术前手术风险认知调查问卷

术前手术风险认知调查问卷一、问卷使用说明1.1编制目的本问卷用于在手术前系统评估患者对手术风险、替代方案、术后恢复的认知程度，识别认知缺口，为知情同意谈话提供针对性补充，并为「知情同意是否真实、充分」留存书面证据。问卷结果不替代《医疗机构手术分级管理办法》及《医疗纠纷预防和处理条例》要求的医师当面告知义务，而是作为告知过程的辅助与记录工具。1.2适用范围•适用于二级及以上医疗机构开展择期手术的患者（I类切口至IV类手术均适用）•急诊手术患者在生命体征稳定后24小时内补充填写；无法填写时由授权家属代填并注明「代填」•18岁以下患者由监护人填写；意识障碍、认知障碍患者由授权代理人填写1.3填写时机与流程1.时机：术前谈话医师完成首次风险告知后、患者签署手术知情同意书前24小时内填写（门诊手术可在当日谈话后立即填写）2.流程：主管护士发放问卷→患者本人（或代理人）独立填写，预计用时10~15分钟→护士核对完整性→主管医师审阅，对答错率达30%及以上的条目重新当面讲解→讲解后患者对错误条目二次作答→问卷随病历归档，保存期与病历一致（不少于15年）1.4填写要求•必须由患者本人或授权代理人亲笔填写，禁止医护人员代答风险认知类题目（可协助阅读题目、解释术语，但不得提示答案）•全部条目为必填，单选题目只可选一项；填「不清楚」视为认知缺口，同样计入统计•字迹潦草无法辨认的条目由填写人重写并签名确认二、患者基本信息项目填写内容患者姓名性别年龄岁住院号/门诊号拟施手术名称手术日期麻醉方式全身麻醉/椎管内麻醉/神经阻滞/局部麻醉/其他______填写人患者本人/授权代理人（关系：______）是否首次接受此类手术是/否（末次时间：______）最高学历小学及以下/初中/高中或中专/大专及以上填写日期与时间三、手术必要性与疾病认知3.1您是否清楚自己目前所患疾病的名称和性质？•1.完全清楚，能说出疾病名称和大致原理•2.大致知道，说不清细节•3.只知道医生说的病名，不明白是什么•4.不清楚3.2您是否了解「如果不做手术，疾病会如何发展」？•1.清楚，能说出不手术的主要后果（如病情加重、器官功能丧失、恶变等）•2.大致知道有风险，具体说不清•3.不清楚3.3除手术外，您是否知道还存在哪些替代治疗方案（如药物、介入、保守观察）？•1.知道至少一种替代方案，并了解医生推荐手术的理由•2.听说过有替代方案，但不了解为什么选手术•3.不知道有替代方案•4.医生未提及3.4您是否知道本次手术属于哪一级别（一至四级，级别越高风险越大）？•1.知道级别，且知道该级别大致的含义•2.听医生提过级别，但不明白含义•3.不知道四、手术风险认知4.1以下风险条目，请逐项勾选您的认知情况（认知/听说过但不清楚/不知道）：风险条目认知听说过但不清楚不知道麻醉相关风险（如过敏、呼吸抑制、恶性高热）术中出血及可能需要输血术中损伤周围器官、血管、神经术后感染（切口感染、肺部感染、腹腔感染等）术后血栓（下肢深静脉血栓、肺栓塞）术后出血、需二次手术的可能伤口愈合不良、裂开麻醉清醒延迟或术后疼痛术中改变手术方式（如扩大切除范围）的可能极端情况下危及生命4.2您能否说出本次手术特有的、发生概率较高的1~3项风险？请用自己的话写出：________________________________________________4.3若手术中医生发现实际情况与术前判断不符、需要改变手术方式时，您是否知道医生会如何处理？•1.知道：紧急情况下为挽救生命可先行处理，术后告知家属并补办手续•2.知道需要再次征求意见，但不清楚紧急情况的处理规则•3.不知道4.4您是否理解「风险告知中列明的并发症，并不代表一定会发生，也不代表医院可以完全避免」这一含义？