碍是最需警惕的致残表现，需按急症处理大动脉炎：与GCA的鉴别大动脉炎与巨细胞动脉炎病理特征相似，均为肉芽肿性血管炎，关键鉴别点在于好发年龄。特征大动脉炎巨细胞动脉炎好发年龄小于

50

岁大于

50

岁常见受累主动脉弓及主要分支颈动脉、椎动脉、颞动脉典型表现无脉、肢体缺血头痛、视力障碍、下颌跛行·两者均好发于女性，临床表现与组织病理学表现有诸多相似性·有学者提出二者实为同一疾病，但争议较大，CHCC2012维持原有分类诊断路径多系统症状并存是识别关键从线索识别、实验室到病理金标准03识别线索：何时想到血管炎血管炎临床表现隐匿且多样，延误诊断可致不可逆器官损伤，把握识别线索是诊断第一步。AAV识别线索发热、乏力、体重下降等全身症状持续存在多系统症状并存：如血尿伴鼻窦炎伴皮疹肺肾同时受累是重要提示GCA识别线索50岁以上老年人，出现无可解释的发热、倦怠、消瘦、贫血血沉大于

50mm/h，伴新近发生的头痛或视力障碍咀嚼肌间歇性运动障碍、耳鸣、眩晕等颅动脉供血不足征象实验室与血清学检查实验室检查为诊断提供重要线索，ANCA检测

是AAV的核心血清学依据。解读注意ANCA结果并非完全特异，需结合临床与组织学证据综合判断；慢性感染等情况下可能出现假阳性炎症指标2项血沉与C反应蛋白通常显著升高，反映炎症活动正色素性贫血部分患者伴轻度ANCA检测3项靶抗原PR3与MPO采用免疫荧光联合ELISA

检测免疫荧光分型胞浆型（cANCA）、核周型（pANCA）及非典型疾病相关性GPA多与

PR3-ANCA

相关；MPA与EGPA多与

MPO-ANCA

相关影像学与病理金标准“影像学提供血管病变的直观证据，组织活检发现血管壁炎症是确诊金标准。”—诊断总纲影像学检查3项彩色多普勒超声显示颞动脉管壁增厚、管腔狭窄及低回声晕轮磁共振血管成像与动脉造影显示中大型血管狭窄、闭塞或扩张PET-CT显示大动脉代谢增高，突出炎症区域病理活检3项颞动脉活检是GCA确诊金标准可见巨细胞、内弹力层破坏、内膜增厚肾或皮肤活检可发现小血管壁坏死性炎症、纤维素样坏死病变呈节段性分布活检取材部位不佳可致假阴性AAV诊断综合路径AAV的诊断取决于临床表现、ANCA血清学阳性与组织学证据的综合判定。鉴别诊断需排除感染、肿瘤及其他风湿病；类风湿关节炎等可通过特异性自身抗体检测区分。临床表现多系统受累，尤其肺肾受累或上呼吸道肉芽肿性病变血清学ANCA阳性，结合

PR3或MPO

特异性ELISA结果组织学活检发现坏死性血管炎或肉芽肿性破坏性实质炎症EGPA与GCA诊断标准EGPA诊断需符合1990年ACR标准4条及以上，敏感度85%、特异度99.7%；GCA诊断依赖颞动脉活检，疑诊时应尽早启动糖皮质激素治疗以防失明。EGPA1990年ACR标准4条及以上须符合ACR标准方可诊断哮喘哮喘样症状嗜酸增多嗜酸性粒细胞占比

