护理病历书写要求规范及要求

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护理病历书写基本规范及要求

一、护理病历的内涵？

（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符

号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情察看和实行护理

举措的原始记录。

主要内容包含体温单、长久医嘱单、暂时医嘱单、护理记录单、

手术盘点记录单等。

（二）《医疗事故办理条例》第十条患者有权复印或许复制其

门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（查验报告）、医学影

像检查资料、特别检查赞同书、手术赞同书、手术及麻醉记录单、

病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其余病历资

料。

从护理角度审察，这一规定包含4点含义

▲病历中全部有关护理文件资料统称为一护理记录

▲从法律上明确了护理记录是病历的重要构成部分

▲护理记录为客观资料

▲病人能够史印、妥制的，即能够作为护患两方举证的依照

医疗机构提交的有关医疗事故技术判定的护理方面资料包含：

体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（波及医疗争议时，是帮助判断法律责任

的重要依照）。表现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应

是连续的，并能贯串于病情记录、治疗成效和指导痊愈的一直，以

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保证患者获得全面的、连续性的护理。

（二）查核，是医院管理不行缺乏的信息，表现护理服务质量

和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护

理工作状况或补偿作出决定的依照；供给实质客观的凭证，显示护理能

否达到法定标准

（三）为护理科研及教课供给重要资料；是临床护理人员为服

务对象供给护理的重要依照；记录患者及家眷的建议及意向；患者

健康状况的重要资料；交流，评估病人。

（四）护理文书是医疗纠葛和举证倒置的凭证

例子1、某科在一位危大病人的急救过程中，护士执行急救操

作后，没有实时填写医嘱执行时间（虽与急救结果无因果关系），病历封

存后，病人家眷以为急救时，急救药可能没有打迸去，增添了

办理问题的复杂性。

例子2、患者试敏，护士未记录，患者忽然死亡，病历中没记

录，没法证明试敏的事实。

例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保存灌肠，护士以为溃疡病

人能否能够灌肠，咨询医生，医生以为此病人不是灌肠的禁忌证，

能够执行。护士执行医嘱后详尽记录了灌肠的过程包含水温、压力、量

以及病人的反应等。结果，此病人于灌肠后出现肠痿，患者上访

肠疹是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。

这是护士保护自我的正面例子。

三、书写护理病历总原则

（一）《病历书写基本规范》2002年版回首。

《病历书写基本规范》2010年版卫生部对于印发《病历书写基本

规范》的通知：1、2010年1月22日公布；2、2010年3月

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1日起实行；3、共5章38条。

《全国三级医院病历质量评选活动》：1、更为规范、细化；2、

对打印病历作出了规定

（二）书写护理病历总原则

1、切合《医疗事故办理条例》及其配套文件耍求（如：护理

记录应依照一一护理文件书写的基本要求及规范）。切合临床基本的

诊断护理惯例和规范。有益于保护医患两方合法权益，减少医疗

纠葛。

2、有益于客观、真切、正确、实时、完好地记录患者病情的

动向变化，促使护理质量提升，为教课、科研供给靠谱的客观资料。

（依据病人的现状，供给最新、最完好、最少重复的资料，记录所

有对病人病情存心义的察看资料、执行治疗或护理的方法，以及病人

接受治疗或护理后的反峋结果，将护理程序的工作方法贯串护理

记录的一直，应依据病情变化实时记录）

3、融科学性、规范性、创新性、适用性和可操作性为一体，

表现护理的专业特色和学术发展水平。规范护理管理.，明确职责，

谁执行，谁署名，谁负责，预防备理差错事故及纠葛发生。

四、护理病历书写的基本要求

依据卫生部2010年11号文件《对于印发病历书写规范》的通

知，联合医院的实质状况，修定护理病历有关要求，供护士参照使用。

（一）护理文书书写应该客观、真切、正确、实时、完好、规

范，内容简洁简要，要点突出，表述切实，不主观臆断。

（二）护理文书应该使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需

复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要

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求文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。书写过