•1.理解：列明风险是概率事件，签字是表示已知悉而非自愿承担过错•2.部分理解•3.不理解；原以为签了同意书=出现并发症医院概不负责五、术前准备认知5.1以下术前准备要求，请勾选您的掌握情况：事项明确知道具体要求听说过但不清楚细节不知道禁食禁饮时间（如全身麻醉前禁食8小时、禁清饮2小时，以麻醉医师医嘱为准）需停用的药物（如阿司匹林等抗凝药一般术前停5~7天，具体以医嘱为准）术前皮肤准备、沐浴要求术前戒烟戒酒（一般建议至少提前2周）需取下的物品（义齿、饰品、隐形眼镜、手表等）手术前一晚及术晨的核对流程5.2若您正在服用抗凝药、降糖药、降压药或中草药，您是否已主动告知医生？•1.已全部告知，且已确认哪些需调整•2.已告知，但未确认如何调整•3.未告知；此前不知道需要告知5.3您是否知道擅自隐瞒服药史、进食史可能导致的具体后果？•1.知道：如术中误吸、术野出血不止、麻醉意外等•2.知道有风险，具体后果不清•3.不知道六、术后恢复与配合认知6.1以下术后事项，请勾选掌握情况：事项清楚要求及原因听说过但不清原因不知道术后需卧床的时长及体位要求何时可以进食、饮水及饮食过渡顺序引流管、尿管的用途及防脱落注意事项术后疼痛的管理方式（如镇痛泵使用）早期下床活动的开始时间及意义（预防血栓与肺部感染）出现哪些情况必须立即呼叫医护人员（如切口渗血、发热超过38.5℃、呼吸困难、引流液异常增多）预计住院天数与出院标准6.2您是否知道术后疼痛应当主动报告而非强忍？•1.知道：疼痛影响咳嗽排痰和下床活动，会延缓恢复；可用药物控制•2.知道可以报告，但担心止痛药成瘾或影响伤口愈合•3.不知道可以要求镇痛处理七、决策认知与心理状态7.1您选择手术的最主要原因是（单选）：•1.经医生充分告知后，自行判断手术获益大于风险•2.家属商量后共同决定•3.医生建议做，就做了，自己没有明确判断•4.迫于病情紧急，没有时间犹豫7.2您对本次手术风险的接受程度（单选）：•1.已了解主要风险，能够接受•2.略有担忧，但愿意接受•3.非常担忧，尚在犹豫•4.不了解风险，无法判断7.3如果您对手术仍有疑问，您是否知道通过什么途径获得解答？•1.知道：可向主管医师、主治医师查房时提问，或通过科室咨询台/医务科预约再次谈话•2.知道可以问医生，但不知道具体找谁、什么时间•3.不知道八、结果评估与处置8.1评分方法•第三、四、五、六章共28个勾选条目：「明确知道/认知/清楚要求及原因」计2分，「听说过但不清楚」计1分，「不知道」及开放题留空计0分，满分56分•45~56分：认知充分，可直接进入签署知情同意书流程•30~44分：部分认知缺口，主管医师须在24小时内针对0分与1分条目当面补充讲解，患者对上述条目二次作答，达到45分方可签署•0~29分：认知严重不足，暂停签署流程，由上级医师组织再次术前谈话（必要时请医务科协助、与家属共同沟通），谈话后24小时内重新评估8.2特殊情况处置•开放题（4.2）答不出本次手术特有风险，无论总分高低，均视为关键认知缺口，须补充讲解后二次作答•患者明确表示「非常担忧，尚在犹豫」的，医师不得催促签署，须安排择期再谈话；患者有权拒绝手术并签署拒绝医疗文书•问卷内容与医师谈话记录、知情同意书内容不一致的，以医师当面核实后的记录为准，并将差异点写入病程记录8.3质量控制•护士长每周抽查本科室问卷5份，核对填写完整性与流程执行情况•医务科每月汇总全院问卷合格率、补充讲解率，纳入科室医疗质量考核•问卷版式与题目由医务科统一维护，科室不得自行删改题目附件一：认知缺口补充讲解记录单项目内容患者（住院号）讲解日期时间认知缺口条目编号讲解医师签名二次作答结果条目__得分：；条目__得分：患者确认签名复核总分/是否达到签署标准/是/否（