≥10%诊断要点EGPA诊断须符合1990年ACR标准

4条及以上；GCA疑诊时应尽早启动糖皮质激素治疗以防失明。续EGPA1990年ACR标准（续）神经病变单神经病或多发性神经病肺浸润非固定性肺浸润鼻窦异常鼻旁窦病变病理活检发现血管外嗜酸性粒细胞浸润分层治疗激素为基础，分层联合是核心诱导缓解与维持缓解的策略选择04整体治疗原则与分层策略个体化治疗是核心原则，依据分型与严重程度制定方案，整体分为诱导缓解与维持诱导缓解期立即积极治疗，防止死亡并限制永久性器官损伤糖皮质激素是基础药物，但单用不能持续诱导缓解维持缓解期无疾病活动迹象，但需持续治疗以预防复发常用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或吗替麦考酚酯基础用药注意长期激素需监测骨质疏松、感染、血糖升高用药期间应补充钙剂和维生素D免疫抑制剂与激素联合免疫抑制剂与激素联合，抑制过度免疫、减少血管损伤常用免疫抑制剂对比药物特点主要不良反应环磷酰胺重症诱导缓解首选骨髓抑制、性腺抑制、出血性膀胱炎甲氨蝶呤不良反应相对较轻肝损害、骨髓抑制硫唑嘌呤维持期常用骨髓抑制、肝损害低高联合治疗获益联合提高

AAV

生存率有助于维持缓解用药监测定期检查血常规等指标监测肝肾功能等指标免疫抑制剂常与糖皮质激素联合使用，抑制免疫系统过度激活，减少血管损伤AAV靶向治疗与新型药物生物制剂与新型补体抑制剂正在优化AAV治疗方案，减少激素依赖。AAV治疗新选择利妥昔单抗+avacopan两类药物有望减少激素依赖：利妥昔单抗经RAVE与RITUXIVAS试验证实疗效，avacopan为口服补体

C5a

受体抑制剂。2010年FDA批准1000mg静脉输注01解读A利妥昔单抗2010

年FDA批准用于AAV治疗RAVE、RITUXIVAS试验证实：诱导缓解不劣于环磷酰胺，治疗复发优于环磷酰胺标准方案：每次

1000mg

静脉输注，间隔2周分2次给药02解读Bavacopan口服选择性补体

C5a

受体抑制剂有望限制糖皮质激素剂量与毒性，同时改善肾血管炎在常规治疗中的确切作用尚待进一步确定EGPA分层治疗方案EGPA治疗目标为尽快实现缓解，长期维持器官功能，依据疾病严重程度分层选择方案。美泊利珠单抗靶向

IL-5

通路，2021

年11月在中国获批；激素应逐步减量至最小有效剂量。重重症EGPA诱导缓解糖皮质激素冲击或口服联合环磷酰胺或利妥昔单抗维持期激素联合利妥昔单抗、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或美泊利珠单抗重症轻非重症EGPA首选口服糖皮质激素联用皮下注射美泊利珠单抗其他方案口服激素联合甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯非重症GCA治疗与并发症防控GCA一旦明确诊断应立即启动糖皮质激素治疗，核心目标是防止不可逆性视力丧失。GCA治疗核心在于快速压制炎症以阻断不可逆损伤，同时以规范减量与全程监测防范复燃与并发症。紧急治疗泼尼松

30–50mg/d

起始，维持至症状缓解、血沉接近正常后减量。疑诊时可在活检前即开始激素治疗，以防延误致失明。视力已受损者需静脉甲泼尼龙冲击治疗。紧急维持与监测总疗程约需数月，不宜过早减量或停用，以免病情复燃。托珠单抗可用于激素抵抗或依赖病例。并发症防控长期监测骨密度、血糖与血压，补充钙剂与维生素D。定期眼科检查与炎症指标复查。血浆置换与支持治疗对于进展迅速的重症患者，血浆置换与对症支持治疗是重要补充手段。血浆置换与对症支持治疗相互配合，为重症患者争取治疗时机。血浆置换适用于病情严重、进展迅速的患者，可短期去除自身抗体与免疫复合物。属于有创治疗，可能有低血压、过敏反应、感染等并发症。不能从根本上纠正免疫异常，需与其他治疗联合使用。血浆置换对症支持发热、疼痛给予退热止痛处理。贫血根据程度补充铁剂、叶酸或输血。肾功能不全者调整饮食结构，必要时进行透析治疗。前沿进展靶向治疗正在改写预后生物制剂、补体抑制剂与2025共识05EGPA2025版专家共识《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识（2025年版）》对2018