程中出现错字时，应该用原色笔双线划在错字上，保存原记录清楚、

可辨，并注明改正时间，改正人署名，不得采纳刮、粘、涂等方法

掩饰或去除本来笔迹。

（三）护理文书书写应该正确使用中文和医学术语。通用的外文

缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护

理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制

记录。如：2011-04-0807:00

（四）护理文书应该依照规定的内容由注册护士书写，并由相应

护理人员署名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应该经过

本医疗机构注册的护士批阅、改正并署名。如：张XX/王XX,进

修护士由医疗机构依据其胜任本专业工作实质状况认定后书写护

理文书。

（五）上司护理人员有审察改正下级护理人员书写的护理文书的

责任。改正时，应该注明修他日期、改正人员署名，并保持原记录

清楚、可辨。

（六）因急救急危患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应

当在急救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实质时间

（详细到分钟）。

（七）急救危重患者时，应该书写急救记录。对收入急诊察看室

的患者，应该书写留观时期的察看记录。

（八）住院手术病人应有手术护理记录单。

（九）护理记录书写主要内容一定与医患病历记录相符合，护理

文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表

示。

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（十）每次理后士全名，子理打印出后需

手工全名，算机打印的理文当切合病保存的要求。

五、理病写的基本范

（一）体温

1、体温目：分楣、一般目、生命体征制、

特别目。楣、一般目、特别目均使用黑色或黑色

水笔写;数字除特别明外，均使用阿拉伯数字表述，不写

量位。

2、楣目包含:姓名、年、性、科、床号、住院日期、住院病号，

均使用正楷字体写。

3、一般目包含：日期、住院日数、手后日数等。

4、日期:住院日期首第1日及跨年度第1日需填写年-月-

日（如：2010—03—26）。每体温的第1日及跨月的第1日

需填写月-日（如03-26）,其余只填写日期。

5、住院天数：自住院当天开始数，直至出院。

6、手后天数：自手第二天开始数，写10天，若在

10天内行第2次手，将第1次手天数作分母，第2次手天数作分子

填写。例:3/7,分母7代表第一次手后7天，

分子3代表第二次手后3天。若在第一次手后10往后行第二次手，

作1/2、2/2、3/2……挨次推。

7、400c〜420c之的：当用色笔在40℃—42℃之

向格填写患者住院、急手住院、急手科、入、

手、临盆、假、出院、科、死亡等，除手、假不写详细

夕卜，其余均按24小制，精准到分，破折号占两个小格，

人由人科室填写，如“人XX科二十三十分”。死亡

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间应该以“死亡于X时X分”的方式表述。

8、患者告假或因故离院须经医师赞同，并执行相应手续，护

土方可在体温单上注明如“告假”，并附“病人告假记录单”。

9、体温、脉搏、呼吸描记栏：包含体温、脉搏描记及呼吸记

录区。

10、特别项目栏包含：体重、血压、入量、出量、小便、大便、

灌肠次数等需察看和记录的内容。

11、体温符号：口温以蓝表示，腋温以蓝“X”表示，

肛温以蓝表示

12、每小格为0.2℃,按实质丈量度数，用蓝色笔绘制于体温

单35°C—42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

13、体温不升时，可将“不升”二字写在35c横线以下（用蓝

色笔纵向顶格书写，占2格）。

14、物理降温30分钟后丈量的体温以红圈表示，划在物

理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

15、体温丈量频率：

①发热患者体温238.5C时每天丈量6次；体温，39C以上时

半小时后应丈量降温举措后体温。

②新入或转科且无发热患者每天丈量2次连续丈量3天，手术、临

盆患者每天丈量3次连续丈量3天（精神病院、少儿医院自行规定）。

③37.5-38.4C的患者、危重患者无发热者起码每天丈量4次

体温。

④一般患者无发热者每天丈量1次。

16、脉搏符号：以红“•”表示，每小格为2次/分，相邻的

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脉搏以红直线相连。心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直

线相连。

17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“X”,再用

红色笔在体温符号外划。假如口温则先画蓝“•”，再将红圈

画于其表面示脉搏，假如肛温先画蓝“O”表示体温，其内画红

表示脉搏

18、脉搏短细的患者脉率以红表示，心率以红圈“O”

表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔划

线填写。

19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每天记录呼吸2

次以上，应该在相应的栏目内上下交织记录，第一次呼吸应该记录在

上方。

20、使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内

呼吸30次横线下顶格用黑色笔划Ro

21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸

22、血压记录频率：新住院患者当天应该丈量并记录血压，根

据患者病情及医嘱丈量并记录，如为下肢血压应该标明，记录方式：

缩短压/舒张压（130/80）,单位:毫米汞柱（mmHg）。

23、液体进出量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿

量等，若有专科特别项目可依据需要填写或录入相应数据。

（1）入量记录频率：依据医嘱记录入量。应该将前一日24小

时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升

（ml）o

（2）出量记录频率：依据医嘱记录出量。应该将前一日24小

时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次，单位：毫升

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（ml）o

24、大便记录频率：

（1）应该将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每

24小时填写1次。

（2）特别状况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”

表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表

示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；3/2E

表示灌肠两次后大便3次；“※/E”表示灌肠后大便10次或以上，

“派”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛门。

（3）单位：次/日,

25、体重记录频率：新住院患者当天应该丈量体重并记录，以

后依据患者病情及医嘱丈量并记录，单位：公斤（kg）o

26、身高记录频率：新住院患者当天应该丈量身高并记录，单

位:厘米（cm）o

27、空格栏：可作为需察看增添内容和项目，如记录管路状况

等。使用HIS系统等医院，可在系统中成立可供选择项，在相应空

格栏中予以表现。

28、其余内容填写或录入

（1）数据计量单位

体温（°C）、脉搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、

大便（次）、进出量（ml）、体重（Kg,重生儿体重以“g”为单位）、

血压（mmHg）。小儿年纪记录：重生儿精准到小时（如3天，表

示3天零8小时）；婴儿精准到天（如8月，表示8个月零2天）；一

岁以上小儿精准到月（如3岁，表示3岁零1月）。

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（2）血压、体重数据填写或录入

住院当天应有血压、体重记录，每周起码记录1次体重。因病

情限制不可以丈量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按

医嘱每天丈量血压1次，或需每天多次丈量血压者，如已记录在护理

记录单上，则能够不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上住院当天测

血压，5岁以下能够免测，其余特别状况按医嘱执行。

（二）医嘱单

医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指

令。包含依据病情需要拟定的治疗计划和护理举措的书面叮嘱。

医嘱内容及开端、停止时间应该由医师书写。医嘱内容应该正

确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，详细到分

钟。

一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因急救紧急患者需要下

达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。急救结束后，医师应立即时据

实补记医嘱

1、长久医嘱单和暂时医嘱单眉栏及项目应填写齐备，有执行

时间及执行者署名。对于转科、手术、临盆患者或长久医嘱需整理

者，需要停止从前的全部长久医嘱等状况时，应在长久医嘱单内写

明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在

下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人查对。护理

病历书写的基本规范

2、长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、床号、住院病历号（或

病案号）、开始日期和时间、长久医嘱内容、停止日期和时间、医

师署名、护士署名、页码。此中，由医师填写开始日期和时间、长

期医嘱内容、停止日期和时间。长久医嘱单上的执行时间和护士签

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名，为初次接到该医嘱指令、着手办理该医嘱内容的开始时间和护

士署名。护士每天执行的长久医嘱执行单（给药单、输液单、治疗

单等）由执行护士署名并记录执行时间，不纳入病历，保存时间由

各医院依据实质状况自行决定（由所在科室保存1月）。

护理病历书写的基本规范

3、暂时医嘱单内容包含患者姓名、科别、床号、住院病历号

（或病案号）、日期和时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行护士

署名、执行时间、页码。此中，由医师填写医嘱时间、暂时医嘱内

容；由执行暂时医嘱的护士填写执行时间并署名。过敏试验阳性结

果记入暂时医嘱单，如“青霉素皮试阳性（+）”（+号用红笔书

写）。（三）护理记录单

1、护理记录是护士依据医嘱和病情对患者住院时期护理过程

的客观记录。护理记录应该拥有动向和连续反应病情的特色。应该

依据相应专科的护理特色书写。语言精练、归纳、防止重回信写。

医嘱和护理级别

医嘱：病危、病重

护理级别：特级护理、一级护理、二级护理.、三级护理

⑴特级护理的标准

▽病情危重，变化大，随时需要急救的患者；

▽各样复杂或新展开的大手术的患者；

▽重症病、各样大手术后尚需严格卧床歇息以及生活不可以自理的

患者；

▽生活部分能够自理，但病情随时可能发生变化的患者。

如：严重烧伤，严重创伤，大出血，休克，脏器官移植术后，心

外科手术后，气管切开，脏器衰竭（心、肺、肾、脑、肝）的患

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者

⑵一级护理的标准

▽病情趋势稳固的重症患者；

▽手术后或许治疗时期需要严格卧床的患者；

▽生活完好不可以自理且病情不稳固的患者；

▽生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

⑶二级护理的标准

▽病情稳固，仍需卧床的患者

▽生活部分自理的患者。

⑷三级护理的标准

▽生活完好自理且病情稳固的患者；

▽生活完好自理且处于痊愈期的患者。

2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包含患者

科别、姓名、年纪、性另J、床号、住院病历号（或病案号）、住院

日期、诊断、记录日期和时间，页码、进出液量、体温、脉搏、呼

吸、血压等病情察看、护理举措和成效、护士署名等（患者私自离院、

拒绝治疗护理等状况应真切记录）。护理记录应该依据相应专

科的护理特色设计并书写，以简化、适用为原则，记录时间应该详

细到分钟，采纳时点记录法，记录频率视病情需要而定。

3、护理记录要依据患者病情的需要，不可以什么都记，也不可以

机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱忙才记；同时，护

理记录应与医生的记录互为增补，突出描绘生命体征、进出量、体

位、管道护理、病情变化及护理举措等指标或客观描绘，保持一致

性。

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4、合用范围

护理记录单合用于全部病重、病危患者以及病情发生变化、需

要监护的患者。

⑴危重患者（病大病危卜特别护理患者

⑵非病危、病重的一级护理患者；

⑶病情发生变化、有监护需求的患者；

⑷手术、介入检查、特别治疗或特别用药及办理者；

⑸医嘱需记录相应的客观指标者；

⑹各专科有特别要求者；

⑺有自杀偏向的患者；

⑻有行为异样、精神阻碍者。

⑼新住院患者、出院患者等。

5、护理记录单我院依据卫生部马晓伟副部长在2010年召开

卫生工作会议提出对于增强临床护理工作的通知》简化护理文书书写,

促使护士切近患者的指导思想并联合各专科特色设计为表格填写，能

使病情变化的描绘更精练，各样量化指标更具连接性，缩短

护士记录时间。

6、护理记录单的书写

⑴楣栏部分

楣栏项目包含：科别、姓名、年纪、性别、床号、住院病历号、

住院日期、诊断。

⑵填写内容

①意识：依据患者实质意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识

模糊、昏睡、浅昏倒、深昏倒、澹妄状态。

②体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需

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要填写数据单位。如：

③脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，

不需要填写数据单位

④呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，

不需要填写数据单位

⑤血压：单位为亳米汞柱（mmHg）,直接在“血压”栏内填

入测得数值，不需要填写数据单位。

⑥血氧饱和度：依据实质填写数值。

⑦吸氧：单位为升/分（L/min）,可依据实质状况在相应栏内填

入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

⑧进出量：

a.入量：单位为毫升（ml）,入量项目包含：使用静脉输注的

各样药物、口服的各样食品和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养

液等。

b.出量：单位为毫升（ml）,出量项目包含：尿、便、呕吐物、

引流物等，需要时，写明颜色、性状。

⑨皮肤状况：依据患者皮肤出现的异样状况选择填写，如压疮、

出血点、损坏、水肿等。

⑩管路护理：依据患者置管状况填写，如静脉置管、导尿管、

引流管等。

（1D病情察看及护理：简要记录护士察看患者病情的状况，以及

依据医嘱或许患者病情变化采纳的举措及成效评论。

7、记录频率

⑴病危患者、特别护理患者应该起码每2小时记录1次；病重

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患者、一级护理患者能够依据患者病情状况合时记录

⑵手术当天要有术后护理状况的记录

⑶依据医嘱进行察看记录

⑷依据专科特色和要求进行察看记录

⑸患者发患病情变化时，应该实时客观管记录。

8、记录要求

⑴应为特护患者拟定“护理计划”，护理计划应条理清楚，要点突

出，拥有针对性和可操作性，病情变化时应有订正时间及举措。护理计

划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”

字。

⑵书写内容要求

①特别护理记录应包含患者24小时内病情评估、护理举措和成

效评论；

②病情评估记录客观、正确，书写内容应拥有专科护理特色，

并与护理计划或举措相切合，包含病人情绪状况、生命体征变化状

况、护理计划或举措实行过程及成效评论，健康教育内容及成效评

论，病情变化时的办理，能否实时向医生报告等。

③手术当天要点记录麻醉方式、手术名称、手术状况（顺利否、

出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤状况、

伤口状况、各样管道及引流状况等。

④需要记录药疗医嘱执行状况时，全部药疗医嘱均需分组注明

给药门路。

⑤依据医嘱记录进出量。危重患者需小结或总结进出量，白日小结

书写为“白天小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结

时间各医院自行规范。两次均需分类小结，统计总量精准到每

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毫升，并在进出量数字下用红笔划双横线表记。统计不足24小时

的，按实质时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出

入量时可直接将总量记在体温单上。

⑥进出量计算方法

a.入量包含摄取量（即食品含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输

入量（静脉输入量）。

b.出量包含尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各

样引流量、血液及腹膜透析超滤量。

c.雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲刷、血液滤过、血液

透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入进出量计算。

⑦护理记录应从护理察看的角度动向和连续的反应患者的客

观状况，护理记录书写主要内容（生命体征、手术时间、死亡时间、

病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描绘）

一定与医患病历记录相符合。危重患者病情小结各医院自行规定。

⑧护理记录应该依据相应专科的护理特色书写，不一样专科的护

理记录表格能够依据专科特色设计，以简化适用为原则。

⑨如患者死亡，护理记录最后只要写呼吸心跳仍未恢复，两侧瞳孔

散大固定，心电图呈向来线，患者死亡于儿时几分。

⑩患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不用

中断。

（四）手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士敌手术患者术中护理状况及所用

器材、敷料的记录，应该在手术结束后即时达成。

内容包含患者科别、姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案

号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理状况、输血状况、术

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中所用各样器材和敷料数目的盘点查对、手术器材护士和巡回护士

署名等。

1、手术护理记录

(1)手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打

或填写的方式记录，不得漏项，此中不可以涵盖的重要内容记录在“备

注”栏内。

(2)术前巡回护士应查对病人的基本状况，如科室、床号、姓名、

性别、年纪、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术

部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各样插管、术

前用药、义齿、金属物件、名贵物件等。

(3)手术开始前，器材护士与巡回护士共同盘点、核敌手术包中

各样器材、敷料的数目，由巡回护士据适用阿拉伯数字填写在相应

栏内，每一栏均顶格填写。手术结束封闭体腔及皮肤缝合前、后再

分别盘点查对一次。手术中多次追加的器材、敷料数用阿拉伯数字

以“十”号相连。

(4)盘点查对后由巡回护士和手术器材护士各自署名，如无手术

器材护士等特别状况，由巡回护士与手术医师查对并各自署名。

(5)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器材、敷料数目与实质使

用量不符，护士应实时见告手术医师共同查找，查找结果应记录在

“其余”，参加查找的医师、护士各自署名。如手术无器材护士等

特别状况由巡回护士与手术医师查对并各自署名。

(6)手术中需要交接班时，器材护士与巡回护士要共同交接手术

进度及手术中所用器材、敷料的数目，并由巡回护士照实记录。

(7)手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回

病房。

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（8）各样无菌包消毒及植入体内医用具的等粘在手理

反面。

六、理病